Fiberoptische Bronchoskopie
Seit ihrer Einführung in den 1960er Jahren liegen die veröffentlichten Komplikationsraten der faseroptischen Bronchoskopie im Bereich von <0,1 bis 11%, wobei die Mortalität im Allgemeinen zwischen 0 und 0,1% liegt. Es besteht kein endgültiger Konsens über die Klassifizierung bronchoskopischer Komplikationen .,
Tabelle 1
Komplikationen der faseroptischen Bronchoskopie
Zu den mechanischen Komplikationen der faseroptischen Bronchoskopie gehören Oro – oder Nasopharyngeal -, Stimmband-und Atemwegstrauma sowie Bronchospasmus, Laryngospasmus, pulmonale Derecruitment/Atelektase, Pneumothorax, Atemwegsblutung und Einführung oder Verschlimmerung der Infektion. Im Allgemeinen waren und sind die Raten mechanischer Komplikationen recht niedrig., Die am häufigsten berichteten mechanischen Komplikationen hängen mit Atemwegsmanipulationen / Traumata und Blutungen zusammen.
Eine Reihe von fragebogenbasierten Querschnittsstudien in den 1970er Jahren untersuchten die berichteten Komplikationsraten. Eine an 1.041 Ärzte gesendete Umfrage, die eine Bronchoskopie durchführte, berichtete über 12 Todesfälle in 48.000 Fällen, von denen keiner mit einem direkten mechanischen Atemwegstrauma zusammenhing und nur zwei mit einer Lungenentzündung in Verbindung standen (beide Fälle von Lungenentzündung gingen der Bronchoskopie voraus)., Weitere mechanische Komplikationen waren vier Bürsten, die in den Bronchien abbrachen, von denen mindestens eine eine Thorakotomie erforderte, und 52 Episoden lebensbedrohlicher Atemwegskomplikationen (am häufigsten Bronchospasmus). Lindholm et al., untersuchte den Atemwegsdruck von Patienten, die sich einer faseroptischen Bronchoskopie unterziehen, und stellte fest, dass sich der Atemwegsdruck (durchschnittlich − 5,2 cm) während der Inhalation und + 3 während der spontanen Atmung kaum veränderte.,5 cm H2O während des Ausatmens), intubierte Patienten hatten einen viel größeren Bereich (so niedrig wie − 35 cm H2O während des Einatmens und höher als + 35 cm H2O während des Ausatmens). Dies ist höchstwahrscheinlich eine Kombination der kleinen Querschnittsfläche, die im Endotrachealtubus verbleibt, während ein faseroptisches Bronchoskop vorhanden ist, kombiniert mit einer dyssynchronen Atmung des Patienten., Das Muster dieser Druckänderungen führt zu einer Abnahme der Vitalkapazität (da das Gezeitenvolumen durch hohe Drücke eingeschränkt ist und durch bronchoskopische Absaugung verloren geht) und einer Abnahme des erzwungenen exspiratorischen Volumens infolge einer verstopften Ausatmung, was den auto-positiven Endausatmungsdruck (PEEP) und die funktionelle Restkapazität (FRC) erhöht., Dieser Anstieg von Auto-PEEP und FRC kann tatsächlich vor Hypoxämie schützen, insbesondere wenn der Patient 100% Sauerstoff atmet, obwohl nach Entfernung des Bronchoskops PEEP und FRC abnehmen, an diesem Punkt Atelektase, Bronchospasmus und Laryngospasmus können alle zu postprozeduraler Hypoxämie führen, sofern sie nicht umgehend behandelt werden. Längeres Absaugen während der Bronchoskopie kann zu weiterer Derekruption und Atelektase sowie zu einer Verschlechterung der postprozeduralen Hypoxämie führen., Trotz dieser physiologischen Störungen bleiben die mechanischen Raten von Lungenkomplikationen niedrig, wobei die Raten von Pneumothorax von 0, 07 bis 0, 16% und Atemversagen von 0, 2 bis 0, 31% in neueren Studien liegen. Die Raten kleinerer pulmonaler mechanischer Komplikationen, einschließlich Bronchospasmus und Laryngospasmus, liegen zwischen 0,26 und 2%.
Die Querschnittsstudie von Suratt et al., machte auch auf die Variabilität der Reinigungspraktiken von faseroptischen Bronchoskopen aufmerksam, die von Wasser oder Kochsalzlösung über Fleischklopfer bis hin zu Alkohol reichten, doch die Rate der Lungenentzündung (wie berichtet) war bemerkenswert niedrig., Dies wurde von Credle et al., who meldete nur zwei Fälle von Lungenentzündung in 24,521 Verfahren. Kovaleva et al., gezeigt, dass Pseudomonas aeruginosa der am häufigsten übertragene Organismus durch ein falsch gereinigtes Bronchoskop ist, höchstwahrscheinlich sekundär zu seiner Fähigkeit, Biofilm in den Bronchoskopkanälen zu bilden. Die Infektion kann auch aus dem Oro – oder Nasopharynx in die unteren Atemwege (sowie aus einem infizierten in einen nicht infizierten Bereich der Lunge) eingeführt werden., Pharynxmikroben sind in diesem Szenario am häufigsten: Streptokokken, Staphylokokken, Moraxella, Neisseria und anaerobe Bakterien. Eine prospektive Beobachtungsstudie an 13 Krankenhäusern bestätigte eine niedrige berichtete Lungenentzündungsrate von 0,6% (fünf von 908 Eingriffen) in der faseroptischen Bronchoskopie. Die Erwartung ist, dass mit modernen, Standard-Reinigung von Bronchoskopen, und die Verwendung von sterilen Technik, wo möglich, dass diese Raten noch niedriger sind heute.
Traditionell wurde angenommen, dass bronchoskopische Blutungen häufig tödlich sind und mit großen Tumoren assoziiert sind., Gewidmet prospektiven Daten nicht identifizieren alle Fälle von Blutungen Bluttransfusionen, aber wussten Bericht Blutungen in 0,7% (sechs von 908) Fällen. Diejenigen mit bereits bestehenden Blutungsstörungen waren bei Patienten mit Blutungskomplikationen nicht überrepräsentiert; Dies deutet darauf hin, dass Blutungen wahrscheinlich mechanisch und nicht koagulopathisch waren. Hämorrhagische Komplikationen waren bei Patienten mit transbronchialen Biopsien signifikant höher, ein Trend, der über Jahrzehnte anhält., Die Blutungsraten waren in einer prospektiven Analyse von 205 Fällen in einem Lehrkrankenhaus höher (2%), was auf die Mehrzahl der Auszubildenden, höhere Raten interventioneller Verfahren (Biopsien), die spezifische Patientenpopulation des Lehrkrankenhauses oder die Verwendung detaillierterer Ergebnismessungen (dh Unterberichterstattung in früheren Studien) zurückzuführen war. Beispielsweise wurde die Blutung spezifisch quantifiziert als > 40 ml innerhalb von 15 min oder > 200 mL innerhalb von 24 h nach dem Eingriff.,
Zwei Jahrzehnte später zeigte eine retrospektive Überprüfung deutlich niedrigere Komplikationsraten in einem großen akademischen medizinischen Zentrum. Blutungen (>50 ml) traten nur in fünf (0,12%) von 4.273 Fällen einer fiberoptischen Bronchoskopie auf, wobei nur einer Intubation erforderte und ein nicht verwandter Einzelfall (0,02%) der Epistaxis. Diese Ergebnisse wurden in einer griechischen Studie im Jahr 2008 bestätigt, die eine Rate von 0,17% der Lungenblutung zeigte (>50 ml).,
Systemische Komplikationen hängen in erster Linie mit dem Verfahren selbst, der Medikamentenverabreichung oder den Komorbiditäten des Patienten zusammen. Systemische Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verfahren umfassten vasovagale Synkope, Übelkeit/Erbrechen, Aspiration und Hypoxämie. Komplikationen im Zusammenhang mit Medikamenten können anästhetisch oder sedierungsbezogen sowie medikamentös bedingt sein (z. B. Lokalanästhetika, Glycopyrrolat). Schließlich können Komorbiditäten, einschließlich Myokardfunktionsstörungen, Lungeninsuffizienz oder Sonderfälle wie erhöhter ICP, für einzigartige Komplikationen prädisponieren.,
Die anfänglichen Raten systemischer Komplikationen variierten je nach Berichterstattung stark. In 1978, Pereira et al., berichtete eine 2,4% ige Inzidenz von vasovasalen Reaktionen und 0,2% Übelkeit und Erbrechen. Diese Raten wurden bis 1995 signifikant verringert, wobei Pue und Pacht eine 0,05% ige Inzidenz von vasovagaler Synkope und 0,1% ige Inzidenz von Erbrechen zeigten. Die Aspirationsraten werden in allen Studien inkonsistent berichtet, was wahrscheinlich die Schwierigkeit bei der Diagnose widerspiegelt, es sei denn, eine offene Aspiration wird beobachtet., Diese Komplikationsklasse hängt wahrscheinlich auch eng mit der Art und Menge der Sedierung zusammen, die der Patient erhält. Eine Querschnittsstudie von Simpson et al. demonstriert die große Variabilität in Sedierung Praktiken zu, dass Zeit. Bereits in den 1970er Jahren wurden Todesfälle im Zusammenhang mit Sedierung und Lokalanästhetika im Zusammenhang mit der faseroptischen Bronchoskopie berichtet. Anschließend wurden von Pue und Pacht in der Studie von 1995 keine Fälle von sedierungsbedingter Morbidität oder lokalanästhetischer Toxizität berichtet., Sie führten ihre geringere Komplikationsrate auf eine enge Überwachung (einschließlich Pulsoximetrie) und die sofortige Verfügbarkeit von Reanimationsgeräten zurück. Es kann sein, dass die Standardisierung der Sedierungspraktiken und die Verwendung zusätzlicher Sauerstoffversorgung auch eine Rolle bei der Abnahme der Sedierung und der anästhesiebedingten Morbidität und Mortalität spielten.
Während des ersten Jahrzehnts der faseroptischen Bronchoskopie war die Hauptmortalitätsbelastung mit einer komorbiden Erkrankung verbunden., Myokardinfarkt war mit 33% der Todesfälle verbunden, wobei weitere 17% mit vorbestehenden Lungenerkrankungen (Lungenentzündung und Emphysem) zusammenhängen und ein weiterer von 12 Todesfällen bei Patienten vor dem Eingriff als „extrem“ gemeldet wurde. Zusätzliche Morbidität stand im Zusammenhang mit Herzstillstand aus nicht näher bezeichneten Ursachen. Es wurde berichtet, dass Herzfrequenz, Blutdruck und Herzzeitvolumen während der faseroptischen Bronchoskopie zunehmen und dass ein Anstieg des myokardialen Sauerstoffbedarfs bei Risikopatienten Arrhythmien oder Ischämie hervorrufen kann., In der Tat machte ein nicht näher bezeichneter Herzstillstand einen Großteil der gemeldeten Mortalität in frühen Studien aus. Die Rate der ST-Veränderungen während der faseroptischen Bronchoskopie wurde bis zu 17% (für Patienten über 50 Jahre) berichtet, aber schwere Arrhythmien werden weniger als 0,1% der Zeit zitiert. Schwieriger zu quantifizieren ist die Wirkung der Bronchoskopie auf Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung (oft die Indikation für das Verfahren)., Lungenbedingte Todesfälle durch faseroptische Bronchoskopie hängen fast immer mit dem Schnittpunkt der Grunderkrankung (großer Tumor und Lungenentzündung) und dem Stress des Verfahrens selbst zusammen.
Ein weiteres häufiges Problem bei Intensivpatienten ist der intrakranielle Druck während der fiberoptischen Bronchoskopie. Erhöhte Atemwegsdrücke können auf den Thoraxraum übertragen werden und erhöhen daher den intrakraniellen Druck (ICP) (Erhöhung des systolischen Blutdrucks und Beeinträchtigung des venösen Rückflusses). Die Daten zu einem hohen extrinsischen PEEP zeigen jedoch keinen zuverlässigen Anstieg des ICP., Eine Reihe von 26 faseroptischen Bronchoskopien, die bei Patienten mit ICP-Monitoren durchgeführt wurden, zeigten in 81% der Fälle einen Anstieg des ICP, der mittlere arterielle Druck stieg jedoch ebenfalls an, was in allen Fällen zu einem normalen zerebralen Perfusionsdruck führte, und keine Fälle hatten neurologische Folgen. Es ist daher üblich, die fiberoptische Bronchoskopie bei Patienten mit erhöhtem ICP nicht zurückzuhalten, wenn das Verfahren indiziert ist, sondern gegebenenfalls Sedierung und Lähmung anzuwenden, um den Anstieg des ICP bei instabilen Patienten zu mildern.,
Die Komplikationsraten bei komorbiden Erkrankungen sind im Laufe der Zeit dramatisch gesunken, was wahrscheinlich auf eine verbesserte Überwachung und frühzeitige Intervention sowie auf die Patientenauswahl zurückzuführen ist. Darüber hinaus ist die Häufigkeit von Komplikationen bei Patienten in der Bronchoskopie-Suite und auf der Intensivstation ähnlich, was darauf hinweist, dass die faseroptische Bronchoskopie auch bei den kranken Patienten unabhängig vom Standort sicher durchgeführt werden kann., Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass die Rate geringfügiger Komplikationen wie Hypoxämie und nichtmaligner Arrhythmie in der Intensivpopulation signifikant höher ist, so dass Wachsamkeit von größter Bedeutung ist.
Dennoch hat die flexible Bronchoskopie ihre Fähigkeiten verbessert, indem sie Verbesserungen eingeführt hat, die nicht nur bei der Diagnose von Malignomen helfen, sondern auch Bereiche der Prämalignität identifizieren . Diese Verbesserungen umfassen endobronchialen Ultraschall, elektromagnetische Navigation, Autofluoreszenz-Bronchoskopie, Schmalband-Bildgebung und konfokale Fluoreszenzmikroskopie., Zusätzlich wurde es verwendet, um die Platzierung der perkutanen Dilationstracheostomie zu unterstützen. Es ist eine unterstützende Ergänzung, um die Stelle des Trachealpunktionseintritts der Tracheostomie zu leiten und Schäden an der hinteren Wand der Luftröhre zu vermeiden. Diese Funktion der faseroptischen Bronchoskopie wird jedoch durch den Einsatz von Ultraschall in Frage gestellt. Fortschritte in der Ausrüstung, Überwachungstechniken, und Anästhetika verbessern weiterhin den Sicherheitsspielraum und machen dieses Verfahren weit verbreitet.