bronchoskopia światłowodowa

od czasu jej wprowadzenia w 1960 roku, opublikowane wskaźniki powikłań z bronchoskopii światłowodowej wahały się od <0,1 do 11%, a śmiertelność ogólnie wynosiła od 0 do 0,1%. Nie ma ostatecznego konsensusu co do klasyfikacji powikłań bronchoskopowych .,

Tabela 1

powikłania bronchoskopii światłowodowej

powikłania mechaniczne bronchoskopii światłowodowej obejmują uraz oro – lub nosogardła, struny głosowej i dróg oddechowych, a także skurcz oskrzeli, krtani, płuca derekruitation / atelectasis, odma opłucnowa, krwotok z dróg oddechowych i wprowadzenie lub zaostrzenie zakażenia. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki powikłań mechanicznych były i nadal są dość niskie., Najczęściej zgłaszane powikłania mechaniczne są związane z manipulacją dróg oddechowych / urazem i krwawieniem.

Badanie wysłane do 1041 lekarzy, którzy wykonywali bronchoskopię, zgłosiło zgony 12 W 48 000 przypadkach, z których żaden nie był związany z bezpośrednim mechanicznym urazem dróg oddechowych, a tylko dwa z nich były związane z zapaleniem płuc (oba przypadki zapalenia płuc poprzedzały bronchoskopię)., Do innych powikłań mechanicznych należały cztery pękające w oskrzelach szczotki, z których co najmniej jedna wymagała torakotomii, oraz 52 epizody zagrażających życiu powikłań dróg oddechowych (najczęściej skurczu oskrzeli). Lindholm i in., zbadano ciśnienie w drogach oddechowych u pacjentów poddawanych bronchoskopii światłowodowej i stwierdzono, że podczas spontanicznego oddychania pacjenci wykazywali niewielkie zmiany ciśnienia w drogach oddechowych (średnio − 5,2 cm H2O podczas inhalacji i + 3.,5 cm H2O podczas wydechu), intubowani pacjenci mieli znacznie szerszy zakres (tak niski jak − 35 cm H2O podczas wdechu i wyższy niż + 35 cm H2O podczas wydechu). Jest to najprawdopodobniej połączenie niewielkiego obszaru przekrojowego pozostałego w rurce intubacyjnej, podczas gdy na miejscu znajduje się bronchoskop światłowodowy, połączony z dyssynchronicznym oddychaniem pacjenta., Wzór tych zmian ciśnienia prowadzi do zmniejszenia pojemności życiowej (ponieważ objętość pływowa jest ograniczona przez wysokie ciśnienie i jest tracona przez odsysanie bronchoskopowe), a spadek wymuszonej objętości wydechowej wtórnie do zablokowanego wydechu, co zwiększa auto-dodatnie ciśnienie wydechowe (PEEP) i funkcjonalną pojemność resztkową (FRC)., Ten wzrost auto-PEEP i FRC może rzeczywiście chronić przed hipoksemią, szczególnie jeśli pacjent oddycha 100% tlenu, chociaż po usunięciu bronchoskopu PEEP i FRC zmniejszy się, w tym momencie atelektazy, skurcz oskrzeli i krtani może prowadzić do hipoksemii po zabiegu, chyba że traktowane szybko. Długotrwałe odsysanie podczas bronchoskopii może prowadzić do dalszego derekruitacji i niedotlenienia, a także pogorszenia hipoksemii po zabiegu., Pomimo tych zaburzeń fizjologicznych, mechaniczne wskaźniki powikłań płucnych pozostają niskie z odsetkami odmy opłucnej od 0,07 do 0,16%, a niewydolność oddechowa od 0,2 do 0,31% w nowszych badaniach. Częstość występowania bardziej drobnych powikłań mechanicznych płucnych, w tym skurczu oskrzeli i krtani, waha się od 0,26 do 2%.

badanie przekrojowe z Suratt et al., zwrócił również uwagę na zmienność w praktykach czyszczenia bronchoskopów światłowodowych, począwszy od wody lub soli fizjologicznej, przez Zmiękczacz mięsa, aż po alkohol, jednak częstość występowania zapalenia płuc (jak donoszono) była wyjątkowo niska., Zostało to potwierdzone przez Credle et al., który zgłosił tylko dwa przypadki zapalenia płuc w 24 521 zabiegach. Kovaleva et al., wykazano, że Pseudomonas aeruginosa jest najczęściej przenoszonym organizmem przez niewłaściwie oczyszczony bronchoskop, najprawdopodobniej wtórnym do jego zdolności do tworzenia biofilmu w kanałach bronchoskopowych. Zakażenie może być również wprowadzony z oro-lub nosogardła do dolnych dróg oddechowych (jak również z zakażonego do niezakażonego obszaru płuc)., Drobnoustroje gardła są najczęściej w tym scenariuszu: paciorkowce, gronkowce, Moraxella, Neisseria i bakterie beztlenowe. Prospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone w 13 szpitalach potwierdziło niski wskaźnik zapalenia płuc wynoszący 0,6% (pięć z 908 zabiegów) w bronchoskopii światłowodowej. Oczekuje się, że dzięki nowoczesnemu, standardowemu czyszczeniu bronchoskopów i stosowaniu sterylnej techniki, w miarę możliwości, stawki te są jeszcze niższe.

tradycyjnie uważano, że krwotok bronchoskopowy jest często śmiertelny i związany z dużymi guzami., Dedykowane dane prospektywne nie zidentyfikowały żadnych przypadków krwotoku wymagającego transfuzji, ale zgłosiły krwawienie w 0,7% (6 z 908) przypadków. Pacjenci z istniejącymi wcześniej zaburzeniami krzepnięcia nie wykazywali nadmiernej obecności wśród pacjentów z powikłaniami krwotocznymi; sugeruje to, że krwawienie było prawdopodobnie mechaniczne, a nie koagulopatyczne. Powikłania krwotoczne były znacznie większe u pacjentów po biopsji przezoskrzelowej, tendencja ta utrzymywała się przez dziesięciolecia., Odsetek krwawień był wyższy (2%) w analizie prospektywnej 205 przypadków w Szpitalu Klinicznym, co można przypisać większości operatorów będących stażystami, wyższemu odsetkowi procedur interwencyjnych (biopsji), specyficznej populacji pacjentów Szpitala Klinicznego lub zastosowaniu bardziej szczegółowych pomiarów wyników (tj. niedostatecznej sprawozdawczości we wcześniejszych badaniach). Na przykład krwotok oznaczono jako >40 mL w ciągu 15 minut lub> 200 mL w ciągu 24 godzin od zabiegu.,

dwie dekady później przegląd retrospektywny wykazał znacznie niższy odsetek powikłań w dużym Akademickim Centrum Medycznym. Krwotok (>50 mL) wystąpił tylko w pięciu (0,12%) z 4 273 przypadków bronchoskopii światłowodowej, z czego tylko jeden wymagał intubacji, a jeden niezwiązany przypadek (0,02%) krwawienia z nosa. Wyniki te zostały potwierdzone w greckim badaniu z 2008 roku, które wykazało odsetek 0,17% krwotoku płucnego (>50 mL).,

powikłania ogólnoustrojowe są związane przede wszystkim z samym zabiegiem, podawaniem leków lub chorobami współistniejącymi u pacjentów. Powikłania ogólnoustrojowe związane z zabiegiem obejmowały omdlenia wazowagalne, nudności/wymioty, zachłyśnięcie i hipoksemię. Powikłania związane z lekami mogą być związane ze znieczuleniem lub sedacją, a także związane z leczeniem proceduralnym (np. znieczulenie miejscowe, glikopirolan). Wreszcie, współistniejące choroby, w tym dysfunkcja mięśnia sercowego, niewydolność płuc, lub szczególnych przypadkach, takich jak zwiększone ICP może predysponować do unikalnych powikłań.,

początkowy odsetek powikłań układowych był bardzo zróżnicowany w zależności od zgłaszanych przypadków. W 1978 roku Pereira et al., odnotowano 2,4% występowania reakcji wazowazalnych oraz 0,2% nudności i wymiotów. Wskaźniki te uległy znacznemu zmniejszeniu do 1995 r., kiedy to Pue i Pact wykazywały 0,05% przypadków omdleń wazowagalnych i 0,1% przypadków wymiotów. Wskaźniki aspiracji są niespójne we wszystkich badaniach, prawdopodobnie odzwierciedlając trudności w postawieniu diagnozy, chyba że obserwuje się aspirację Franka., Ta klasa powikłań jest również prawdopodobnie ściśle związana z rodzajem i ilością sedacji otrzymanej przez pacjenta. Badanie przekrojowe przez Simpson et al., wykazywał wówczas dużą zmienność w praktykach sedacji. Już w latach 70. odnotowano przypadki zgonów związane zarówno z sedacją, jak i znieczuleniem miejscowym, związane z bronchoskopią fiberoptyczną. Następnie w badaniu z 1995 r.Nie odnotowano przypadków zachorowalności związanej z sedacją ani toksyczności znieczulenia miejscowego., Mniejszą częstość powikłań przypisywali ścisłemu monitorowaniu (w tym pulsoksymetrii) i natychmiastowej dostępności sprzętu do resuscytacji. Może być tak, że standaryzacja praktyk sedacji i stosowanie suplementacyjnego dotlenienia odegrały również rolę w zmniejszeniu zachorowalności i śmiertelności związanej z sedacją i znieczuleniem.

w pierwszej dekadzie bronchoskopii światłowodowej największe śmiertelność była związana z chorobą współistniejącą., Zawał mięśnia sercowego był związany z 33% zgonów, kolejne 17% było związane z istniejącą wcześniej chorobą płuc (zapalenie płuc i rozedma płuc), a kolejny z 12 zgonów pacjentów zgłoszono jako” in extremis ” przed zabiegiem. Dodatkowa zachorowalność była związana z zatrzymaniem krążenia z nieokreślonych przyczyn. Stwierdzono, że częstość akcji serca, ciśnienie krwi i pojemność minutowa serca zwiększają się podczas bronchoskopii światłowodowej, a wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen może wywoływać arytmie lub niedokrwienie u pacjentów z grupy ryzyka., W rzeczywistości nieokreślone zatrzymanie akcji serca stanowiło znaczną część zgonów zgłaszanych we wczesnych badaniach. Częstość występowania zmian ST podczas bronchoskopii światłowodowej wynosiła 17% (u pacjentów w wieku powyżej 50 lat), ale ciężkie zaburzenia rytmu serca notowano mniej niż 0,1% czasu. Trudniejsze do oszacowania jest wpływ bronchoskopii na pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą płuc (często wskazanie do zabiegu)., Zgony związane z płucami z powodu bronchoskopii włóknistej są prawie zawsze związane z przecięciem choroby podstawowej (duży guz i zapalenie płuc) i stresu samej procedury.

innym obszarem, który często dotyczy pacjentów z OIOM, jest ciśnienie śródczaszkowe podczas bronchoskopii światłowodowej. Zwiększone ciśnienie w drogach oddechowych może być przenoszone do przestrzeni klatki piersiowej, a tym samym podnieść ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) (podniesienie zarówno skurczowego ciśnienia krwi, jak i upośledzenie powrotu żylnego). Jednak dane dotyczące wysokiego poziomu ZEWNĄTRZPOCHODNEGO PEEP nie wskazują wiarygodnie na wzrost ICP., Seria 26 bronchoskopii światłowodowych wykonanych u pacjentów z monitorami ICP wykazała wzrost ICP w 81% przypadków, jednak średnie ciśnienie tętnicze również wzrosło, prowadząc do prawidłowego ciśnienia perfuzji mózgowej we wszystkich przypadkach i w żadnym przypadku nie wystąpiły następstwa neurologiczne. Dlatego powszechną praktyką jest nie wstrzymywanie bronchoskopii fiberoptycznej u pacjentów z podwyższonym ICP, gdy wskazana jest procedura, ale stosowanie sedacji i paraliżu, jeśli jest to konieczne, w celu złagodzenia wzrostu ICP u niestabilnych pacjentów.,

liczba powikłań związanych z chorobą współistniejącą drastycznie spadła z czasem, co prawdopodobnie wynika z poprawy monitorowania i wczesnej interwencji, a także selekcji pacjentów. Ponadto częstość występowania powikłań jest podobna u pacjentów w bronchoskopii i na oddziale intensywnej terapii, co wskazuje, że bronchoskopia światłowodowa może być bezpiecznie wykonywana nawet u najbardziej chorych pacjentów, niezależnie od lokalizacji., Należy jednak pamiętać, że częstość drobnych powikłań, takich jak hipoksemia i niegroźne zaburzenia rytmu serca jest znacznie wyższa w populacji OIOM, więc czujność jest najważniejsza.

niemniej jednak bronchoskopia elastyczna poprawiła swoje możliwości, wprowadzając ulepszenia, które nie tylko pomagają w diagnozowaniu nowotworów złośliwych, ale także identyfikują obszary przednowotworowe . Te ulepszenia zawierają endobronchial ultrasonografia, elektromagnetyczna nawigacja, autofluorescenci bronchoskopia, wąskopasmowy obrazowanie i konfokalny fluorescenci mikroskopia., Dodatkowo zastosowano go do wspomagania umieszczania przezskórnej tracheostomii rozszerzającej. Jest to wspomaganie wspomagające, aby pomóc w kierowaniu miejscem wkłucia tchawicy do tracheostomii i uniknąć uszkodzenia tylnej ściany tchawicy. Jednak ta funkcja bronchoskopii światłowodowej jest kwestionowana przez zastosowanie ultradźwięków. Postępy w sprzęcie, techniki monitorowania i leki znieczulające nadal poprawiają margines bezpieczeństwa i sprawiają, że procedura ta ma szerokie zastosowanie.