fiberoptische bronchoscopie

sinds de introductie in de jaren 1960 varieerden gepubliceerde percentages van complicaties van fiberoptische bronchoscopie van <0,1 tot 11%, met mortaliteit die over het algemeen tussen 0 en 0,1% werd gerapporteerd. Er bestaat geen definitieve consensus over de classificatie van bronchoscopische complicaties .,

Tabel 1

complicaties van fiberoptische bronchoscopie

mechanische complicaties van fiberoptische bronchoscopie omvatten Oro – of nasofaryngeaal, stembanden en luchtwegtrauma evenals bronchospasme, laryngospasme, pulmonale derecruitment/atelectase, pneumothorax, luchtwegbloeding en introductie of exacerbatie van infectie. Over het algemeen zijn en blijven de percentages van mechanische complicaties vrij laag., De meest consistent gemelde mechanische complicaties zijn gerelateerd aan luchtwegmanipulatie/trauma en bloedingen.

in een aantal op vragenlijsten gebaseerde transversale studies in de jaren zeventig werd de gerapporteerde incidentie van complicaties onderzocht. Een onderzoek dat werd gestuurd naar 1041 artsen die bronchoscopie uitvoerden, meldde 12 sterfgevallen in 48.000 gevallen, waarvan geen enkele gerelateerd was aan direct mechanisch luchtwegtrauma en slechts twee geassocieerd waren met pneumonie (beide gevallen van pneumonie voorafgaand aan de bronchoscopie)., Andere mechanische complicaties waren vier borstels die afbraken in de bronchiën, waarvan er minstens één thoracotomie vereiste, en 52 episodes van levensbedreigende luchtwegcomplicaties (meestal bronchospasme). Lindholm et al. onderzocht de luchtwegdruk van patiënten die fiberoptische bronchoscopie ondergingen en vond dat patiënten die spontaan ademden weinig verandering hadden in de luchtwegdruk (gemiddeld − 5,2 cm H2O tijdens inhalatie en + 3.,5 cm H2O tijdens uitademing) hadden geïntubeerde patiënten een veel breder bereik (zo laag als − 35 cm H2O tijdens inademing en hoger dan + 35 cm H2O tijdens uitademing). Dit is hoogstwaarschijnlijk een combinatie van de kleine dwarsdoorsnede die in de endotracheale buis blijft, terwijl een fiberoptische bronchoscoop op zijn plaats is, gecombineerd met dyssynchrone ademhaling van de patiënt., Het patroon van deze drukveranderingen leidt tot een afname van de vitale capaciteit (omdat het getijdenvolume wordt beperkt door hoge druk en verloren gaat via bronchoscopische zuiging), en een afname van het geforceerde expiratoire volume secundair aan obstructie uitademing, wat de auto-positieve eind-expiratoire druk (PEEP) en functionele restcapaciteit (FRC) verhoogt., Deze toename van auto-PEEP en FRC kan eigenlijk beschermen tegen hypoxemie, vooral als de patiënt ademt 100% zuurstof, hoewel na verwijdering van de bronchoscoop de PEEP en FRC zal afnemen, op dit punt atelectasis, bronchospasmen, en laryngospasmen kunnen allemaal leiden tot post-procedurele hypoxemie, tenzij onmiddellijk behandeld. Langdurige zuiging tijdens bronchoscopie kan leiden tot verdere derecruitment en atelectase, evenals verergering van post-procedurele hypoxemie., Ondanks deze fysiologische stoornissen blijven de mechanische percentages van longcomplicaties laag met het percentage pneumothorax van 0,07 tot 0,16% en respiratoir falen van 0,2 tot 0,31% in recentere studies. Het aantal kleinere pulmonale mechanische complicaties, waaronder bronchospasme en laryngospasme, varieert van 0,26 tot 2%.

het transversale onderzoek van Suratt et al., ook aandacht gevraagd voor de variabiliteit in reinigingspraktijken van fiberoptische bronchoscopen variërend van water of zoutoplossing alleen, vlees tenderizer, alcohol, maar het percentage longontsteking (zoals gerapporteerd) was opmerkelijk laag., Dit werd bevestigd door Credle et al., die slechts twee gevallen van pneumonie rapporteerde in 24.521 procedures. Kovaleva et al., aangetoond dat Pseudomonas aeruginosa het meest overgedragen organisme is door een onjuist gereinigde bronchoscoop, waarschijnlijk secundair aan zijn vermogen om biofilm in de bronchoscoopkanalen te vormen. Infectie kan ook worden ingebracht vanuit de oro – of nasofarynx in de onderste luchtwegen (evenals van een geïnfecteerde naar een niet-geïnfecteerde deel van de long)., Faryngeale microben komen het meest voor in dit scenario: Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella, Neisseria en anaërobe bacteriën. Een prospectieve observationele studie bij 13 ziekenhuizen bevestigde een laag gerapporteerde incidentie van pneumonie als 0,6% (vijf van de 908 procedures) bij fiberoptische bronchoscopie. De verwachting is dat met moderne, standaard reiniging van bronchoscopen, en het gebruik van steriele techniek waar mogelijk dat deze tarieven zijn nog lager vandaag.van oudsher werd aangenomen dat bronchoscopische bloedingen vaak fataal waren en gepaard gingen met grote tumoren., Specifieke prospectieve gegevens identificeerden geen gevallen van bloedingen waarvoor transfusie nodig was, maar meldden wel bloedingen in 0,7% (zes van de 908) gevallen. Degenen met reeds bestaande bloedingsstoornissen waren niet oververtegenwoordigd onder die patiënten met bloedingscomplicaties; dit suggereert dat het bloeden waarschijnlijk mechanisch was en niet coagulopathisch. Hemorragische complicaties waren significant hoger bij patiënten die transbronchiale biopten hadden, een trend die al decennia aanhoudt., Het aantal bloedingen was hoger (2%) in een prospectieve analyse van 205 gevallen in een academisch ziekenhuis, wat kon worden toegeschreven aan het feit dat de meeste operators stagiairs waren, hogere percentages van interventieprocedures (biopsieën), de specifieke patiëntenpopulatie van het academisch ziekenhuis, of het gebruik van gedetailleerdere uitkomstmetingen (dat wil zeggen, onderrapportage in eerdere studies). Bloeding werd bijvoorbeeld specifiek gekwantificeerd als > 40 mL binnen 15 min of > 200 mL binnen 24 uur van de procedure.,

twee decennia later toonde een retrospectieve beoordeling duidelijk lagere percentages van complicaties aan in een groot Academisch Medisch Centrum. Bloedingen (>50 mL) traden op bij slechts vijf (0,12%) van de 4.273 gevallen van fiberoptische bronchoscopie, waarbij slechts één geval intubatie vereiste, en een ongerelateerd geval (0,02%) van epistaxis. Deze resultaten werden bevestigd in een Griekse studie in 2008 die een percentage van 0,17% van de longbloedingen aantoonde (>50 mL).,

systemische complicaties zijn voornamelijk gerelateerd aan de procedure zelf, medicatie toediening of patiëntencomorbiditeiten. Systemische complicaties gerelateerd aan de procedure omvatten vasovagale syncope, misselijkheid/braken, aspiratie en hypoxemie. Complicaties gerelateerd aan medicijnen kunnen verdoving of sedatie-gerelateerde, evenals procedureel-medicatie gerelateerd (bijvoorbeeld, lokale verdovingsmiddelen, glycopyrrolaat). Tot slot kunnen comorbiditeiten waaronder myocardiale disfunctie, pulmonale insufficiëntie of speciale gevallen zoals verhoogde ICP predisponeren voor unieke complicaties.,

initiële percentages van systemische complicaties varieerden sterk op basis van rapportage. In 1978, Pereira et al. een incidentie van 2,4% van vasovasale reacties, en 0,2% misselijkheid en braken. Deze percentages waren significant verlaagd in 1995, waar Pue en Pacht een incidentie van 0,05% van vasovagale syncope en een incidentie van 0,1% van braken vertoonden. De percentages aspiratie worden inconsistent gerapporteerd in alle studies, waarschijnlijk als gevolg van de moeilijkheid bij het stellen van de diagnose, tenzij openlijke aspiratie wordt waargenomen., Deze klasse van complicatie is waarschijnlijk ook nauw verbonden met het type en de hoeveelheid sedatie ontvangen door de patiënt. A cross-sectional study by Simpson et al., toonde op dat moment een grote variabiliteit in sedatiepraktijken aan. Al in de jaren zeventig werden gevallen van overlijden gemeld die verband hielden met zowel sedatie als lokale anesthetica rond fiberoptische bronchoscopie. Vervolgens werden door Pue en Pacht in het onderzoek van 1995 geen gevallen van sedatiegerelateerde morbiditeit of lokale anesthetische toxiciteit gemeld., Ze schreven hun lagere aantal complicaties toe aan nauwgezette monitoring (inclusief pulsoximetrie) en onmiddellijke beschikbaarheid van reanimatieapparatuur. Het kan zijn dat de standaardisatie van sedatiepraktijken en het gebruik van aanvullende oxygenatie ook een rol in de daling van sedatie en anesthesie-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit speelde.

tijdens het eerste decennium van fiberoptische bronchoscopie was de belangrijkste mortaliteitslast gerelateerd aan comorbide ziekte., Myocardinfarct werd geassocieerd met 33% van de sterfgevallen, waarbij nog eens 17% gerelateerd was aan een reeds bestaande longziekte (pneumonie en emfyseem) en nog een van de 12 sterfgevallen van patiënten die vóór de procedure als “In extremis” werden gemeld. Bijkomende morbiditeit was gerelateerd aan een hartstilstand van Onbepaalde oorzaken. Er is gemeld dat de hartslag, de bloeddruk en de cardiale output allemaal toenemen tijdens fiberoptische bronchoscopie, en dat de verhogingen van de myocardiale zuurstofvraag aritmieën of ischemie bij risicopatiënten kunnen induceren., Niet-gespecificeerde hartstilstand was verantwoordelijk voor een groot deel van de gerapporteerde mortaliteit in vroege studies. Percentages van ST-veranderingen tijdens fiberoptische bronchoscopie zijn gemeld tot 17% (voor patiënten ouder dan 50 jaar), maar ernstige aritmieën worden minder dan 0,1% van de tijd genoemd. Moeilijker te kwantificeren is het effect van bronchoscopie op patiënten met een reeds bestaande longziekte (vaak de indicatie voor de procedure)., Longgerelateerde sterfgevallen door fiberoptische bronchoscopie zijn bijna altijd gerelateerd aan de kruising van onderliggende ziekte (grote tumor en longontsteking) en de stress van de procedure zelf.

een ander punt van zorg dat vaak voorkomt bij IC-patiënten is intracraniale druk tijdens fiberoptische bronchoscopie. Verhoogde luchtwegdrukken kunnen naar de thoracale ruimte worden overgebracht en daardoor de intracraniale druk (ICP) verhogen (zowel de systolische bloeddruk verhogen als de veneuze terugkeer verminderen). De gegevens over hoge extrinsieke PEEP wijzen echter niet op een betrouwbare toename van ICP., Een reeks van 26 fiberoptische bronchoscopieën uitgevoerd bij patiënten met ICP-monitors toonde een toename van ICP in 81% van de gevallen, maar de gemiddelde arteriële druk nam ook toe wat leidde tot een normale cerebrale perfusiedruk in alle gevallen, en geen van de gevallen had neurologische gevolgen. Daarom is het gebruikelijk om bij patiënten met verhoogde ICP geen fiberoptische bronchoscopie te weigeren wanneer de procedure aangewezen is, maar om, indien nodig, sedatie en verlamming te gebruiken om de toename van ICP bij instabiele patiënten te verminderen.,

Het aantal complicaties als gevolg van comorbide ziekte is in de loop van de tijd dramatisch gedaald, wat waarschijnlijk toe te schrijven is aan verbeterde monitoring en vroegtijdige interventie, evenals aan de selectie van patiënten. Bovendien is de incidentie van complicaties vergelijkbaar voor patiënten in de bronchoscopie suite en de intensive care unit, wat aangeeft dat fiberoptische bronchoscopie veilig kan worden uitgevoerd, zelfs bij de ziekste patiënten, ongeacht de locatie., Nochtans, is het belangrijk om op te merken dat het tarief van kleine complicaties zoals hypoxemia en niet-malignant aritmie beduidend hoger in de ICU bevolking is, zodat waakzaamheid voorop staat.

niettemin heeft flexibele bronchoscopie zijn mogelijkheden verbeterd door verbeteringen in te voeren die niet alleen helpen bij het diagnosticeren van maligniteiten, maar ook bij het identificeren van gebieden met premaligniteit . Deze verbeteringen omvatten endobronchial ultrasone klank, elektromagnetische navigatie, autofluorescence bronchoscopy, smal-band weergave, en confocal fluorescentie microscopie., Bovendien is het gebruikt om plaatsing van percutane dilationele tracheostomie te ondersteunen. Het is een ondersteuning adjunct om te helpen begeleiden de plaats van tracheale punctie ingang van de tracheostomie, en om schade aan de achterste wand van de luchtpijp te voorkomen. Deze functie van fiberoptische bronchoscopie wordt echter uitgedaagd door het gebruik van echografie. Vooruitgang in apparatuur, monitoring technieken, en anesthetica medicijnen blijven de marge van veiligheid te verbeteren en maken deze procedure breed toepasbaar.