Broncoscopia fiberottica
Sin dalla sua introduzione nel 1960, i tassi pubblicati di complicanze da broncoscopia fiberottica hanno oscillato da< 0,1-11%, con mortalità generalmente riportata tra 0 e 0,1%. Non esiste un consenso definitivo sulla classificazione delle complicanze broncoscopiche .,
Tabella 1
Complicazioni della broncoscopia a fibre ottiche
complicazioni Meccaniche di broncoscopia a fibre ottiche includono oro – o nasofaringeo, delle corde vocali e delle vie aeree trauma così come broncospasmo, laringospasmo, polmonare dereclutamento/atelettasia, pneumotorace, emorragia delle vie aeree, e l’introduzione o l’esacerbazione di infezione. In generale, i tassi di complicazioni meccaniche sono stati e continuano ad essere piuttosto bassi., Le complicanze meccaniche più costantemente riportate sono correlate alla manipolazione/trauma delle vie aeree e al sanguinamento.
Un certo numero di studi trasversali basati su questionari negli 1970 ha esaminato i tassi riportati di complicanze. Un sondaggio inviato a 1.041 medici che hanno eseguito la broncoscopia ha riportato 12 decessi in 48.000 casi, nessuno dei quali era correlato a traumi meccanici diretti delle vie aeree e solo due dei quali erano associati a polmonite (entrambi i casi di polmonite hanno preceduto la broncoscopia)., Altre complicazioni meccaniche includevano quattro spazzole che si rompevano nei bronchi, almeno una delle quali richiedeva toracotomia e 52 episodi di complicanze delle vie aeree potenzialmente letali (più comunemente broncospasmo). Lindholm et al., ha esaminato le pressioni delle vie aeree dei pazienti sottoposti a broncoscopia fiberottica e ha scoperto che mentre i pazienti respiravano spontaneamente avevano pochi cambiamenti nelle pressioni delle vie aeree (media di − 5,2 cm H2O durante l’inalazione e + 3.,5 cm H2O durante l’espirazione), i pazienti intubati avevano una gamma molto più ampia (a partire da − 35 cm H2O durante l’inalazione e superiore a + 35 cm H2O durante l’espirazione). Questa è molto probabilmente una combinazione della piccola area della sezione trasversale rimanente nel tubo endotracheale, mentre è in atto un broncoscopio fiberoptico, combinato con la respirazione dissincrona del paziente., Il modello di queste variazioni di pressione porta ad una diminuzione della capacità vitale (poiché il volume di marea è limitato da alte pressioni e viene perso tramite aspirazione broncoscopica) e una diminuzione del volume espiratorio forzato secondario all’espirazione ostruita, che aumenta la pressione end-espiratoria auto-positiva (PEEP) e la capacità residua funzionale (FRC)., Questo aumento di auto-PEEP e FRC può effettivamente proteggere contro l’ipossiemia, in particolare se il paziente respira ossigeno al 100%, anche se dopo la rimozione del broncoscopio il PEEP e FRC diminuirà, a questo punto, atelettasia, broncospasmo, e laringospasmo può portare tutti a post-procedurale ipossiemia se non viene trattata tempestivamente. L’aspirazione prolungata durante la broncoscopia può portare a ulteriori derecruitment e atelettasia, nonché al peggioramento dell’ipossiemia post-procedurale., Nonostante questi disturbi fisiologici, i tassi meccanici di complicanze polmonari rimangono bassi con tassi di pneumotorace da 0,07 a 0,16% e insufficienza respiratoria da 0,2 a 0,31% in studi più recenti. I tassi di complicanze meccaniche polmonari più minori tra cui broncospasmo e laringospasmo variano dallo 0,26 al 2%.
Lo studio trasversale di Suratt et al., ha anche richiamato l’attenzione sulla variabilità nelle pratiche di pulizia dei broncoscopi fiberottici che vanno solo dall’acqua o dalla soluzione salina, al batticarne, all’alcol, ma il tasso di polmonite (come riportato) era notevolmente basso., Ciò è stato confermato da Credle et al., l’oms ha riportato solo due casi di polmonite in 24.521 procedure. Kovaleva et al., ha dimostrato che Pseudomonas aeruginosa è l’organismo più comunemente trasmesso da un broncoscopio impropriamente pulito, molto probabilmente secondario alla sua capacità di formare biofilm nei canali del broncoscopio. L’infezione può anche essere introdotta dall’oro o rinofaringe nel tratto respiratorio inferiore (così come da un’area infetta a un’area non infetta del polmone)., I microbi faringei sono più comuni in questo scenario: streptococco, stafilococco, Moraxella, Neisseria e batteri anaerobici. Uno studio prospettico osservazionale su 13 ospedali ha confermato un basso tasso di polmonite riportato come 0.6% (cinque delle 908 procedure) nella broncoscopia fiberottica. L’aspettativa è che con la moderna pulizia standard dei broncoscopi e l’uso di tecniche sterili, ove possibile, questi tassi sono ancora più bassi oggi.
Tradizionalmente, si pensava che l’emorragia broncoscopica fosse frequentemente fatale e associata a tumori di grandi dimensioni., I dati prospettici dedicati non hanno identificato alcun caso di emorragia che richiedesse trasfusioni, ma hanno riportato sanguinamento nello 0,7% (sei casi su 908). Quelli con disturbi emorragici preesistenti non erano sovrarappresentati tra quei pazienti con complicanze emorragiche; questo suggerisce che il sanguinamento era probabilmente meccanico e non coagulopatico. Le complicanze emorragiche erano significativamente più alte nei pazienti che avevano biopsie transbronchiale, una tendenza che si è protratta per decenni., I tassi di sanguinamento erano più alti (2%) in un’analisi prospettica di 205 casi in un ospedale di insegnamento, che potrebbe essere attribuito alla maggior parte degli operatori in formazione, tassi più elevati di procedure interventistiche (biopsie), la popolazione specifica di pazienti dell’ospedale di insegnamento o l’uso di misurazioni più dettagliate dei risultati (cioè, sottorapportazione in studi precedenti). Ad esempio, l’emorragia è stata specificamente quantificata come > 40 mL entro 15 min o > 200 mL entro 24 ore dalla procedura.,
Due decenni dopo, una revisione retrospettiva ha dimostrato tassi marcatamente inferiori di complicanze in un grande centro medico accademico. L’emorragia (>50 mL) si è verificata solo in cinque (0,12%) su 4.273 casi di broncoscopia fiberottica, con un solo caso che richiede intubazione e un singolo caso non correlato (0,02%) di epistassi. Questi risultati sono stati confermati in uno studio greco nel 2008 che ha dimostrato un tasso di 0,17% di emorragia polmonare (>50 mL).,
Le complicanze sistemiche sono principalmente correlate alla procedura stessa, alla somministrazione di farmaci o alle comorbidità del paziente. Le complicanze sistemiche correlate alla procedura includevano sincope vasovagale, nausea/vomito, aspirazione e ipossiemia. Le complicanze correlate ai farmaci possono essere anestetiche o correlate alla sedazione, nonché correlate ai farmaci procedurali (ad esempio, anestetici locali, glicopirrolato). Infine, le comorbidità tra cui disfunzione miocardica, insufficienza polmonare o casi speciali come l’aumento dell’ICP possono predisporre a complicanze uniche.,
I tassi iniziali di complicanze sistemiche variavano ampiamente in base alla segnalazione. Nel 1978, Pereira et al., ha riportato un’incidenza del 2,4% di reazione vasovasale e 0,2% di nausea e vomito. Questi tassi sono stati significativamente diminuiti nel 1995, quando Pue e Pacht hanno dimostrato un’incidenza dello 0,05% di sincope vasovagale e un’incidenza dello 0,1% di vomito. I tassi di aspirazione sono riportati in modo incoerente in tutti gli studi che probabilmente riflettono la difficoltà nel fare la diagnosi a meno che non si osservi un’aspirazione franca., Questa classe di complicanze è anche probabilmente intimamente legata al tipo e alla quantità di sedazione ricevuta dal paziente. Uno studio trasversale di Simpson et al., ha dimostrato un’ampia variabilità nelle pratiche di sedazione in quel momento. Già nel 1970, sono stati segnalati casi di morte legati sia alla sedazione che agli anestetici locali che circondano la broncoscopia fiberottica. Successivamente, nessun caso di morbilità correlata alla sedazione o tossicità anestetica locale è stato riportato da Pue e Pacht nello studio del 1995., Hanno attribuito il loro più basso tasso di complicanze al monitoraggio ravvicinato (inclusa la pulsossimetria) e alla disponibilità immediata di attrezzature per la rianimazione. Può darsi che la standardizzazione delle pratiche di sedazione e l’uso dell’ossigenazione supplementare abbiano anche svolto un ruolo nella diminuzione della sedazione e della morbilità e mortalità correlate all’anestesia.
Durante la decade iniziale di broncoscopia fiberottica il maggior carico di mortalità era correlato alla malattia comorbida., L’infarto miocardico è stato associato al 33% dei decessi, con un altro 17% correlato a preesistente malattia polmonare (polmonite ed enfisema) e un altro dei 12 decessi di pazienti segnalati come “in extremis” prima della procedura. La morbilità aggiuntiva era correlata all’arresto cardiaco per cause non specificate. È stato riportato che la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la gittata cardiaca aumentano durante la broncoscopia fiberottica e che gli aumenti della domanda di ossigeno miocardico possono indurre aritmie o ischemia nei pazienti a rischio., In effetti, l’arresto cardiaco non specificato ha rappresentato gran parte della mortalità riportata nei primi studi. I tassi di variazioni di ST durante la broncoscopia fiberottica sono stati riportati fino al 17% (per i pazienti di età superiore ai 50 anni), ma le aritmie gravi sono citate meno dello 0,1% del tempo. Più difficile da quantificare è l’effetto della broncoscopia su pazienti con malattia polmonare preesistente (spesso l’indicazione per la procedura)., Le morti polmonari correlate alla broncoscopia fiberottica sono quasi sempre correlate all’intersezione della malattia di base (tumore grande e polmonite) e allo stress della procedura stessa.
Un’altra area di preoccupazione frequente nei pazienti in terapia intensiva è la pressione intracranica durante la broncoscopia fiberottica. L’aumento della pressione delle vie aeree può essere trasmesso allo spazio toracico e quindi aumentare la pressione intracranica (ICP) (aumentando sia la pressione sistolica che compromettendo il ritorno venoso). Tuttavia, i dati sull’elevato PEEP estrinseco non mostrano in modo affidabile un aumento dell’ICP., Una serie di 26 broncoscopie fiberottiche eseguite in pazienti con monitor ICP ha dimostrato un aumento della ICP nell ‘ 81% dei casi, tuttavia la pressione arteriosa media è aumentata portando a una normale pressione di perfusione cerebrale in tutti i casi e nessun caso ha avuto sequele neurologiche. È quindi pratica comune non trattenere la broncoscopia fiberottica in pazienti con ICP elevato quando la procedura è indicata, ma usare sedazione e paralisi se necessario per tentare di mitigare l’aumento di ICP in pazienti instabili.,
I tassi di complicanze da malattia comorbida sono diminuiti drasticamente nel tempo, il che è probabilmente attribuibile a un miglioramento del monitoraggio e dell’intervento precoce, nonché alla selezione del paziente. Inoltre, l’incidenza di complicanze è simile per i pazienti nella suite di broncoscopia e nell’unità di terapia intensiva, indicando che la broncoscopia fiberottica può essere eseguita in modo sicuro anche nei pazienti più malati indipendentemente dalla posizione., Tuttavia, è importante notare che il tasso di complicanze minori come l’ipossiemia e l’aritmia non maligna è significativamente più alto nella popolazione di terapia intensiva, quindi la vigilanza è fondamentale.
Tuttavia, la broncoscopia flessibile ha migliorato le sue capacità introducendo miglioramenti che non solo aiutano nella diagnosi dei tumori maligni, ma anche nell’identificazione delle aree di premalignancy . Questi miglioramenti includono l’ecografia endobronchiale, la navigazione elettromagnetica, la broncoscopia autofluorescenza, l’imaging a banda stretta e la microscopia a fluorescenza confocale., Inoltre, è stato utilizzato per supportare il posizionamento della tracheostomia dilazionale percutanea. Si tratta di un supporto aggiuntivo per aiutare a guidare il sito di puntura tracheale ingresso della tracheotomia, e per evitare danni alla parete posteriore della trachea. Tuttavia, questa funzione della broncoscopia fiberottica viene sfidata dall’uso degli ultrasuoni. I progressi nelle attrezzature, nelle tecniche di monitoraggio e nei farmaci anestetici continuano a migliorare il margine di sicurezza e rendono questa procedura ampiamente applicabile.