Fiberoptic bronchoszkópia
bevezetése Óta az 1960-as években közzétett árak komplikáció a fiberoptic bronchoszkópia van mozgott <0,1 11%, a mortalitás általában jelentett között 0 0.1%. Nincs végleges konszenzus a bronchoszkópos szövődmények osztályozásáról .,
1. Táblázat
Szövődmények fiberoptic bronchoszkópia
Mechanikus szövődmények fiberoptic bronchoszkópia tartalmazza oro – vagy nasopharyngealis, hangszál, valamint légúti trauma, valamint a bronchospasmus, laryngospazmust, tüdő derecruitment/atelektázia, légmell, légúti vérzés, valamint a bevezetés, illetve súlyosbodása, a fertőzés. Általánosságban elmondható, hogy a mechanikai szövődmények aránya továbbra is meglehetősen alacsony., A legkövetkezetesebben jelentett mechanikai szövődmények a légúti manipulációval/traumával és vérzéssel kapcsolatosak.
az 1970-es években számos kérdőíves, keresztmetszeti vizsgálat vizsgálta a jelentett szövődmények arányát. Egy felmérés küldött 1,041 orvosok, akik végre bronchoszkópia jelentette, 12 haláleset 48,000 esetekben, amelyek közül egyik sem volt kapcsolódó közvetlen mechanikai légúti trauma, de csak két kapcsolódó tüdőgyulladás (mindkét esetben a tüdőgyulladás megelőzte a bronchoszkópia)., Egyéb mechanikai szövődmények közé tartozott négy, a hörgőkben elszakadó kefe, amelyek közül legalább az egyik thoracotomiát igényelt, valamint 52 életveszélyes légúti szövődmény (leggyakrabban bronchospasmus) epizódja. Lindholm et al. a fiberoptikus bronchoszkópiában szenvedő betegek légúti nyomását vizsgálták, és azt találták, hogy a spontán légzés során a betegek légutak nyomásában alig változott (belélegzéskor átlagosan-5,2 cm H2O és + 3.,5 cm H2o a kilégzés során) az intubált betegeknek sokkal szélesebb tartományuk volt (belélegzés közben − 35 cm H2O, kilégzéskor pedig + 35 cm H2O). Ez valószínűleg az endotracheális csőben maradt kis keresztmetszeti terület kombinációja, míg a fiberoptikus bronchoszkóp a helyén van, kombinálva a beteg diszszinkron légzésével., Ezeknek a nyomásváltozásoknak a mintája a vitális kapacitás csökkenéséhez vezet (mivel az árapály térfogatát nagy nyomás korlátozza, és elveszik a bronchoszkópikus szívással), valamint az elzáródott kilégzés következtében fellépő kényszerített kilégzési térfogat csökkenéséhez, ami növeli az auto-pozitív vég-kilégzési nyomást (PEEP) és a funkcionális maradék kapacitást (FRC)., Ez a növekedés az auto-PIP, valamint FRC lehet, hogy valójában véd hypoxemia, különösen, ha a beteg lélegzik 100% – os oxigén, bár eltávolítását követően a bronchoscop a PEEP pedig FRC csökken, ezen a ponton atelektázia, bronchospasmus, valamint a laryngospazmust lehet, hogy minden vezető utáni eljárási hypoxemia, hacsak nem kezelik azonnal. A bronchoszkópia során a hosszan tartó szoptatás további derecruitmenthez és atelectasiához, valamint a post-procedurális hypoxemia romlásához vezethet., Ezen élettani változások ellenére a tüdő szövődményeinek mechanikai aránya továbbra is alacsony, a pneumothorax aránya 0,07-0,16%, a légzési elégtelenség pedig 0,2-0,31% a legújabb vizsgálatokban. A kisebb tüdő-mechanikai szövődmények, köztük a bronchospasmus és a laryngospasmus aránya 0,26-2% között mozog.
a keresztmetszeti vizsgálat Suratt et al., is felhívta a figyelmet, hogy a variabilitás a tisztítási gyakorlatok fiberoptic bronchoscopes kezdve a víz vagy sóoldat csak, a hús tenderizer, az alkohol, de az arány a tüdőgyulladás (jelentett) rendkívül alacsony volt., Ezt megerősítette Credle et al., aki csak két tüdőgyulladásról számolt be 24 521 eljárásban. Kovaleva et al., kimutatták, hogy a Pseudomonas aeruginosa a leggyakrabban továbbított szervezet egy nem megfelelően tisztított bronchoszkóppal, valószínűleg másodlagos a biofilm képződésének képessége a bronchoszkóp csatornákban. A fertőzés az oro – vagy nasopharynxből az alsó légutakba (valamint a fertőzött területről a tüdő nem fertőzött területére) is bejuttatható., A garat mikrobák a leggyakoribbak ebben a forgatókönyvben: Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella, Neisseria, anaerob baktériumok. 13 Kórház prospektív megfigyelési vizsgálata megerősítette a tüdőgyulladás alacsony, 0, 6% – os arányát (908 eljárás közül öt) a fiberoptikus bronchoszkópiában. Az elvárás az, hogy a bronchoscopes modern, szabványos tisztításával, steril technika alkalmazásával, ahol lehetséges, ezek az arányok ma még alacsonyabbak.
hagyományosan a bronchoszkópiás vérzés gyakran halálos kimenetelű volt, és nagy daganatokkal társult., A dedikált prospektív adatok nem azonosítottak transzfúziót igénylő vérzéses eseteket, de 0, 7% – os (908 esetből hat) vérzésről számoltak be. A már meglévő vérzési rendellenességekkel rendelkezők nem voltak túlreprezentáltak a vérzéses szövődményekben szenvedő betegek körében; ez arra utal, hogy a vérzés valószínűleg mechanikus volt, nem koagulopátiás. A vérzéses szövődmények szignifikánsan magasabbak voltak azoknál a betegeknél, akiknél transzbronchiális biopszia volt, ez a tendencia évtizedek óta fennmaradt., A vérzés aránya magasabb volt (2%) egy Oktató Kórházban 205 eset prospektív elemzésében, ami annak tudható be, hogy az üzemeltetők többsége gyakornok, magasabb az intervenciós eljárások aránya (biopsziák), az oktató kórház specifikus betegpopulációja vagy részletesebb eredménymérések alkalmazása (azaz a korábbi vizsgálatokban aluljelentkezés). Például a vérzést kifejezetten a következőképpen számszerűsítették: > 40 mL 15 percen belül vagy > 200 mL az eljárás 24 órán belül.,
két évtizeddel később egy retrospektív áttekintés szignifikánsan alacsonyabb szövődményeket mutatott egy nagy tudományos orvosi központban. Vérzés (>50 mL) a 4273 fiberoptikus bronchoszkópia közül csak ötben (0,12%) fordult elő, csak egy intubációt igényel, és egy független, egyetlen esetben (0,02%) az epistaxis. Ezeket az eredményeket egy 2008-as görög vizsgálatban megerősítették, amely a tüdővérzés 0, 17% – át mutatta (>50 mL).,
a szisztémás szövődmények elsősorban az eljáráshoz, a gyógyszeres kezeléshez vagy a beteg társbetegségeihez kapcsolódnak. Az eljárással kapcsolatos szisztémás szövődmények közé tartozott a vazovagális ájulás, hányinger/hányás, aspiráció és hipoxémia. A gyógyszerekkel kapcsolatos szövődmények lehetnek érzéstelenítéssel vagy szedációval kapcsolatos, valamint eljárási gyógyszerekkel kapcsolatos szövődmények (pl. helyi érzéstelenítők, glikopirrolát). Végül, a társbetegségek, beleértve a myocardialis diszfunkciót, a tüdő elégtelenségét vagy speciális eseteket, például a megnövekedett ICP hajlamosíthatnak az egyedi szövődményekre.,
a szisztémás szövődmények kezdeti aránya a jelentéstétel alapján széles körben változott. 1978-ban Pereira et al., a vasovasalis reakció 2,4% – os incidenciájáról, valamint 0,2% – os hányingerről és hányásról számoltak be. Ezek az arányok 1995-re jelentősen csökkentek, amikor a Pue és a Pacht a vasovagális ájulás 0,05% – os és a hányás 0,1% – os incidenciáját mutatta. Az aspirációs arányokat ellentmondásosan jelentik minden olyan vizsgálatban, amely valószínűleg tükrözi a diagnózis felállításának nehézségét, kivéve, ha őszinte aspirációt észlelnek., Ez a komplikációs osztály valószínűleg szorosan kapcsolódik a beteg által kapott szedáció típusához és mennyiségéhez. A keresztmetszeti tanulmány Simpson et al., abban az időben a szedációs gyakorlatok széles változékonyságát igazolták. Már az 1970-es években mind a szedációval, mind a helyi érzéstelenítőkkel kapcsolatos halálozási eseteket jelentettek a fiberoptikus bronchoszkópia körül. Ezt követően A Pue és a Pacht az 1995-ös vizsgálatban nem jelentett szedációval kapcsolatos morbiditást vagy helyi érzéstelenítő toxicitást., A szövődmények alacsonyabb arányát a szoros monitorozásnak (beleértve a pulzoximetriát) és az újraélesztő berendezések azonnali rendelkezésre állásának tulajdonították. Lehet, hogy a szedációs gyakorlatok szabványosítása és a kiegészítő oxigénellátás alkalmazása is szerepet játszott a szedáció és az érzéstelenítéssel összefüggő morbiditás és mortalitás csökkenésében.
a fiberoptikus bronchoszkópia kezdeti évtizedében a fő halálozási teher a komorbid betegséghez kapcsolódott., A miokardiális infarktus volt kapcsolódó 33% – a halálesetek, egy 17% – os kapcsolatos már meglévő légzőszervi betegségben (tüdőgyulladás emphysema), a másik egy 12 beteg haláleset, mint az, hogy “in extremis” a beavatkozás előtt. További morbiditás a nem meghatározott okok miatt bekövetkező szívmegálláshoz kapcsolódott. Beszámoltak arról, hogy a fiberoptikus bronchoszkópia során a pulzusszám, a vérnyomás és a szív kimenet mind növekszik, és hogy a szívizom oxigénigényének növekedése szívritmuszavarokat vagy ischaemiát okozhat a veszélyeztetett betegeknél., Valóban meghatározatlan szívmegállás elszámolni sok a bejelentett mortalitás korai vizsgálatokban. Az ST-változások aránya a fiberoptikus bronchoszkópia során akár 17% – ot is jelentett (50 évesnél idősebb betegek esetében), de a súlyos aritmiákat az idő kevesebb, mint 0, 1% – ában említik. Nehezebb számszerűsíteni a bronchoszkópia hatását a már létező tüdőbetegségben szenvedő betegekre (gyakran az eljárás indikációja)., A fiberoptikus bronchoszkópia okozta pulmonalis halálesetek szinte mindig az alapbetegség (nagy tumor és tüdőgyulladás) és maga az eljárás stresszének metszéspontjához kapcsolódnak.
az ICU-betegek körében gyakran előforduló másik aggodalomra okot adó terület az intrakraniális nyomás a fiberoptikus bronchoszkópia során. A megnövekedett légúti nyomás továbbítható a mellkasi térbe, ezért növelheti az intracranialis nyomást (ICP) (mind a szisztolés vérnyomás emelése, mind a vénás visszatérés károsodása). A magas extrinsic PEEP adatai azonban nem mutatják megbízhatóan az ICP növekedését., ICP monitorokkal kezelt betegeknél 26 fiberoptikus bronchoscopia-sorozatot végeztek az ICP-ben az esetek 81% – ában, azonban az átlagos artériás nyomás is nőtt, ami minden esetben normális agyi perfúziós nyomáshoz vezetett, és egyetlen esetben sem volt neurológiai következménye. Ezért általános gyakorlat, hogy a fiberoptikus bronchoszkópiát nem szabad visszatartani emelkedett ICP-ben szenvedő betegeknél az eljárás feltüntetésekor, hanem szükség esetén szedációt és bénulást kell alkalmazni az ICP növekedésének enyhítésére instabil betegekben.,
a komorbid betegség szövődményeinek aránya az idő múlásával drámaian csökkent, ami valószínűleg a jobb monitorozásnak és a korai beavatkozásnak, valamint a betegek kiválasztásának tulajdonítható. Továbbá, a szövődmények előfordulása hasonló a bronchoszkópiás és intenzív osztályon lévő betegek esetében, ami azt jelzi, hogy a fiberoptikus bronchoszkópia biztonságosan elvégezhető még a legbetegebb betegeknél is, helytől függetlenül., Fontos azonban megjegyezni, hogy az ICU populációban szignifikánsan magasabb az olyan kisebb szövődmények aránya, mint a hipoxémia vagy a nem-súlyos aritmia, ezért az éberség a legfontosabb.
mindazonáltal a rugalmas bronchoszkópia javította képességeit olyan fejlesztések bevezetésével, amelyek nemcsak a rosszindulatú daganatok diagnosztizálásában segítenek, hanem a premalignitás területeinek azonosításában is . Ezek a fejlesztések közé tartozik az endobronchiális ultrahang, az elektromágneses navigáció, az autofluoreszcens bronchoszkópia, a keskeny sávú képalkotás, valamint a konfokális fluoreszcens mikroszkópia., Ezenkívül a perkután dilatációs tracheostomia elhelyezésének támogatására használták. Ez egy támogató kiegészítő, amely segít a tracheostomia légcső-lyukasztási helyének irányításában, valamint a légcső hátsó falának károsodásának elkerülésében. A fiberoptikus bronchoszkópia ezen funkcióját azonban az ultrahang használata megkérdőjelezi. A berendezések, a megfigyelési technikák és az érzéstelenítő gyógyszerek fejlődése továbbra is javítja a biztonsági mozgásteret, és ezt az eljárást széles körben alkalmazhatóvá teszi.