fibrobroncoscopia
desde su introducción en la década de 1960, las tasas publicadas de complicaciones de la fibrobroncoscopia han oscilado entre <0,1 a 11%, con mortalidad generalmente reportada entre 0 y 0,1%. No existe un consenso definitivo sobre la clasificación de las complicaciones broncoscópicas .,
Tabla 1
complicaciones de la fibrobroncoscopia
Las complicaciones mecánicas de la fibrobroncoscopia incluyen traumatismo orofaríngeo, de las cuerdas vocales y de las vías respiratorias, así como broncoespasmo, laringoespasmo, atelectasia, neumotórax, hemorragia de las vías respiratorias e introducción o exacerbación de la infección. En general, las tasas de complicaciones mecánicas han sido, y siguen siendo, bastante bajas., Las complicaciones mecánicas reportadas más consistentemente están relacionadas con la manipulación de la vía aérea/trauma y sangrado.
varios estudios transversales basados en cuestionarios en la década de 1970 examinaron las tasas de complicaciones reportadas. Una encuesta enviada a 1.041 médicos que realizaron broncoscopia reportó 12 muertes en 48.000 casos, ninguno de los cuales estaba relacionado con trauma mecánico directo de la vía aérea y solo dos de los cuales estaban asociados con neumonía (ambos casos de neumonía precedieron a la broncoscopia)., Otras complicaciones mecánicas incluyeron la ruptura de cuatro cepillos en los bronquios, al menos uno de los cuales requirió toracotomía, y 52 episodios de complicaciones de las vías respiratorias potencialmente mortales (más comúnmente broncoespasmo). Lindholm et al., examinó las presiones de las vías respiratorias de los pacientes sometidos a fibrobroncoscopia y encontró que, mientras respiraban espontáneamente, los pacientes tenían poco cambio en las presiones de las vías respiratorias (promedio de − 5,2 cm H2O durante la inhalación y + 3.,5 cm H2O durante la exhalación), los pacientes intubados tenían un rango mucho más amplio (tan bajo como − 35 cm H2O durante la inhalación y más alto que + 35 cm H2O durante la exhalación). Lo más probable es que se trate de una combinación de la pequeña sección transversal que queda en el tubo endotraqueal, mientras se coloca un fibrobroncoscopio, combinado con la respiración disincrónica del paciente., El patrón de estos cambios de presión conduce a una disminución de la capacidad vital (ya que el volumen corriente está restringido por altas presiones y se pierde a través de la succión broncoscópica), y una disminución del volumen espiratorio forzado secundario a la exhalación obstruida, lo que aumenta la presión espiratoria final auto-positiva (PEEP) y la capacidad residual funcional (FRC)., Este aumento en la auto-PEEP y FRC puede proteger contra la hipoxemia, particularmente si el paciente está respirando oxígeno al 100%, aunque después de la eliminación del broncoscopio la PEEP y FRC disminuirán, en este punto la atelectasia, el broncoespasmo y el laringoespasmo pueden conducir a hipoxemia postoperatoria a menos que se traten de inmediato. La succión prolongada durante la broncoscopia puede conducir a un mayor abandono y atelectasia, así como al empeoramiento de la hipoxemia postoperatoria., A pesar de estos trastornos fisiológicos, las tasas mecánicas de complicaciones pulmonares siguen siendo bajas, con tasas de neumotórax de 0,07 a 0,16% e insuficiencia respiratoria de 0,2 a 0,31% en estudios más recientes. Las tasas de complicaciones mecánicas pulmonares menores, incluyendo broncoespasmo y laringoespasmo, oscilan entre el 0,26 y el 2%.
El estudio transversal de Suratt et al., también llamó la atención sobre la variabilidad en las prácticas de limpieza de los broncoscopios fibroópticos que van desde el agua o la solución salina solamente, al ablandador de carne, al alcohol, sin embargo, la tasa de neumonía (como se informó) fue notablemente baja., Esto fue confirmado por Credle et al., la OMS notificó solo dos casos de neumonía en 24.521 procedimientos. Kovaleva et al., demostró que Pseudomonas aeruginosa es el organismo más comúnmente transmitido por un broncoscopio limpiado incorrectamente, probablemente secundario a su capacidad de formar biopelícula en los canales del broncoscopio. La infección también se puede introducir desde la orofaringe o la nasofaringe en el tracto respiratorio inferior (así como desde un área infectada a una no infectada del pulmón)., Los microbios faríngeos son más comunes en este escenario: estreptococo, estafilococo, Moraxella, Neisseria y bacterias anaerobias. Un estudio observacional prospectivo de 13 hospitales confirmó una baja tasa notificada de neumonía del 0,6% (cinco de 908 procedimientos) en fibrobroncoscopia. La expectativa es que con la limpieza moderna y estándar de los broncoscopios, y el uso de técnica estéril donde sea posible, estas tasas son aún más bajas hoy en día.
tradicionalmente, se pensaba que la hemorragia broncoscópica era con frecuencia fatal y se relacionaba con tumores grandes., Los datos prospectivos específicos no identificaron ningún caso de hemorragia que requiriera transfusión, pero sí reportaron sangrado en el 0,7% (seis de 908) casos. Aquellos con trastornos hemorrágicos preexistentes no estuvieron sobrerrepresentados entre los pacientes con complicaciones hemorrágicas; esto sugiere que el sangrado fue probablemente mecánico y no coagulopático. Las complicaciones hemorrágicas fueron significativamente mayores en los pacientes que se sometieron a biopsias transbronquiales, una tendencia que ha persistido durante décadas., Las tasas de sangrado fueron más altas (2%) en un análisis prospectivo de 205 casos en un hospital universitario, lo que podría atribuirse a que la mayoría de los operadores eran aprendices, tasas más altas de procedimientos intervencionistas (biopsias), la población específica de pacientes del hospital universitario o el uso de mediciones de resultados más detalladas (es decir, subregistro en estudios anteriores). Por ejemplo, la hemorragia se cuantificó específicamente como > 40 mL dentro de los 15 min o > 200 mL dentro de las 24 h del procedimiento.,
dos décadas más tarde, una revisión retrospectiva demostró tasas marcadamente más bajas de complicaciones en un centro médico académico grande. Se produjo hemorragia (> 50 mL) en solo cinco (0,12%) de los 4.273 casos de fibrobroncoscopia, con solo uno que requirió intubación y un solo caso no relacionado (0,02%) de epistaxis. Estos resultados fueron confirmados en un estudio Griego En 2008 que demostró una tasa de 0,17% de hemorragia pulmonar (>50 mL).,
Las complicaciones sistémicas están relacionadas principalmente con el procedimiento en sí, la administración de medicamentos o las comorbilidades del paciente. Las complicaciones sistémicas relacionadas con el procedimiento incluyeron síncope vasovagal, náuseas / vómitos, aspiración e hipoxemia. Las complicaciones relacionadas con los medicamentos pueden estar relacionadas con la anestesia o la sedación, así como con la medicación de procedimiento (por ejemplo, anestésicos locales, glicopirrolato). Por último, las comorbilidades como la disfunción miocárdica, la insuficiencia pulmonar o casos especiales como el aumento de la PIC pueden predisponer a complicaciones únicas.,
las tasas iniciales de complicaciones sistémicas variaron ampliamente según la notificación. En 1978, Pereira et al., reportó una incidencia de 2,4% de reacción vasovasal y 0,2% de náuseas y vómitos. Estas tasas disminuyeron significativamente en 1995, cuando Pue y Pacht demostraron una incidencia de síncope vasovagal del 0,05% y una incidencia de vómitos del 0,1%. Las tasas de aspiración se reportan de manera inconsistente en todos los estudios, lo que probablemente refleja la dificultad para hacer el diagnóstico a menos que se observe una aspiración Franca., Esta clase de complicación también probablemente está íntimamente ligada al tipo y cantidad de sedación recibida por el paciente. Un estudio transversal de Simpson et al., demostró amplia variabilidad en las prácticas de sedación en ese momento. Ya en la década de 1970, se reportaron casos de muerte relacionados tanto con sedación como con anestésicos locales alrededor de la fibrobroncoscopia. Posteriormente, en el estudio de 1995, Pue y Pacht no reportaron casos de morbilidad relacionada con la sedación o toxicidad anestésica local., Atribuyeron su menor tasa de complicaciones a una estrecha monitorización (incluida la pulsioximetría) y a la disponibilidad inmediata de equipos de reanimación. Puede ser que la estandarización de las prácticas de sedación y el uso de oxigenación suplementaria también hayan jugado un papel en la disminución de la morbimortalidad relacionada con la sedación y la anestesia.
durante la década inicial de fibrobroncoscopia la mayor carga de mortalidad se relacionó con la enfermedad comórbida., El infarto de miocardio se asoció con el 33% de las muertes, con otro 17% relacionado con enfermedad pulmonar preexistente (neumonía y enfisema) y otra de las muertes de 12 pacientes reportadas como «In extremis» antes del procedimiento. La morbilidad adicional se relacionó con paro cardíaco por causas no especificadas. Se ha reportado que la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco aumentan durante la fibrobroncoscopia, y que los aumentos en la demanda miocárdica de oxígeno pueden inducir arritmias o isquemia en pacientes de riesgo., De hecho, el paro cardíaco no especificado representó gran parte de la mortalidad reportada en los primeros estudios. Se han notificado tasas de cambios de ST durante la fibrobroncoscopia de hasta el 17% (para pacientes mayores de 50 años), pero se citan arritmias graves en menos del 0,1% de los casos. Más difícil de cuantificar es el efecto de la broncoscopia en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente (a menudo la indicación para el procedimiento)., Las muertes pulmonares por fibrobroncoscopia casi siempre están relacionadas con la intersección de la enfermedad subyacente (tumor grande y neumonía) y el estrés del procedimiento en sí.
otra área de preocupación frecuente en pacientes de UCI es la presión intracraneal durante la fibrobroncoscopia. El aumento de las presiones de las vías respiratorias puede transmitirse al espacio torácico y, por lo tanto, elevar la presión intracraneal (pic) (elevar la presión arterial sistólica y perjudicar el retorno venoso). Sin embargo, los datos sobre PEEP extrínseca alta no muestran de manera confiable un aumento en la PIC., Una serie de 26 broncoscopias fibrobroncoscopias realizadas en pacientes con monitores de pic demostraron un aumento de la PIC en el 81% de los casos, sin embargo la presión arterial media también aumentó llevando a una presión de perfusión cerebral normal en todos los casos, y ningún caso tuvo secuelas neurológicas. Por lo tanto, es una práctica común no suspender la fibrobroncoscopia en pacientes con PIC elevada cuando el procedimiento está indicado, sino utilizar sedación y parálisis si es necesario para intentar mitigar el aumento de la PIC en pacientes inestables.,
Las tasas de complicaciones de la enfermedad comórbida han disminuido drásticamente con el tiempo, lo que es probablemente atribuible a una mejor monitorización e intervención temprana, así como a la selección de pacientes. Además, la incidencia de complicaciones es similar para los pacientes en la sala de broncoscopia y en la unidad de cuidados intensivos, lo que indica que la fibrobroncoscopia puede realizarse de forma segura incluso en los pacientes más enfermos, independientemente de su ubicación., Sin embargo, es importante señalar que la tasa de complicaciones menores como hipoxemia y arritmia no maligna es significativamente mayor en la población de la UCI, por lo que la vigilancia es primordial.
sin embargo, la broncoscopia flexible ha mejorado sus capacidades al introducir mejoras que no solo ayudan en el diagnóstico de neoplasias malignas, sino también en la identificación de áreas de premalignidad . Estas mejoras incluyen ultrasonido endobronquial, navegación electromagnética, broncoscopia de autofluorescencia, imágenes de banda estrecha y microscopía de fluorescencia confocal., Además, se ha utilizado para apoyar la colocación de traqueotomía dilatoria percutánea. Es un complemento de apoyo para ayudar a guiar el sitio de la punción traqueal de entrada de la traqueotomía, y para evitar daños en la pared posterior de la tráquea. Sin embargo, esta función de la fibrobroncoscopia está siendo desafiada por el uso del ultrasonido. Los avances en equipos, técnicas de monitoreo y medicamentos anestésicos continúan mejorando el margen de seguridad y hacen que este procedimiento sea ampliamente aplicable.