Fiberoptic bronchoskopie

Od svého uvedení v roce 1960, publikované sazby komplikace z fiberoptic bronchoskopie se pohyboval v rozmezí od <0,1 až 11%, mortalita se obvykle uvádí mezi 0 a 0,1%. Neexistuje žádný definitivní konsensus o klasifikaci bronchoskopických komplikací .,

Tabulka 1

Komplikace s optickými vlákny bronchoskopie.

Mechanické komplikace fiberoptic bronchoskopie patří oro – nebo nosohltanu, hlasivek a dýchacích cest, trauma, stejně jako bronchospasmus, laryngospasmus, plicní derecruitment/atelektázy, pneumotorax, dýchacích cest, krvácení, a zavedení nebo exacerbace infekce. Obecně platí, že míra mechanických komplikací byla a nadále je poměrně nízká., Nejčastěji hlášené mechanické komplikace souvisejí s manipulací dýchacích cest / traumatem a krvácením.

řada dotazníkových průřezových studií v 70. letech zkoumala hlášené míry komplikací. Průzkum poslal do 1,041 lékařů, kteří provádí bronchoskopie hlášeno 12 mrtvých v 48,000 případech, z nichž žádný se týkaly přímé mechanické trauma dýchacích cest a z nichž pouze dva byly spojené se zápalem plic (v obou případech pneumonie předcházela bronchoskopie)., Další mechanické komplikace zahrnuty čtyři kartáče přerušila v průduškách, z nichž alespoň jedna vyžaduje torakotomii, a 52 epizod z dýchacích cest život ohrožující komplikace (nejčastěji bronchospasmus). Lindholm et al., zkoumal tlak dýchacích cest pacientů podstupujících fiberoptic bronchoskopie a zjistil, že zatímco spontánně dýchající pacienti měli malou změnu v tlak dýchacích cest (průměr − 5,2 cm H2O během inhalace a + 3.,5 cm H2O během výdechu) měli intubovaní pacienti mnohem širší rozsah (až − 35 cm H2O během inhalace a vyšší než + 35 cm H2O během výdechu). To je s největší pravděpodobností kombinace malé průřezové plochy, zbývající v endotracheální trubice, zatímco fiberoptic bronchoskopu je na místě, v kombinaci s dyssynchronous dýchání pacienta., Vzor tyto změny tlaku vede ke snížení vitální kapacity (jako dechový objem je omezen vysokým tlakům a je ztracen přes bronchoscopic sání), a pokles usilovně vydechnutého objemu sekundární ucpaný výdech, což zvyšuje auto-pozitivní end-expirační tlak (PEEP) a funkční reziduální kapacita (FRC)., Tento nárůst v auto-PEEP a FRC může skutečně chránit proti hypoxémie, zejména pokud pacient dýchá 100% kyslík, i když po odstranění bronchoskopu PEEP a FRC se sníží, v tomto bodě atelektáza, bronchospasmus a laryngospasmu může vést k post-procesní hypoxémie, pokud není okamžitě léčena. Dlouhodobé sání během bronchoskopie může vést k dalšímu derekruitmentu a atelektáze, stejně jako ke zhoršení post-procedurální hypoxémie., Navzdory těmto fyziologickým odchylkám zůstává mechanická míra plicních komplikací nízká s mírou pneumotoraxu od 0,07 do 0,16% a respiračním selháním od 0,2 do 0,31% v novějších studiích. Míra menších plicních mechanických komplikací včetně bronchospasmu a laryngospasmu se pohybuje od 0,26 do 2%.

průřezová studie od Suratt et al. také upozornil na variabilitu v čištění postupy fiberoptic bronchoscopes od vody nebo fyziologického roztoku pouze, aby se maso, alkohol, přesto míra zápal plic (jak je uvedeno) byla pozoruhodně nízká., To potvrdil Credle et al., který hlásil pouze dva případy pneumonie u 24 521 procedur. Kovalevová a kol. prokázala, že Pseudomonas aeruginosa je nejčastěji přenášen organismu tím, že nesprávně vyčištěné bronchoskopu, s největší pravděpodobností sekundární na jeho schopnost tvořit biofilm v bronchoskopu programy. Infekce může být také zavedena z oro – nebo nosohltanu do dolních cest dýchacích (stejně jako z infikované do neinfikované oblasti plic)., Faryngální mikroby jsou v tomto scénáři nejčastější: Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella, Neisseria a anaerobní bakterie. Prospektivní observační studie 13 nemocnic potvrdila nízkou hlášenou míru pneumonie jako 0, 6% (pět z 908 procedur) v fiberoptické bronchoskopii. Očekává se, že s moderním, standardním čištěním bronchoskopů a použitím sterilní techniky, pokud je to možné, jsou tyto sazby dnes ještě nižší.

Tradičně bylo bronchoskopické krvácení považováno za často fatální a spojené s velkými nádory., Vyhrazené prospektivní údaje neidentifikovaly žádné případy krvácení vyžadujícího transfuzi, ale ohlásily krvácení v 0, 7% (šest z 908) případů. Ti s již existujícími poruchami krvácení nebyli u těchto pacientů s krvácivými komplikacemi příliš zastoupeni; to naznačuje, že krvácení bylo pravděpodobně mechanické a ne koagulopatické. Hemoragické komplikace byly významně vyšší u pacientů, kteří měli transbronchiální biopsie, což je trend, který přetrvává po celá desetiletí., Míra krvácení byla vyšší (2%) v prospektivní analýze 205 případů ve Fakultní nemocnici, což lze přičíst většině subjektů, které jsou stážisty, vyšší míře intervenčních postupů (biopsie), specifické populaci pacientů ve Fakultní nemocnici nebo použití podrobnějších měření výsledků (tj. Například, krvácení bylo konkrétně vyčíslit jako > 40 mL během 15 min nebo > 200 mL v průběhu 24 h řízení.,

o dvě desetiletí později retrospektivní přehled prokázal výrazně nižší míru komplikací ve velkém akademickém lékařském centru. Krvácení (>50 mL) se vyskytla pouze v pěti (0.12%) z 4,273 případech fiberoptic bronchoskopie, pouze s jedním vyžadující intubaci, a nesouvisející jediném případě (0.02%) epistaxe. Tyto výsledky byly potvrzeny v řecké studii v roce 2008, která prokázala míru 0, 17% plicního krvácení (>50 mL).,

systémové komplikace jsou primárně spojeny se samotným postupem, podáváním léků nebo komorbiditami pacientů. Systémové komplikace související s postupem zahrnovaly vazovagální synkopu, nevolnost/zvracení, aspiraci a hypoxemii. Komplikace související s léky mohou být anestetika nebo sedace související, stejně jako procedurální léky související (např., lokální anestetika, glykopyrrolát). Konečně komorbidity včetně dysfunkce myokardu, plicní nedostatečnosti nebo zvláštních případů, jako je zvýšená ICP, mohou předisponovat k jedinečným komplikacím.,

počáteční míra systémových komplikací se na základě hlášení velmi lišila. V roce 1978 Pereira et al., hlášen 2, 4% výskyt vasovasální reakce a 0, 2% nevolnost a zvracení. Tyto sazby byly výrazně snížil v roce 1995, kde Pue a Nálasti prokázal 0.05% výskytu vazovagální synkopy a 0,1% výskytu zvracení. Míra aspirace je nekonzistentně hlášena ve všech studiích, které pravděpodobně odrážejí obtížnost při stanovení diagnózy, pokud není pozorována upřímná aspirace., Tato třída komplikací je také pravděpodobně úzce spojena s typem a množstvím sedace, které pacient obdržel. Průřezová studie Simpsona et al., prokázala v té době širokou variabilitu sedačních praktik. Již v roce 1970, případy úmrtí související s sedaci a lokální anestetika byly hlášeny okolní fiberoptic bronchoskopie. Následně nebyly ve studii z roku 1995 hlášeny žádné případy morbidity související s sedací nebo lokální anestetické toxicity., Nižší míru komplikací přisuzovali pečlivému sledování (včetně pulzní oxymetrie) a okamžité dostupnosti resuscitačního zařízení. Může se stát, že standardizace sedace postupy a použití doplňkové okysličení také hrál roli ve snížení sedace a anestezie-související morbidity a mortality.

během počáteční dekády fiberoptické bronchoskopie byla hlavní úmrtnost spojena s komorbidním onemocněním., Infarkt myokardu byl spojen s 33% úmrtí, u dalších 17% vztahující se na dříve existující plicní onemocnění (zápal plic a rozedma plic) a další z 12 úmrtí pacientů uvádí jako „in extremis“ před zákrokem. Další morbidita souvisela se zástavou srdce z nespecifikovaných příčin. To bylo hlásil, že srdeční frekvence, krevní tlak a srdeční výdej zvýší během fiberoptic bronchoskopie, a to zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu, může vyvolat arytmie, nebo ischemie u rizikových pacientů., Ve skutečnosti nespecifikovaná srdeční zástava představovala velkou část hlášené úmrtnosti v raných studiích. Míra změn ST během fiberoptické bronchoskopie byla hlášena až 17% (u pacientů starších 50 let), ale závažné arytmie jsou citovány méně než 0, 1% času. Obtížnější kvantifikovat je účinek bronchoskopie na pacienty s již existujícím plicním onemocněním (často indikací postupu)., Plicní úmrtí související s fiberoptickou bronchoskopií jsou téměř vždy spojeny s průnikem základního onemocnění (velký nádor a pneumonie) a stresem samotného postupu.

Další oblastí zájmu pacientů s JIP je intrakraniální tlak během fiberoptické bronchoskopie. Zvýšené tlaky dýchacích cest mohou být přenášeny do hrudního prostoru, a proto zvyšují intrakraniální tlak (ICP) (zvýšení systolického krevního tlaku a zhoršení žilního návratu). Údaje o vysokém vnějším peepu však spolehlivě nevykazují zvýšení ICP., Série 26 fiberoptic bronchoscopies provedena u pacientů s ICP monitory prokázala zvýšení ICP v 81% případů, nicméně střední arteriální tlak také zvýšil, což vede k normální mozková perfuzní tlak ve všech případech, a ne případů se neurologické následky. Je proto běžnou praxí, není zadržet fiberoptic bronchoskopie u pacientů se zvýšeným ICP, když postup je indikován, ale k použití sedace a ochrnutí, pokud je to nutné, aby se pokusili zmírnit nárůst ICP v nestabilních pacientů.,

Komplikace sazby z komorbidní onemocnění se výrazně snížila v průběhu času, což je pravděpodobné, připadající na lepší monitorování a včasného zásahu, stejně jako výběr pacientů. Dále, výskyt komplikací je podobné jako u pacientů ve bronchoskopie suite a jednotce intenzivní péče, což naznačuje, že fiberoptic bronchoskopie může být provedena bezpečně a to i v nemocných pacientů bez ohledu na umístění., Je však důležité poznamenat, že míra drobných komplikací, jako je hypoxémie a nemaligní arytmie, je v populaci JIP výrazně vyšší, takže ostražitost je prvořadá.

nicméně flexibilní bronchoskopie zlepšila své schopnosti zavedením vylepšení, která nejen pomáhají při diagnostice malignit, ale také identifikují oblasti premalignity . Mezi tato vylepšení patří endobronchiální ultrazvuk, elektromagnetická navigace, autofluorescenční bronchoskopie, úzkopásmové zobrazování a konfokální fluorescenční mikroskopie., Navíc se používá k podpoře umístění perkutánní dilatační tracheostomie. To je podpůrný doplněk k pomoci průvodce v místě punkce trachey vstupu tracheostomii, a aby nedošlo k poškození zadní stěny průdušnice. Tato funkce fiberoptické bronchoskopie je však zpochybňována použitím ultrazvuku. Pokroky v zařízeních, monitorovacích technikách a anestetických lécích nadále zlepšují bezpečnost a činí tento postup široce použitelným.