Abstract
Ne-am raporta cazul de 79 de ani, pacient care a prezentat cu un femural iatrogene pseudoanevrism de întârziere și neobișnuit debutul imediat viața în pericol sângerare masivă. Ecografia este metoda de alegere pentru diagnosticarea pseudo anevrismului. Dacă nu există închidere spontană, repararea compresiei ghidate cu ultrasunete, tratamentele percutanate minim invazive și reparația chirurgicală sunt cele trei opțiuni terapeutice.
1., Rezumat
o pacientă în vârstă de 79 de ani a fost internată în unitatea de terapie intensivă pentru insuficiență respiratorie acută în ziua 1. istoricul medical Pertinent a inclus boala pulmonară obstructivă cronică care necesită terapii pe termen lung cu oxigen și corticosteroizi, fibrilație atrială și inserție de stimulator cardiac. Medicamentele sale multiple au inclus anticoagularea cu fluindionă, amiodaronă, furosemid, rabeprazol, prednisolon, terbutalină, budesonidă și salbutamol.pacientul s-a deteriorat, a fost intubat și ventilat mecanic timp de 2 zile., Ea a dezvoltat pneumonie cu secundar șoc septic, a reușit cu noradrenalina pentru 48 de ore și terapii cu antibiotice (piperacilină tazobactam și amikacina), precum si insuficienta cardiaca cu necesar de suport inotrop pentru 72 de ore. Debitul cardiac continuu folosind analiza conturului pulsului a fost măsurat de PiCCO plus (PULSION Medical Systems, Munchen, Germania)., O presiune arterială linie a fost introdus, folosind tehnica Seldinger, în dreptul arterei femurale (5 F, 20 cm lungime termistor cu vârf cateter arterial PV2015 L20-O; Pulsion Sisteme Medicale, München, Germania) și conectat la debitul cardiac monitor timp de 5 zile. Îndepărtarea cateterului a fost urmată de compresie manuală timp de 15 minute și repaus la pat.pacientul a fost externat în stare stabilă în ziua 5, de la UCI la unitatea de Cardiologie. în ziua 17, pacientul a prezentat o durere ascuțită severă în zona inghinală dreaptă., Examinarea fizică a evidențiat hipotensiune arterială (70/50 mmHg) și o masă voluminoasă în zona inghinală dreaptă. Pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă.la internarea în unitatea de terapie intensivă, masa din zona inghinală dreaptă a fost indurată, pulsatilă și în creștere, fără semne de compresie nervoasă și ischemie.instabilitatea hemodinamică și scăderea hemoglobinei au indicat șocul hemoragic masiv al leziunii arterei femurale drepte la aproximativ 12 zile după îndepărtarea cateterului.,managementul Medical a inclus pansamentul compresiv, inversarea anticoagulării (concentrate de vitamina K și complex de protrombină), resuscitarea hipotensivă și transfuzia a 6 unități de globule roșii (RBC) și 4 unități de plasmă proaspătă congelată (FFP). Ecografia Doppler a confirmat fluxul sanguin intern (Figura 1), dar anatomia nu a fost bine definită. S-a efectuat tomografie computerizată îmbunătățită prin Contrast, confirmând un hematom mare (23 × 20 × 10 cm, deci 2.,3 L) cu o încălcare arterială a arterei femurale superficiale drepte și fără fistula arteriovenoasă sau localizare retroperitoneală (figurile 2 și 3).
imagine cu Ultrasunete: pseudoanevrism sac (P) comunică printr-un gât (N) cu arterei femurale superficiale (SFA). Doppler color demonstrează curgerea în pseudoaneurism.,
Sagital tomografie computerizata, angiografie imagine de dreptul abdomenului demonstrează o mare pseudoanevrism (P) comunicarea cu dreptul superficială artera femurală (SFA), printr-un pseudoanevrism gât (N). Artera femurală comună (CFA). Artera profunda femoris (PFA). Sângerare activă (A).,
3D view tomografie computerizata, angiografie imagine de dreptul abdomenului: mare pseudoanevrism (P) comunicarea cu dreptul superficială artera femurală printr-un pseudoanevrism gât (N). Artera comună femurală (CFA). Sângerare activă (A).pacientul a suferit o intervenție chirurgicală hemostatică de urgență din cauza instabilității hemodinamice., În timpul examinării chirurgicale, a fost observată o ruptură pseudoaneurismică a arterei femurale drepte la locul puncției cateterizării arteriale inițiale. Axa arterială era normală, fără dilatare anevrismală. Hemostaza chirurgicală (închiderea plăgilor, excluderea fals anevrism, și de a folosi de TachoSil (Resorbabile pe bază de Fibrină Patch)) și de management de coagulopatie, inclusiv transfuzia de Hematii, FFPs, fibrinogen, și prohaemostatic terapie, permise rapidă ameliorare clinică.,norepinefrina a fost oprită în ziua 18, iar terapia antitrombotică a fost reluată în ziua 20 fără alte complicații. Culturile bacteriene perioperatorii au rămas sterile.
pacientul s-a întors acasă în ziua 57.
2. Discuție
cateterele arteriale interioare sunt utilizate la pacienții în stare critică pentru monitorizarea hemodinamică continuă și prelevări multiple de sânge, în special gazele arteriale din sânge .,canularea arterială este o procedură frecvent efectuată considerată relativ sigură; puține complicații majore care apar în mai puțin de 1% din cazuri : hematom la puncție, sepsis, formare de pseudoaneurism, leziuni ischemice, fistule arteriovenoase, disecție arterială și migrare de cateter .anevrismul fals, numit și pseudoaneurism, este o colecție de sânge formată ca urmare a unei plăgi vasculare și reținută în țesuturile din jurul vasului încălcat. Pseudoaneurismul rezultat constă dintr-un sac perfuzat, lumenul fals, conectat la artera femurală printr-un gât ., incidența pseudoaneurismului după procedură crește odată cu dezvoltarea procedurilor vasculare cardiace sau periferice . Incidența sa variază de la 0,48% pentru procedurile de diagnosticare la 10% pentru procedurile terapeutice, în funcție de lungimea, complexitatea procedurii și dimensiunea canulelor implicate. În plus, infecția cu S. aureus și bacteriemia persistentă după îndepărtarea cateterului reprezintă un factor de risc major pentru formarea pseudoaneurismului ., Mulți alți factori sunt implicați : cateterism de ambele artera și vena sau cateterism de superficială/profundă artera femurală pentru proceduri legate de factori de risc, sexul feminin, vârsta peste 60 de ani, obezitate, artere calcificate, anticoagulante/medicamente trombolitice/antiagregante plachetare, și hemodializă pentru pacient legate de factori de risc. Puncția femurală scăzută și post-procedura de compresie inadecvată sunt, de asemenea, asociate cu formarea pseudoaneurismului postprocedural.timpul mediu de debut al pseudoaneurismului variază de la 5 la 6 zile după îndepărtarea cateterului ., Aici, raportăm un debut ulterior al pseudoaneurismului, la 12 zile după îndepărtarea cateterului, ceea ce a fost deosebit de neașteptat. Cu toate acestea, diagnosticul a fost rapid, deoarece pacientul a prezentat durere marcată și hematom pulsatil și un nou fior în zona inghinală, o prezentare clasică . Ecografia (SUA), cu sensibilitate între 94 și 97%, este standardul de aur pentru diagnosticarea pseudoaneurismului ., NOI descoperiri pot include vartej de culoare fluxul de văzut într-o masă separată de artera afectata, color flow într-o intestinal care duce de la arteră la masă în concordanță cu pseudoanevrism gât, și un tipic „încoace și încolo” Doppler de undă în pseudoanevrism gât . În cazul nostru, constatările din SUA au fost echivoce, iar anatomia nu a fost bine definită: tomografia computerizată îmbunătățită prin contrast a fost de valoare.complicațiile pseudoaneurismelor includ embolizarea distală, manifestările datorate efectului de masă și ruptura care duce la sângerări catastrofale. Scheer și colab., au fost identificate 11 studii publicate pe parcursul a 23 de ani, cu un total de 3899 de cazuri revizuite de canulare a arterei femurale pentru monitorizarea hemodinamică. Formarea de pseudoaneurism a apărut la șase pacienți (incidență medie 0, 3%), sângerare (în general minoră) a fost observată la cinci pacienți (incidență medie 1, 58%). Un singur pacient a dezvoltat un hematom infectat și a avut nevoie de transfuzie de sânge, iar un alt pacient a murit în cele din urmă din cauza sângerării retroperitoneale masive . nu există o gestionare standardizată a anevrismelor false postprocedure., În cele mai multe cazuri, istoria naturală a acestor anevrisme false este închiderea spontană. Mai multe strategii terapeutice au fost dezvoltate pentru a trata anevrismul fals postprocedur : repararea compresiei ghidate cu ultrasunete, tratamentele percutanate minim invazive (injecția de trombină, embolizarea bobinei și inserția stenturilor acoperite) și reparația chirurgicală . În cazul nostru, indicațiile absolute pentru repararea chirurgicală au fost instabilitatea hemodinamică și expansiunea rapidă ., pe scurt, raportăm cazul unui pacient în vârstă de 79 de ani care a prezentat un pseudoaneurism iatrogen femural cu debut întârziat și neobișnuit, cu sângerare masivă care pune imediat viața în pericol .
Bazat pe această experiență semnificativă, putem face următoarele recomandări pentru prevenirea postcatheterization false anevrisme:(1)Nontraumatic puncția arterei femurale comune, în mod ideal, ghidate ecografic . Puncția vasculară ghidată cu ultrasunete reduce numărul de puncții eșuate și detectează variațiile și leziunile anatomice. S-a dovedit a fi o tehnică ușoară și sigură .,(2)o dimensiune de prezentator între 5 și 7 F;(3)manuale sau mecanice de compresie de 15-20 de minute, urmată de repaus la pat și pansamentul compresiv;(4)în caz de coagulopatii sau trombolitice/antiagregante/anticoagulante tratament: punctie arteriala dispozitive de închidere (vasculare sistemul de închidere fel de „dop” de colagen sau echipamente sofisticate pentru a închide puncției arteriale) pot fi folosite. Cu toate acestea, este asociat cu o creștere semnificativă a riscului de complicații vasculare .
Conflict de interese
autorii nu declară niciun conflict de interese.