scopul principal pentru tratamentul fracturilor pelvine în mediul acut este de a asigura o fixare stabilă precoce pentru a permite mobilizarea pacientului. Mai multe studii privind tratamentul precoce al fracturilor pelvine au demonstrat efecte benefice, cum ar fi scăderea necesarului de transfuzii de sânge, scăderea complicațiilor sistemice, scăderea spitalizării și îmbunătățirea supraviețuirii pacientului., Considerațiile secundare pentru managementul operativ al fracturilor pelvine în mediul acut sunt corectarea sau prevenirea deformărilor translaționale și de rotație pelviene semnificative care au fost asociate cu rezultate clinice mai slabe.

abordările fracturilor specifice

perturbările pubisului simfizei

întreruperile pubisului simfizei sunt de obicei descrise ca rezultate dintr-o forță anterioară sau posterioară care afectează pelvisul; cu toate acestea, forțele de compresiune direcționate lateral au fost, de asemenea, implicate în crearea perturbărilor simfizei., indicațiile pentru stabilizarea perturbărilor pubisului simfizei sunt determinate operativ de cantitatea de instabilitate dintre oasele pubian. Mai mulți autori au recomandat agent de stabilizare atunci când pubian diastazei este mai mare de 2,5 cm, pe baza de dovezi experimentale care să demonstreze că osul pubian deplasare mai mare de 2,5 cm implică ruptura a ligamentului sacroiliace, sacrospinous, și sacrotuberous ligamente, de redare a bazinului eșalonat instabil., Letournel a recomandat stabilizarea operativă a întreruperilor simfizale atunci când diastaza pubiană măsoară mai mult de 1,5 cm. Routt și colab au remarcat, de asemenea, că copiii și persoanele cu statură mai mică pot demonstra instabilitate pelviană rotativă cu diastaze pubiene mai mici de 2, 5 cm. S-a observat că o diastază simfiză pubiană poate crește după administrarea anesteziei generale, ceea ce implică faptul că radiografiile simple pot subestima deformarea reală din cauza spasmului muscular asociat.,opțiunile de tratament pentru întreruperile simfizice constau în fixarea externă sau reducerea mai mecanică a sunetului deschis cu fixare internă (ORIF). Fixarea externă pelviană anterioară poate fi utilizată la pacienții cu mici perturbări simfizice cu leziuni ligamentoase posterioare incomplete. Utilizarea unui fixator extern anterior este potențial benefică deoarece evită expunerile operative, potențialele sângerări din leziunile plexului venos și perforația vezicii urinare asociată cu stabilizarea deschisă., fixatorul extern este, de asemenea, util pentru a evita contaminarea rănilor atunci când sunt instalate catetere suprapubice pentru tratamentul perturbărilor vezicii urinare. Fixatorul extern trebuie să rămână în poziție până la demonstrarea vindecării, care apare de obicei între 6 și 12 săptămâni postoperator. Fixarea pelviană externă este greoaie pentru pacienți și este asociată cu infecții pin-track și chiar osteomielită iliacă.ORIF este preferat pentru leziuni simfizice instabile; evită inconvenientul de a purta și de a scoate un fixator extern., Stabilizarea chirurgicală se realizează printr-o expunere chirurgicală Pfannenstiel sau poate fi utilizată o extensie a unei expuneri la linia mediană. Clemele de Tenaculum, clemele Farabeuf și clemele de reducere pelvină pot fi utilizate pentru a reduce diastaza pubiană.implanturile utilizate în mod obișnuit pentru stabilizarea întreruperilor simfizice sunt plăcile de reconstrucție de 3,5 mm, plăcile de reconstrucție de 4,5 mm, plăcile de compresie dinamică cu contact scăzut de 3,5 mm și plăcile de compresie dinamică cu contact scăzut de 4,5 mm., Indiferent de placa utilizată, cel puțin două șuruburi trebuie așezate pe fiecare parte a defectului pentru a preveni deformările rotative ulterioare. Plăcile mai mari nu se potrivesc bine zonei simfizale, din acest motiv sunt preferate plăcile de reconstrucție pelviană de 3, 5 mm.fracturile Ramusului pubian apar ca fracturi parasimfiziale, fracturi midramus și fracturi de rădăcină pubiană în asociere cu leziuni de distragere și compresie ale pelvisului., Deplasarea fracturilor de RAM pubian poate provoca afectarea sau lacerarea vezicii urinare, vaginului și perineului și, din aceste motive, poate fi luată în considerare gestionarea operativă. Tratamentul operativ al fracturilor Rami pubian este indicat pentru a asigura o stabilitate suplimentară a inelului pelvin în asociere cu fixarea inelului pelvin posterior. Stabilizarea fracturilor Rami pubian poate fi luată în considerare și în fracturile care implică canalul neurovascular obturator cu leziuni neurologice însoțitoare.,opțiunile de tratament pentru fracturile ramusului pubian includ fixarea externă, fixarea percutanată a șuruburilor și ORIF. Fixarea externă, fie cu mai multe ace sau single ace în fiecare hemipelvis poate fi folosit cu succes în combinație cu stabilizarea posterioară inel leziuni pentru a conferi un plus de stabilitate la pelviene repararea construct. Fixarea externă pentru fracturile de RAM pubian este indicată pentru a conferi o stabilitate suplimentară după repararea inelului pelvin posterior și, de asemenea, atunci când tratamentul percutanat sau deschis este contraindicat.,fixarea intramedulară a ramusului pubian a fost descrisă pentru tratamentul fracturilor de Ramus pubian. Fixarea intramedulară a ramusului pubian cu un șurub cortical de 4,5 mm a demonstrat o rezistență de fixare echivalentă cu fixarea plăcii și a demonstrat rezultate bune în setările clinice. Intramedulare stabilizare a ramus fracturi pot fi efectuate fie cu un percutanată sau deschide tehnica, fie cu antegrade sau retrograd șurub plasarea în ramul pubian., Fixarea extramedulară a plăcii este o altă opțiune pentru stabilizarea fracturilor ramusului pubian după reducerea deschisă și, de obicei, se realizează cu plăci de reconstrucție pelviană de 3,5 mm.fracturile aripilor iliace sunt cauzate de forțele aplicate direct pe aripa iliacă. Modelele simple de fractură fără instabilitatea inelului pelvin asociat sunt gestionate cu măsuri neoperatorii. Fracturile de aripă iliacă mărunțite sunt cauzate de leziuni cu energie ridicată și sunt frecvent însoțite de leziuni grave ale țesuturilor moi, inclusiv răni deschise., indicațiile pentru gestionarea operativă a fracturilor aripilor iliace includ anomalii ale pielii asociate, leziuni semnificative degloving închise și răni deschise. Fracturile de aripă iliacă grav deplasate sau mărunțite, fracturile iliace instabile care împiedică funcția pulmonară adecvată secundară durerii, hernia intestinală sau încarcerarea în cadrul fracturii și fracturile asociate cu leziuni instabile ale inelului pelvin sunt alte indicații pentru ORIF. Angiogramele pelvine preoperatorii sunt recomandate pentru fracturile care implică crestătura sciatică mai mare.,

fereastra laterală a expunerii chirurgicale ilioinginale este utilizată pentru a accesa fracturile aripilor iliace. După expunerea la fractură, clemele de tenaculum, clemele Farabeuf și știfturile Schanz utilizate ca joystick-uri sunt utilizate pentru a obține reducerea fracturii. Reducerea fracturii este menținută cu șuruburi de întârziere medulară în combinație cu plăci de reconstrucție pelviană pentru stabilizarea definitivă. Pentru pacienții cu fracturi iliace deschise, structura de fixare trebuie să se bazeze pe șuruburi medulare pentru a separa implanturile de contaminare.,fracturile de semilună-fracturile iliului posterior care se extind de la creasta iliacă în crestătura sciatică mai mare—sunt asociate cu o dislocare articulară a articulației sacroiliace anterioare (SI). Acestea rezultă în mod obișnuit după leziuni de compresie laterală (LC) la aripa iliacă, dar pot apărea și secundare forțelor direcționate anterior sau posterior., fracturile de semilună au ca rezultat de obicei un fragment iliac posterior stabil din cauza atașării ligamentelor si posterioare intacte, în timp ce componenta iliacă este instabilă din punct de vedere Rotativ. Când este privit lateral, segmentul stabil iliac posterior este în formă de semilună; de aici terminologia. Stabilizarea chirurgicală este indicată din cauza instabilității inerente a componentei aripii iliace a fracturii și a dislocării articulației SI.,fracturile de semilună pot fi tratate cu pacientul poziționat fie în poziție predispusă, fie în clinostatism, în funcție de leziunile inelului pelvin asociate, fracturile acetabulare, leziunile țesuturilor moi și localizarea fracturii de semilună. Fracturile tratate din poziția predispusă sunt expuse printr-o abordare chirurgicală dorsală paramediană verticală, permițând reducerea directă a fracturii iliace și reducerea indirectă a articulației SI. Fractura iliacă este vizualizată direct, redusă cu cleme și stabilizată cu șuruburi de întârziere și plăci de reconstrucție de 3,5 mm de-a lungul aripii iliace., Percutanat plasate șuruburi iliosacral, de asemenea, pot fi utilizate pentru a suplimenta fixare.tratamentul fracturilor de semilună cu pacientul în poziție supină permite reducerea directă a articulației SI și reducerea indirectă a fracturii iliace. Fereastra laterală a expunerii chirurgicale ilioinginale este utilizată pentru a accesa articulația SI. După ce îmbinarea SI este vizualizată și debridată, reducerea se efectuează sub vizualizare directă cu o combinație de cleme, fixatoare externe și, ocazional, un distractor femural utilizat în compresie., Îmbinarea SI este stabilizată cu șuruburi iliosacrale, plăci de reconstrucție de 3,5 mm plasate perpendicular unul pe celălalt sau ambele utilizate în combinație.

Izolate percutanat tratamentul de semilună fracturi folosind iliosacral șurub de fixare poate fi utilizat în cazul în care iliacă posterioară fractură fragmentul este mic, instabil aripa iliacă componentă poate fi redus cu mijloace de manipulare, și sacrale zona de siguranță este suficient de mare pentru a găzdui un iliosacral șurub., Această tehnică poate fi utilizată fie cu poziționare predispusă, fie în sus, folosind tehnici bine descrise pentru plasarea șuruburilor iliosacrale. perturbările articulare sacroiliace apar ca urmare a unei forțe direcționate anterior sau posterior către pelvis asociate cu perturbări ale pubisului simfizei sau fracturi ale ramului pubian. Întreruperile Incomplete ale articulației SI se caracterizează în mod tipic prin ruperea ligamentelor SI anterioare cu o întrerupere simfizală simultană mai mică de 2,5 cm., Aceste leziuni nu sunt asociate cu instabilitate verticală și pot fi gestionate nonoperator, cu fixare externă sau cu ORIF.

întreruperile Complete sau dislocările articulației SI sunt asociate cu ruperea ligamentelor articulare anterioare și posterioare SI. Un pelvis rotativ și/sau vertical instabil caracterizează aceste leziuni. Din cauza rezultatelor slabe cu subluxații și dislocări articulare persistente SI, se recomandă reducerea și stabilizarea chirurgicală.,tratamentul deschis al întreruperilor articulare SI poate fi efectuat fie din poziția supină, fie din poziția predispusă. Stabilizarea în poziția supină se realizează de obicei folosind fereastra laterală a expunerii chirurgicale ilioinginale. După debridarea spațiului articular, dislocarea este redusă. Trebuie să aveți grijă cu expunerea peste articulația SI pentru a evita disecția mediană excesivă și pentru a preveni rănirea rădăcinii nervoase L5., Tracțiunea femurală ipsilaterală distală, știfturile Schanz din ilium, clemele tenaculum, clemele Farabeuf, clemele de reducere pelviană și un distractor femural utilizat în compresie pot fi utile în reducerea întreruperilor articulare SI. stabilizarea se realizează fie cu plăci de reconstrucție pelviană de 3,5 sau 4,5 mm așezate perpendicular una pe cealaltă pe articulația SI. Plăcile trebuie conturate cu atenție pentru a evita distragerea atenției la porțiunea inferioară a articulației SI., Rădăcina nervoasă S1 este expusă riscului de găurire și inserare a unui șurub în ala sacral și se recomandă ghidarea fluoroscopică.stabilizarea întreruperilor SI din poziția predispusă folosește o expunere chirurgicală dorsală paramediană verticală; cu toate acestea, trebuie să fii atent la problemele semnificative ale plăgii care se pot dezvolta atunci când expunerile posterioare sunt utilizate într-un plic compromis de țesut moale. Spre deosebire de expunerile chirurgicale anterioare, reducerea articulației SI este efectuată indirect, deoarece vizualizarea este compromisă pe măsură ce articulația este redusă., Reducerea este verificată manual prin palparea feței anterioare a articulației SI prin crestătura sciatică mai mare și radiografic cu imagistica fluoroscopică intraoperatorie.reducerea iliului dislocat la sacrum poate fi asistată cu cleme plasate prin crestătura sciatică mai mare care fixează aripa iliacă posterioară la ala sacrală. Stabilizarea se obține cu combinații de plăci transiliace folosind fie reconstrucție pelviană, fie plăci de compresie dinamice, șuruburi transiliace și șuruburi iliosacrale.,utilizarea șuruburilor iliosacrale a câștigat popularitate pentru stabilizarea întreruperilor articulare SI. Șuruburile iliosacrale plasate percutanat au fost utilizate atât după reducerea deschisă, cât și închisă a întreruperilor articulare SI. Șuruburile iliosacrale pot fi plasate fie în poziția predispusă, fie în sus, cu rezultate bune. În utilizarea tehnicilor percutanate pentru stabilizarea inelului posterior, este util să se reducă și să se stabilizeze leziunile inelului pelvin anterior; aceste măsuri reduc indirect inelul posterior, permițând astfel plasarea sigură a șurubului iliosacral.,

examinarea atentă a radiografiilor simple și a scanărilor CT este esențială în evaluarea morfologiei sacre și în planificarea plasării în siguranță a șuruburilor iliosacrale. Șuruburile iliosacrale canulate sunt introduse sub ghidaj fluoroscopic cu ajutorul utilizării imaginilor de intrare, ieșire și sacrale laterale.

Alții preferă solid iliosacral șurub de plasament, cu care senzația tactilă a burghiului angajarea sacrale ala si sacral corpului este folosit pentru a ajuta fluoroscopic imagistică în amplasarea în siguranță a iliosacral șuruburi., Încă alții favorizează plasarea ghidată de CT a șuruburilor iliosacrale. Fiecare tehnică are avantajele sale și problemele potențiale asociate, dar fiecare cere ca chirurgul să înțeleagă anatomia locală și să obțină reduceri precise.fracturile sacrale apar frecvent cu leziuni ale inelului pelvin., Sacral fracturi frecvent sunt clasificate în funcție de locație, după cum urmează :

  • Tip I fracturi implică sacrale ala
  • Tip II-fracturi implică sacrale foramina
  • Tipul III de fracturi implică porțiunea centrală a osului sacru

Roy-Camille are în continuare subclasificate centrul sacral fracturi.,

Agent de stabilizare este indicat pentru următoarele fracturile sacrale:

  • Cei care sunt deplasate
  • Cele care se pretează la inelul pelvin instabilitate
  • Cei cu foraminal resturi provocând un deficit neurologic

Sacral fracturi, de obicei, sunt tratate prin reducere indirectă tehnici excepția cazului în care o nevoie pentru foraminal decompresie este prezent sau un nivel acceptabil de reducere nu pot fi obținute prin închise mijloace de manipulare., Tratamentul deschis se efectuează în poziție predispusă printr-o expunere chirurgicală dorsală paramediană verticală. Accesul Direct la sacrumul posterior se realizează prin ridicarea mușchilor paraspinali din sacrum, prin care se poate realiza decompresia foraminei sacre.după reducerea fracturii, stabilizarea se obține cu bare transiliace, șuruburi transiliace, plăci transiliace sau șuruburi iliosacrale. În ciuda implantului, trebuie să aveți grijă să nu supracomprimați fracturile sacrale și să creați potențial o leziune a rădăcinii nervoase sacrale iatrogene.,șuruburile Iliosacrale pot fi plasate în poziție supină sau predispusă pentru a stabiliza fracturile sacrale după mijloace manipulative închise. Reducerea și stabilizarea fracturilor anterioare asociate facilitează reducerea fracturilor sacre, permițând plasarea sigură a șuruburilor iliosacrale. Contraindicații pentru percutanată iliosacral șurub tehnica sunt incapacitatea de a obține o reducere de sacrale fractură sacrală dismorfism, sau fracturi ale neuronale foramina necesită debridare.,monitorizarea Neurodiagnostică trebuie luată în considerare atunci când sunt prezente resturi foraminale și/sau se efectuează decompresia foraminală. Mai multe tipuri diferite de monitorizare au fost utilizate cu rezultate bune, inclusiv potențialele evocate somatosenzoriale, electromiografia continuă (EMG) și EMG evocate de stimuli. Monitorizarea neurodiagnostică nu protejează pacientul de un chirurg cu o înțelegere slabă a anatomiei și a corelațiilor sale radiografice.,

detalii procedurale

tracțiunea preoperatorie pentru a preveni traducerile pelvine mari și pentru a oferi confortul pacientului este o considerație pentru pacienții cu fracturi pelvine deplasate. Tracțiunea scheletică este preferată în femurul ipsilateral distal, dacă nu este contraindicată. Între 10 și 30 lb de tracțiune este suficientă pentru a îndeplini obiectivele de stabilizare provizorie. Pacienții cu leziuni ale nervului sciatic trebuie să fie spintecați pentru a evita deformările equinus.,profilaxia trombozei venoase profunde (TVP), prin mijloace mecanice sau farmacologice, este recomandată în condiții preoperatorii. Heparina subcutanată, heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), warfarina și aspirina sunt toate utilizate pentru profilaxia TVP. Furtun de compresie și dispozitive de compresie secvențiale, de asemenea, sunt utilizate în combinație cu metode farmacologice pentru a preveni formarea TVP. Filtrele inferioare vena cava (IVC) sunt utilizate ocazional atunci când profilaxia farmacologică este contraindicată sau a fost detectată o TVP., Trebuie luată în considerare ultrasonografia duplex preoperatorie, în special la pacienții cu recurență prelungită înainte de intervenția chirurgicală.trebuie obținut un hematocrit de screening, iar pacientul trebuie să aibă un tip și o încrucișare înainte de operație. Economizoarele celulare sunt instrumente valoroase pentru a reduce nevoia de transfuzii de sânge și ar trebui rezervate în perioada preoperatorie.pacienții cu leziuni neurologice necesită o atenție specială în perioada preoperatorie., Sciatic nervoase palsies trebuie să fie recunoscute, și atele de glezna este necesară pentru a preveni contracturi equinus. Leziuni la toate sau porțiuni ale plexului lombosacral pot apărea cu leziuni ale inelului pelvian. Atunci când este posibil, aceste leziuni trebuie documentate în mod clar în setarea preoperatorie pentru a evita confuzia cu privire la potențialele leziuni iatrogene. Monitorizarea neurodiagnostică poate fi de dorit și trebuie aranjată preoperator, dacă se justifică.,dacă se va utiliza fluoroscopie intraoperatorie și pacientul a ingerat contrast oral, se recomandă o radiografie pelviană anteroposterioară (AP) preoperator pentru a se asigura că vizualizarea fluoroscopică este adecvată. Contrastul rezidual trebuie evacuat înainte de operație și trebuie efectuată o radiografie pelviană repetată după evacuarea intestinului.templarea preoperatorie a plăcilor pe un model scheletic se poate dovedi benefică prin scăderea timpului de funcționare și creșterea eficienței operative., De exemplu, plăcile transiliace sunt ușor conturate la un model scheletic și după sterilizare pot fi aplicate la ilium cu modificări minore după cum este necesar.tabelul operativ este de obicei ales pentru a permite imagistica fluoroscopică intraoperatorie și se recomandă un tabel radiolucent. Pentru culcat pe spate poziționare, un lombo-suport este plasat sub spatele pacientului de-a lungul axei coloanei vertebrale, care permite iliosacral șurub inserții, dacă este necesar. Brațele sunt plasate la 90° față de corp pe plăci de braț căptușite pentru a permite poziționarea corectă a brațului C., Dacă se utilizează tracțiune, se poate utiliza un aparat de tracțiune din tabel sau se poate aplica tracțiune prin agățarea greutăților pe partea laterală a mesei.poziționarea predispusă se realizează pe aceeași masă cu ajutorul unor role de piept căptușite, care ameliorează presiunea abdominală și permit ventilația. Pads sunt plasate anterior la genunchi, și perne sunt plasate anterior la picioare pentru a ridica degetele de la picioare de pe masă. Brațele sunt plasate într-o poziție de zbor cu 45° de răpire a umărului și altitudine neutră a umărului., Coatele sunt flexate la 90°, iar mâinile sunt poziționate pronate pe plăcile brațului.dacă se utilizează monitorizarea neurologică, Configurarea trebuie efectuată preoperator. Tehnicianul ar trebui să stabilească funcționarea configurației și ar trebui obținute valori de bază. Ar trebui să existe o înțelegere între examinator și anestezist cu privire la tipul de agenți anestezici care trebuie utilizați, deoarece înregistrările neurologice variază în funcție de anumite anestezice.