scopul de a prezenta contribuția este de a oferi o revizuire sistematică a anchetelor publicate în peer-revizuite periodice care compara riscurile pentru diverse rezultatele postoperatorii cu perioperatorie măsuri de vitamina D statut bazat pe o căutare proiectat pentru a include orice intervenție chirurgicală în ambele adulți și copii și adolescenți., În mod surprinzător, nu au fost publicate publicații care să îndeplinească criteriile de includere înainte de 2008, deși indicii validați ai stării vitaminei D și măsurile cuantificabile ale rezultatelor postoperatorii au fost disponibili de zeci de ani. Absența manuscriselor anterioare reflectă cel mai probabil eșecul clinicienilor și anchetatorilor de a recunoaște potențialul consecințelor adverse, extra-scheletice ale stării scăzute a vitaminei D în centrele de îngrijire acută ca o problemă de cercetare de interes., Corelarea statusului vitaminei D cu riscul și severitatea a peste 130 de afecțiuni cronice non-scheletice, inclusiv moartea datorată bolilor cardiovasculare, cancerului și altor cauze este controversată . În comparație cu susceptibilitățile care pot necesita decenii pentru a evolua, o primă forță a rapoartelor încorporate în prezenta revizuire este că rezultatele adverse sunt legate în timp de o intervenție chirurgicală care este împărtășită între participanții cu statut mai mic și mai mare de vitamina D., Un al doilea punct forte este medical și chirurgical înregistrează în intervalul din jurul chirurgie sunt bogate cu date obiective, inclusiv examinări fizice, valori de laborator, trecut istoricul medical si ca, deci, că de fundal variabile, inclusiv co-morbidități, inter-medicamente curente, indici de greutate corporala si care influenteaza markeri de statutul de vitamina D precum și rezultatele chirurgicale pot fi strâns corelate, iar rezultatele care pot apărea din inversă, cauzalitate altfel controlat., Un alt punct forte este faptul că dovezile care sunt împărțite în mod egal între proiectele de studiu prospectiv și retrospectiv indică observații comune. Corelațiile semnificative statistic și clinic importante ale rezultatelor adverse după intervenția chirurgicală cu statusul scăzut al vitaminei D în 26 din 31 manuscrise sugerează că statusul vitaminei D este un predictor al tulburărilor extra-scheletice pentru care predispozițiile pot fi diagnosticate și deficiențele corectate înainte de procedurile chirurgicale., La rândul său, publicarea a 5 rapoarte care nu a identifica corelații semnificative statistic, și lipsa de semnificație statistică de unul sau mai multe asocieri între statutul de vitamina D și o diversitate de rezultate secundare în 17 din 31 manuscrise, implică faptul că pozitiv publicarea părtinitoare singur este insuficient pentru a ține cont de un ansamblu de asociere.,
o Altă caracteristică surprinzătoare a prezentei reexaminări este diversitatea, gravitatea și amploarea au crescut riscurile pentru negativ rezultatele care se întind suboptimal rezultatele chirurgicale la grievous complicații postoperatorii, inclusiv chirurgicale site-ul și infecții dobândite în spital, grefa de eșec, cancer, infarct miocardic, sindromul de debit cardiac scăzut, accident vascular cerebral, terapie INTENSIVĂ și spitalul de durata șederii, și în spital și un an de mortalitate după o intervenție chirurgicală., Deși nu este obiectivul publicațiilor revizuite, practic toate anchetele confirmă o prevalență foarte mare a deficitului de vitamina D la momentul intervenției chirurgicale, având în vedere nivelurile de 25(OH)d recomandate de Institutul de Medicină (20 ng/mL) și Societatea Endocrină (30 ng/mL) pentru a menține sănătatea scheletului . Mai multe studii sugerează că starea vitaminei D la momentul intervenției chirurgicale este cel mai relevant predictor al rezultatelor pe termen lung în comparație cu starea vitaminei D în zile până la săptămâni după operație și că beneficiile minime pot fi obținute prin suplimente la momentul intervenției chirurgicale sau ulterior ., Studiul publicațiilor rezumate în tabelul 1 ca un întreg demonstrează că majoritatea pacienților care sosesc pentru o intervenție chirurgicală sunt subnutriți, și arată că siguranța pacientului și consecințele sănătății publice ale malnutriției pot fi grave.
Inspecția tabelului 1 evidențiază în continuare lacune considerabile în ceea ce privește calitatea și cantitatea dovezilor de utilitate potențială în orientarea deciziilor clinice. Standardizarea măsurilor alese pentru determinarea statutului vitaminei D ca variabilă independentă trebuie să fie o prioritate de vârf a investigațiilor viitoare care caută date cu valabilitate analitică acceptabilă., Endocrine Society Task Force orientări recomanda măsurarea circulant 25(OH)D, mai degrabă decât 1,25(OH)2D pentru a evalua starea de vitamina D, sau ambele, dar discreditează analiza 1,25(OH)2D singur . Testele 25 (OH)D folosind metode LC-MS/MS calibrate cu standardele naționale ale institutelor de standarde și tehnologii(NIST) trebuie să fie preferate față de tehnologiile bazate pe RIA și ELISA care pot supraestima25 (OH)d concentrații reale ., Deoarece precizia și puterea predictivă diferă între kituri și producători, atunci când sunt alese metode bazate pe RIA și ELISA, investigatorii trebuie să furnizeze sursa, să asigure calibrarea cu standarde de consens și să citeze referințe de precizie comparativă. Încorporarea de plasmă și urină măsuri de vitamina D, proteine de legare (VDP) și 25(OH)D este încurajată în scopul de a interpreta fluctuații ale 25(OH)D niveluri care pot apărea de la pre-operatorie și post-operatorie a lichidului de management, alimentația, starea de sănătate și de alți factori cunoscut pentru a schimba în perioperatorie setare ., Timpul de înjumătățire plasmatică de 25 (OH)D este de aproximativ 3 săptămâni. 25 (OH)D este 80% -90% legat de VDP, cu timpul de înjumătățire măsurat în zile. Din aceste motive, un raport molar de 25 (OH)D la concentrațiile VDP poate oferi un indice util al activității biologice a vitaminei D de valoare în proiectele de studiu longitudinal. Având în vedere cinetica 25 (OH)D și VDP, determinarea stării vitaminei D în intervalul perioperator trebuie standardizată în continuare pentru a include cel puțin o măsură în perioada de timp 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală la incizie., În plus, sursele de finanțare și editorii jurnalului trebuie să se aștepte la justificări puternice pentru a nu achiziționa teste seriale de vitamina D la momentul măsurilor programate de rezultat postoperator pentru a umple golurile din datele publicate.oportunități Multiple sunt disponibile pentru a îmbunătăți validitatea clinică a corelațiilor prezumtive între statusul perioperator al vitaminei D și rezultatele postoperatorii. O minoritate de Investigații din prezenta revizuire raportează și analizează în mod corespunzător starea vitaminei D ca o variabilă continuă., Pragurile și cutoffs care comprima statutul de vitamina D în 2 sau 3 categorii bazate pe rezultatele scheletice sunt dezbătute fierbinte printre experți . Nu au fost validate niveluri de prag pentru rezultatele extra-scheletice. Întrucât minim de zi cu cerințele și nivelurile de vitamina D pentru a evita trăsături ale musculo-deficit de toamna cel mai rezonabil în intervalul de la 20 la 30 ng/mL, 25(OH)D concentrațiile necesare pentru o sănătate optimă, și 25(OH)D concentrațiile necesare pentru o sănătate optimă în timpul de recuperare de la operatie si de ingrijire critice, sunt cunoscute, dar necunoscut ., În mod clar, trebuie căutate, validate și replicate nivelurile optime de ser 25(OH)D care pot diferi între pacienți, intervenții chirurgicale și rezultate. O cale cheie spre rezolvarea pragurilor cu valabilitate clinică va fi corelarea mai întâi a 25(OH)D ca variabilă continuă cu rezultatele de interes. Analiza și raportarea stării vitaminei D ca variabilă categorică poate fi considerată ca un supliment la analiza concentrației de 25 (OH)D ca o variabilă continuă de utilizare potențială pentru a încadra relațiile cu seturile de date colaterale și definițiile arbitrare (de ex.,, „deficitar”, „inadecvat”, „suficient”, „normal”), dar variabilele categorice nu trebuie considerate un substitut pentru metode mai riguroase și mai cuprinzătoare. Metodele și rapoartele statistice descriptive și inferențiale uniforme adecvate pentru analiza variabilelor continue vor permite ca investigațiile să fie comparate între ele fără pierderi de date care sunt inevitabile atunci când variabilele categorice deasupra și sub un prag arbitrar sunt testate și descrise singure., Nivelurile ridicate de valabilitate clinică se bazează în continuare pe standardizarea definițiilor și măsurilor de rezultat ca variabile dependente în cadrul și între specialitățile chirurgicale și sub-specialitățile cuplate la intervale de timp standardizate de evaluare.manuscrisele incluse în prezenta recenzie ilustrează faptul că proiectele experimentale superioare sunt necesare pentru a dezvălui corelațiile potențiale între starea perioperatorie a vitaminei D și complicațiile după intervenția chirurgicală. Deoarece testarea și corectarea deficienței de vitamina D are un cost redus, sigur și eficient, modele inadecvate și inadecvate, adică.,, underpowered” pilot ” studii, sunt o tentație de evitat. Dimensiunile eșantioanelor de populație ale datelor actuale sunt adesea prea mici pentru a permite concluzii ironclad pe baza unei singure publicații. Eșecul de a efectua o analiză a puterii pentru un rezultat primar în 26 din 31 de rapoarte este o eroare care trebuie evitată de anchetatori și care nu trebuie tolerată de agențiile de finanțare, editori, recenzori și cititori., Interpretarea rezultatelor între studii se bazează pe furnizarea explicită a criteriilor de includere și excludere și pe potrivirea variabilelor de fond care modifică testele privind starea vitaminei D și măsurile de rezultat. Nici o investigație până în prezent nu a înscris participanți potriviți în brațele fără intervenție chirurgicală. Cele mai multe studii sunt limitate la un singur centru, în ciuda măsurilor standardizate la nivel internațional ale stării vitaminei D și a măsurilor specifice rezultatelor., Pentru a eluda părtinirea, cofondatorii nemăsurați și puterea insuficientă, investigațiile îndreptate spre interogarea bazelor de date administrative sau de altă natură folosind potrivirea scorului de înclinație trebuie să satisfacă cerințele care sunt adesea ocolite . Viitorul studiu prospectiv modele în care statutul de vitamina D este manipulat în perioperatorie interval trebuie să măsoare concentrațiile inițiale înainte de operație, și apoi administra vitamina D analogii ghidat de pre-set concentrații țintă, mai degrabă decât de doze fixe., Investigatorii ar trebui să ia în considerare modele experimentale care sunt a priori conforme cu liniile directoare la scară Newcastle-Ottawa pentru studii observaționale și cu instrumentul de evaluare a riscului Cochrane pentru studii controlate randomizate, pentru ca dovezile viitoare din cadrul studiilor pentru rezultate diverse să poată fi comparate în mod semnificativ .defectele în metodele statistice și raportarea sunt predominante în manuscrisele prezentei revizuiri. Anchetatorii ar trebui să vizeze înscrierea care satisface distribuțiile normale atât ale stării vitaminei D, cât și ale măsurilor de rezultat., Atunci când sunt utilizate metode inferențiale non-parametrice și transformări de date, publicațiile ar trebui să declare ce ipoteze pentru analiza parametrică au fost încălcate. Dacă sunt raportate cote și rate de risc, autorii trebuie să simplifice cititorul să localizeze numărul și proporția pacienților cu un rezultat dat care ar fi putut contribui la o asociere semnificativă statistic și să ofere intervale de încredere pentru a sprijini comparațiile cu datele prezente și viitoare ale altora., În articolele din prezenta revizuire, autorii sunt inconsecvente în utilizarea analizelor multivariate pentru a corecta pentru confounders (de exemplu, vârstă, sex, indicele de masă corporală), și în corectarea pentru comparații multiple care încalcă puterea statistică disponibilă. Metodele statistice care testează dimensiunile relative ale efectelor rezultatelor multiple ar trebui utilizate ori de câte ori este cazul .,prezenta revizuire sistematică subliniază necesitatea replicării și extinderii rezultatelor publicate, precum și necesitatea investigațiilor viitoare ale stării vitaminei D ca predictor al altor rezultate după alte tipuri de intervenții chirurgicale și anestezie. De exemplu, deficitul de vitamina D crește riscul de declin cognitiv și demență la adulții mai în vârstă, dar efectele acute și cronice ale stării scăzute a vitaminei D la momentul intervenției chirurgicale asupra delirului postoperator, disfuncției cognitive și debutului și progresiei demenței după intervenție chirurgicală nu sunt cunoscute ., Înscrierea unei diversități mult mai largi de grupe de vârstă de la copilărie la senescență, co-morbidități și etnii împreună cu cohorte potrivite pentru sex și graviditate este convingătoare având în vedere datele disponibile în prezent. Vitamina D căile sintetice și metabolice sunt foarte polimorfe. Prin urmare, concentrațiile serice comune de 25(OH)D liber pot avea implicații distincte asupra sănătății la populațiile cu medii genetice farmacocinetice și farmacodinamice divergente. În acest scop, adăugarea de biomarkeri moleculari, inclusiv genomica, epigenomica și testele modelelor asociate daunelor exprimate (DAMPs) (e.,g., prin spectrometrie de masă de probe de ser) să perioperatorie vitamina D protocoale este din punct de vedere clinic și științific justificată, și, foarte probabil, să fie informativ în comparații de fenotipuri extreme, de exemplu, de jos vs top chintile de statutul de vitamina D și rezultate specifice . De remarcat, hipovitaminoza D poate fi ea însăși un marker pentru deficiențele altor vitamine, nutrienți și co-factori în intervalul perioperator, cu consecințe care ar fi putut fi trecute cu vederea și după operație., Și cunoștințe de efectele malnutriției la data de chirurgie se extinde, transmiterea și publicarea de bine conceput și realizat studii cu rezultate negative, va fi deosebit de important ca o contrapondere la pozitiv publicarea părtinitoare.în așteptarea publicării datelor cu o mai mare amploare, profunzime și rigoare, propunem ca conținutul prezentei revizuiri sistematice să cuprindă un mesaj de relevanță clinică actuală., Nu există nici o îndoială că o mare parte din pacienți suferă intervenții chirurgicale și anestezie în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, cu niveluri moderate până la profunde de deficit de vitamina D. Publicațiile colectate și revizuite în prezenta contribuție oferă dovezi ample că mulți pacienți prezintă un risc substanțial sporit de rezultate calamitate datorită statutului lor scăzut de vitamina D la momentul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, practica contemporană nu este de a testa sau de a suplimenta concentrațiile de vitamina D înainte de procedurile chirurgicale., Propunem, dimpotrivă, că manuscrisele revizuite aici oferă dovezi suficiente pentru a transfera sarcina probei către cei care cred că efectuarea unei intervenții chirurgicale elective pe pacienții cu deficit de vitamina D se comportă cu cele mai înalte standarde de siguranță a pacienților și sănătate publică. Până când aceste date sunt disponibile și având în vedere costul scăzut, siguranța și eficacitatea suplimentării unui nutrient (adică nu un medicament, o substanță chimică străină sau un produs din sânge), propunem în continuare că dovezile sunt suficiente în prezent pentru a susține testarea și suplimentarea la nivelurile țintă ca implicit practic., Noi suntem de părere că învățarea dacă este sigur să se abată de departe de rudenie nivelurile de vitamina D la pacienții care se confruntă cu trauma de chirurgie, și cererile de vindecare, este o singură întrebare, și asta până când acest răspuns este în mâna măsurare și suplimentarea indicată este de preferat să nu-acțiune abordare a status quo-ului .suntem conștienți de câteva limitări ale prezentei revizuiri sistematice. O primă este posibilitatea ca una sau mai multe publicații să fi evitat examinarea noastră., O a doua limitare este că heterogenitatea pacienților, operații, metode de măsurare statutul de vitamina D și postoperatorie, rezultate, inferență statistică și raportare opune formal analiza de calitate de probe de-a lungul studiilor, și o combinație de studii de meta-analiză în prezent . O a treia limitare este că niciunul dintre manuscrise nu a fost configurat pentru a ilumina mecanismele interacțiunii dintre starea perioperatorie a vitaminei D și rezultatele după operație., În absența bine stabilit mecanisme, aproape de potrivire de preoperatorie starea de sănătate și co-morbidități la momentul intervenției chirurgicale, și de observațiile făcute în fază cu o anumită intervenție chirurgicală, controale, dar nu elimina complet posibilitatea ca statutul de vitamina D este un spectator sau proxy pentru sănătate și legătura de cauzalitate inversă., Studii controlate randomizate sunt necesare pentru a echilibra părtinire și nemăsurate factori de confuzie, cu toate acestea, dovezile din prezent manuscrise sugerează că IRB aprobarea de placebo, pe bază de protocoale, și voluntare de înscriere în placebo cohorte, nu poate fi banal întreprinderile dacă dezvăluirea completă a prezenta date este mobilat să candidat participanți.