* Sursa, prelegere susținută de prof Clifford Bailey, Universitatea Aston Din Birmingham, Marea Britanie*
după diagnosticarea diabetului, controlul glucozei nu este singurul factor care trebuie luat în considerare, deoarece riscul CV și co-morbiditățile necesită, de asemenea, atenție. Scopul terapiei pentru T2DM este de a îmbunătăți controlul glicemic pentru a reduce riscul microvascular și pentru a reduce riscul macrovascular, mai ales prin controlul lipidelor și BP., În plus, ar trebui gestionate co-morbidități precum obezitatea, depresia, ficatul gras și complicațiile microvasculare precum bolile renale, oculare și neuropatice.rezistența la insulină și producția și secreția inadecvată de insulină, printre alte probleme, contribuie la dezvoltarea T2DM (13). Ficatul produce prea multă glucoză, în timp ce mușchiul nu primește suficient din acea glucoză datorită rezistenței sale la insulină. Adesea, se observă excesul de țesut adipos, ceea ce contribuie la starea proinflamatorie., Și, deoarece mai multă glucoză este filtrată prin rinichi, rinichiul tinde să se adapteze reabsorbind mai multă glucoză. Pe de altă parte, există o producție inadecvată de insulină și, adesea, o producție excesivă de glucagon. Mai mult, există diferite defecte asociate cu efectul incretin, microbiomul este modificat și există diverse modificări autonome în controlul reglării glucozei (13). Deoarece hiperglicemia din T2DM este rezultatul mai multor factori, aducerea nivelului de glucoză până la niveluri cât mai apropiate de cele normale, necesită terapii multiple., Prima abordare în managementul hiperglicemiei în T2DM este îmbunătățirea stilului de viață, prin dietă, exerciții fizice, educație pentru sănătate și controlul greutății.
terapia medicală
metformina este, în general, agentul anti-glicemic Oral preferat de primă linie. Metformina poate contracara acțiunea rezistenței la insulină. Acțiunile sale sunt parțial dependente de insulină și parțial independente de insulină. Metformina poate reduce producția hepatică de glucoză și are un efect modest în creșterea absorbției și oxidării glucozei în mușchi., Are un efect important asupra intestinului, pentru a crește metabolismul glucozei anaerobe și pentru a crește cifra de afaceri a glucozei (13).avantajele metforminei includ faptul că nu determină creșterea în greutate și hipoglicemia. Tinde să scadă ușor nivelurile de insulină bazală și îmbunătățește adesea profilul lipidic și diverși parametri vasculari. Metformina poate provoca o anumită intoleranță gastro-intestinală. Atunci când se prescrie metformină, este important să se asigure că funcția renală este adecvată. Dacă RFCE scade sub 60 mL/min/1.,73m2 trebuie luată în considerare reducerea dozei, iar tratamentul trebuie oprit atunci când RFGe este sub 30 mL/min/1, 73m2 (13).secreția de insulină poate fi stimulată cu sulfoniluree (SU) sau meglitinide, dintre care primele sunt cele cu acțiune mai lungă, iar meglitinidele eliberatoare de insulină prandială. Acești agenți stimulează secreția de insulină acționând asupra canalului K + ATP de pe suprafața celulei β pancreatice. Acestea induc creșterea în greutate și conferă un risc de hipoglicemie (vezi Tabelul 4) (13).,
PPAR-γ agoniști
Pioglitazonă și alte peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR-γ) agoniști mai ales acționează asupra țesutului adipos pentru a crește adipogenesis și lipogeneza periferice adipos depozite. În acest proces, prin crearea adipocitelor sensibile la insulină, grăsimea ectopică este îndepărtată de alte țesuturi. Aceste medicamente cresc sensibilitatea la insulină și reechilibrează ciclul glucoză-acid gras. Acestea reduc inflamația și au fost raportate efecte variabile asupra lipidelor și reducerea unor markeri și evenimente de risc CV. Adipogeneza are ca rezultat creșterea în greutate., Debutul acțiunii este lent, dar nu există riscul de hipoglicemie. Trebuie verificată funcția hepatică, precum și riscul NYHA. Se poate produce retenție de lichide și edem, iar riscul de fracturi și HF este asociat cu utilizarea agoniștilor PPAR-γ (13).
Incretinele
Două tipuri de hormoni există: oral al dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4) inhibitori (gliptins) și injectabile glucagon-like peptide-1 receptorilor dopaminergici (GLP-1RAs)., GLP-1RAs nu numai că sporesc secreția de insulină indusă de glucoză, ci și suprimă producția de glucagon și, în plus, au efecte neuronale pentru a promova sațietatea și pentru a întârzia golirea gastrică. Inhibitorii DPP-4 prelungesc durata de viață a GLP-1 endogen pentru a crește efectul incretinei. În total, aceste efecte reduc hiperglicemia (14, 15). inhibitorii DPP-4 sunt neutri în greutate, în timp ce sațietatea promovată cu GLP-1ras este utilă în realizarea pierderii în greutate. Ambele clase nu provoacă hipoglicemie. Beneficiile potențiale ale CV au fost raportate în cazul terapiei de inhibare a DPP-4 și GLP-1ras., Cu toate acestea, utilizarea lor poate duce la pancreatită, iar tratamentul cu GLP-1ra poate induce, de asemenea, greață (14, 15).inhibitorii alfa-glucozidazei ca acarboză sunt capabili să încetinească digestia carbohidraților complexi în intestin, ceea ce reprezintă o altă cale de scădere a excursiei de glucoză post-prandială. inhibitorii alfa-glucozidazei trebuie luați împreună cu o dietă bogată în carbohidrați complexi. Avantajele lor includ faptul că acestea nu provoacă creștere în greutate, nici hipoglicemie. Acestea pot scădea nivelul trigliceridelor., Cu toate acestea, pot provoca boli gastro-intestinale și flatulență (13).
inhibitorii SGLT2
inhibitorii cotransporter-2 (SGLT2) de sodiu-glucoză, acționează asupra rinichiului. Acești agenți glucozurici sunt capabili să suprime reabsorbția glucozei din tubulul proximal. Aproximativ 70-90 grame de glucoză pot fi excretate prin urină pe zi, ceea ce nu numai că reduce hiperglicemia într-un mod independent de insulină, dar scade și greutatea prin pierderea caloriilor și poate crea o diureză osmotică, care poate contribui la efectul de scădere a BP al inhibării SGLT2 (16)., acestea nu provoacă hipoglicemie și au efecte benefice potențiale asupra evenimentelor adverse cardiace majore și, eventual, asupra rinichiului, așa cum este ilustrat de efectele asupra eGFR descrise mai sus. Glucoza excretată crește riscul infecțiilor micotice genitale. Au fost descrise cazuri de cetoacidoză diabetică când insulina a fost redusă prea mult. În cazul pioglitazonei, a fost descris un risc de HF, ca o consecință a edemului (16). dacă controlul glicemic nu poate fi atins cu fiecare sau cu toți agenții menționați mai sus, se poate administra terapie cu insulină., Insulina afectează multe dintre defectele T2DM; scade producția hepatică de glucoză, crește absorbția glucozei în mușchi, scade lipoliza din țesutul adipos, îmbunătățește anabolismul proteinelor și afectează creșterea și diferențierea.un dezavantaj al utilizării insulinei este că poate induce hipoglicemie și că provoacă creșterea în greutate. Terapia cu insulină trebuie corelată cu dieta și exercițiile fizice și necesită monitorizarea glicemiei. Există diferite formulări (cu acțiune rapidă sau scurtă și cu acțiune intermediară sau lungă) și dispozitive de livrare (13, 15).,astfel, ar trebui utilizate mai multe opțiuni de tratament pentru a obține nivelul de glucoză cât mai aproape de normal și ar trebui inițiat cât mai curând posibil pentru a amâna sau preveni dezvoltarea complicațiilor microvasculare și pentru a contribui la reducerea pe termen lung a complicațiilor macrovasculare.