Abstract
mediate Imun miopatie necrotizantă (IMNM) este o formă rară de idiopatice imunitar miopatie (IIM) care necesită immunotherapies, inclusiv medicamente imunosupresoare, dacă este severă. Există puține date privind rezultatele pacienților cu polimiozită mediată imun care continuă medicamentele imunosupresoare în timpul pandemiei COVID-19. Acesta este primul caz raportat de COVID-19 la un pacient cu IMNM., În ciuda faptului că pe două immunotherapies, având factori de risc, și având anomalii radiografice pe piept X-ray, pacientul a avut un cufundată COVID-19 curs. El a fost externat din departamentul de urgență cu un curs de 7 zile de azitromicină și și-a reluat rapid imunoterapiile, dar a suferit o flare în miozita sa. Tomografia computerizată de urmărire (CT) de 14 săptămâni a fost negativă pentru pneumonită reziduală sau fibroză. Sunt necesare mai multe date privind managementul și prognosticul pacienților cu afecțiuni ale țesutului conjunctiv care se infectează cu SARS-CoV-2.
1., Introducere
miopatia necrotizantă mediată imun (IMNM) este o miozită inflamatorie recent recunoscută, caracterizată prin slăbiciune musculară proximală și implicare extra-musculară rară. Acesta cuprinde 20% din 2-7 la un milion de cazuri anuale de miopatii inflamatorii idiopatice . IMNM poate fi diferențiat de miopatia indusă de statină, deoarece simptomele miozitei persistă după întreruperea tratamentului cu statină și, de obicei, anticorpul anti-HMG-CoA reductază este negativ ., Există un subset de statine-a indus IMNM în care anti-inhibitori ai HMG-CoA reductazei anticorp este pozitiv și o statină-miopatie indusă va avea upregulation de sarcolemmal MHC clasa I pe biopsie musculară, care este de obicei absentă în IMNM . Caracteristicile patologice definitorii sunt necroza miofiberului și infiltrarea minimă a celulelor inflamatorii . Miopatia necrotizantă mediată imun necesită tratament cu medicamente imunosupresoare dacă este severă, ceea ce este mai frecvent asociat cu prezența anticorpilor anti-semnal de recunoaștere a particulelor (SRP)., O prezentare severă a IMNM poate răspunde numai la medicamente imunosupresoare agresive. În timpul COVID-19 pandemie, continuarea imunosupresoare pentru panoplie de boli ale tesutului conjunctiv, a fost o zonă de dezbatere în curs de desfășurare, deoarece riscul de severe COVID-19 trebuie să fie echilibrat cu riscul de semnalizare (care ar putea necesita doze mari de glucocorticoizi pentru a gestiona). Se cunoaște puțin în ceea ce privește rezultatele pacienților cu IIMs care contractează COVID-19 în timp ce primesc terapie imunosupresoare. Prezentăm primul caz raportat de COVID-19 la un pacient cu IMNM.
1. 1., Prezentare de caz
un bărbat alb în vârstă de 54 de ani, cu antecedente de miopatie necrotizantă mediată imun și obezitate (indicele de masă corporală (IMC) de 35) prezentat Departamentului de urgență (ED) cu cinci zile de febră (102-104 grade Fahrenheit), frisoane, mialgie și tuse uscată. IMNM-ul său a fost diagnosticat cu 1, 5 ani înainte de această prezentare ED., Diagnosticul s-a bazat pe rapid progresivă simetrică a musculaturii proximale; testele de laborator au demonstrat un ridicată aldolaza (75 UI/L; gama de referință 1-7 UI/L) și creatin-kinazei (CK) (5312 UI/L; gama de referință 38-240 UI/L), un titru scăzut de anti-mitocondriali anticorp (1 : 80), un anti-SSA 52 Kd de 24 (interval de referinta <20 de unități), și biopsia musculară arată pauci-imune miozită., Lui biopsie a demonstrat o upregulation de MHC1, argumentând împotriva IMNM; cu toate acestea, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, și CD163/8 imunocolorarea a confirmat împrăștiate de fibre musculare necroză, myophagocytosis, și degenerează-regenerare a fibrelor în concordanță cu IMNM. Imunostimularea CD45 și CD68 nu a fost efectuată. Anticorpii anti-SRP și anti-HMG-CoA reductază ai pacientului au fost în mod semnificativ negativi și nu au avut expunere anterioară la o statină. Lui IMNM au fost tratate cu succes cu micofenolat de mofetil (MMF, 3 g/zi) și imunoglobuline intravenoase (IVIG, Gammagard 2 g/kg/lună).,
când am fost anunțați de febră mare, am instruit pacientul să nu mai ia MMF (Figura 1). Tampoanele inițiale rapide de streptococ și gripă au fost negative, iar un tampon nazofaringian SARS-CoV-2 în timp real cu reacție în lanț a polimerazei (RT – PCR) a fost pozitiv, determinându-l să viziteze departamentul de urgență. În ED, semnele sale vitale au fost stabile, inclusiv 99% pe puls oximetrie pe aerul din cameră. Nu a fost înregistrată febră obiectivă în timpul vizitei sale ED. El a raportat febră, frisoane, mialgie, tuse uscată și dificultăți de respirație., El nu a avut dureri în piept, greață, vărsături, diaree, dureri abdominale sau edem al extremităților inferioare. Laboratoarele sale au fost semnificative pentru leucopenie (3,62 K/mcl; interval de referință 4,0–10,0 K/uL) fără limfopenie (număr absolut de limfocite 1,25 K/mcL; interval de referință 1,2–4,0 K/uL). Lui funcție renală normală (clearance-0.93 mg/dL; gama de referință 0.70-1.30 mg/dL), cu o NT pro-BNP de <50 pg/mL (interval de referinta 50-137 pg/mL) și un cufundată procalcitonin de 0,12 ng/mL (interval de referinta <0.10 ng/mL)., Radiografia toracică a demonstrat multiple opacități neuniforme la periferia ambilor plămâni (Figura 2(a)). IMNM-ul său nu a fost asociat anterior cu boli cardiace sau pulmonare structurale, iar fostul CT toracic a fost de neimaginat cu un an înainte de prezentarea curentă (Figura 3(a)). Ca parte a miozita lui workup, el a avut o ecocardiogramă transtoracică normală cu un an înainte de prezentare.
(a)
(b)
(a)
(b)
2., Discuție
Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz raportat de COVID-19 în IMNM. În ciuda unui curs relativ benign, este de remarcat faptul că el a avut mai mulți factori de risc pentru progresia către COVID sever: sex masculin, obezitate, medicamente imunosupresoare și o radiografie toracică anormală . Radiografia toracică a inclus multiple opacități neuniforme ale spațiului aerian la periferia ambilor plămâni. Aceste constatări privind radiografia toracică anormală indică umplerea alveolară, iar modelul de favorizare a periferiei pulmonare este descris în mod obișnuit în COVID-19 ., Variația rezultatelor radiografice cu severitatea bolii, cuplată cu un curs dificil de prezis în COVID-19, face ca triajul și gestionarea pacienților cu boală de țesut conjunctiv să fie deosebit de dificile. În acest caz, în ciuda faptului că nu există dovezi evidente de pneumonie bacteriană sau atipică (adică procalcitonină scăzută, panou respirator negativ și RT-PCR SARS-CoV-2 pozitiv), pacientul a fost tratat cu azitromicină. El și-a reluat, de asemenea, IVIG și micofenolat mofetil destul de repede, fără o complicație majoră.
2.1., COVID Legate de Manifestările Extrapulmonare, inclusiv Miozită
de la începutul pandemiei, mai multe studii au stabilit că COVID-19 este de o situare cu adevărat de tulburări sistemice : pulmonare, cardiovasculare, hepato-biliare, gastro-intestinale, renale, neurologice si musculo-scheletice. Mialgia este prezentă la până la 36% dintre pacienții cu COVID-19, iar 16-33% au niveluri crescute de CK, iar pacienții cu mialgii au șanse mai mari de a avea imagini pulmonare anormale . Am constatat 2 cazuri de miopatii inflamatorii legate de COVID-19., Primul caz a implicat o de 58 de ani, de sex feminin prezentarea progresivă cu proximal, facial, și bulbare slăbiciune musculară, valori crescute ale CK, și un mușchi de biopsie arată infiltrat inflamator perivascular cu endomysial extindere, regenerare a fibrelor și suprareglarea de antigenul leucocitar uman clasa ABC expresia de pe nonnecrotic fibre care au avut o îmbunătățire în dureri musculare și slăbiciune după 5 zile de la 1000 mg de metilprednisolon ., Al doilea caz a fost un pacient de sex masculin cu slăbiciune musculară proximală progresivă rapidă, o CK crescută, imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) care susține miozita inflamatorie și pneumonită care a necesitat internarea UCI .
am căutat apoi în literatura actuală orice rapoarte ale pacienților cu IIM preexistente și COVID-19. O serie de cazuri de 4 pacienți cu afecțiuni reumatologice din Malaezia au descris o femeie în vârstă de 80 de ani cu polimiozită pe azatioprină ca având un curs benign . Nu au fost furnizate date suplimentare în afară de prezența diabetului zaharat concomitent.
2. 2., Pneumopatie Reversibilitate în COVID-19
în Curs de desfășurare discuții cu privire la potențialul de COVID-19 pneumopatie să evolueze într-fibroase pulmonare boala există, în special deoarece există asemănări între factorii de risc major pentru grave COVID-19 și cele pentru fibroză pulmonară idiopatică (FPI): vârsta înaintată, sexul masculin, hipertensiunea arterială și diabet . În plus, am aflat din infecțiile anterioare cu coronavirus, cum ar fi sindromul respirator acut sever (SARS) și sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS) că ar putea exista consecințe fibrotice substanțiale ., Deși este prea devreme să comenteze cu privire la proporția de COVID-19 pacienți care merg pe pentru a dezvolta fibroza pulmonara, un studiu de analiza a functiei pulmonare date de la evacuate pacienți au prezentat 47% din 108 pacienți au avut deficiențe de transfer de gaze și 27 (25%) și-au redus capacitatea pulmonară totală , care a fost mult mai rău în cazul pacienților cu boli grave.,
Una dintre cele mai importante manifestări clinice de COVID-19 pneumopatie este sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA); deși mulți pacienți care dezvolta SDRA supraviețui, crescute interleukina (IL-1β și IL-6) niveluri prezice progresie spre fibroză pulmonară și moarte. Mulți supraviețuitori au afectat semnificativ calitatea vieții, capacitatea de exercițiu și chiar anomalii CT în urma ARDS . Datele ARDS ar putea fi extrapolate cu ușurință la recuperarea clinică post-COVID-19. Pacientul nostru, cu toate acestea, nu a avut nici o dovadă de pneumonită reziduală sau fibroză pulmonară.
2. 3., COVID-19 Tratament in afectiunile Reumatismale
Colegiul American de Reumatologie COVID-19 orientări sugerează repornirea Dmard în termen de 7-14 zile de la dispariția simptomelor, sau 10-17 zile de la pozitiv SARS-CoV-2 RT-PCR test . Am decis să așteptăm 6 săptămâni de la RT-PCR pozitiv pentru acest pacient, ceea ce a dus la o izbucnire a bolii. Rămâne controversă cu privire la continuarea MMF în timpul infecției active cu COVID-19.managementul imunoterapiilor pacienților în boala țesutului conjunctiv în perioada COVID-19 este încă investigat., Pacientul nostru a luat două medicamente pentru imunoterapie pentru suprimarea IMNM-ului său sever. FPM este un imunosupresor larg, cu activitate împotriva celulelor T și B, făcând indivizii mai susceptibili la infecții bacteriene și virale, dar demonstrează interesant o activitate in vitro și in vivo împotriva mai multor virusuri . Produsul din sânge IVIG nu este imunosupresor și are numeroase aplicații și o serie de efecte adverse și, în afară de tulburările autoimune, a fost utilizat în pneumoniile virale severe cu o anumită eficacitate ., Nu există dovezi care să sugereze că este benefic împotriva COVID-19. Studiile clinice care utilizează atât IVIG regulat, cât și plasmă convalescentă sunt în curs de desfășurare. Un studiu care a utilizat plasmă convalescentă ca adjuvant a fost un studiu negativ, dar a fost asociat cu o rată de conversie negativă a PCR virale la 72 de ore . Nu numai ca este mai mult informațiile necesare privind administrarea de medicamente imunosupresoare, dar există, de asemenea, în creștere de cunoștințe de rezultate de persoane cu COVID-19 în polimiozită și alte boli ale țesutului conjunctiv.
3., Concluzia
O vârstă mijlocie obezi de sex masculin, cu o istorie de imun-mediate miopatie necrotizantă pe micofenolat de mofetil și IVIG avut o recuperare completă de la COVID-19 pneumonie, în pofida care primesc medicamente imunosupresoare și factori de risc pentru progresia spre boala severa. El a terminat un curs de azitromicină și și-a reluat medicamentele imunosupresoare fără recurența simptomelor COVID-19 sau leziuni pulmonare., Pe fond, IMNM ars (Figura 1) ca urmare a 6-a săptămână ține de FPM și 8 săptămâni ține de IVIG care sprijină actualul discuție că imunosupresia ar putea fi continuat în timpul selectate COVID-19 infecții. Acesta este primul caz cunoscut raportat de COVID-19 în IMNM. Există încă multe de învățat în ceea ce privește prognosticul și gestionarea COVID-19 la pacienții cu boală de țesut conjunctiv pe medicamente imunosupresoare.
disponibilitatea datelor
datele care stau la baza acestui raport de caz se află în Registrul medical electronic al sistemului de sănătate al Universității din Michigan.,
consimțământ
nu a fost obținut niciun consimțământ scris de la pacient, deoarece nu există date identificabile ale pacientului incluse în acest raport de caz.
conflicte de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.