cazul

un pacient de sex feminin în vârstă de 73 de ani a fost transferat dintr-un spital extern într-un centru terțiar cu hemoragie subarahnoidă din cauza unui anevrism rupt. La aproximativ 1000 la data transferului, pacientul a fost programat pentru craniotomie frontotemporală dreaptă și tăierea anevrismului cu neuromonitoring pentru a începe la 1930., Neuromonitoring a fost inclus pe biletul de rezervare, și rezident Neurochirurgie numit Sala de operație (sau) recepție pentru a confirma. Neurochirurgul participant nu a fost prezent pentru huddle, dar a sosit pentru poziționarea pacientului și și-a dat seama că tehnicianul neuromonitoring nu era prezent. Recepția OR a declarat că neuromonitorizarea nu a fost chemată, dar chirurgul participant a decis să continue procedura. Nu au fost identificate probleme în timpul intervenției chirurgicale, dar pacientul a ieșit din anestezie cu paralizie stângă, iar imagistica postoperatorie a arătat dovezi ale unui nou accident vascular cerebral., Analiza morbidității și mortalității postoperatorii a sugerat că acest accident vascular cerebral ar fi putut fi prevenit dacă neuromonitorizarea ar fi fost efectuată în timpul intervenției chirurgicale.

Comentariu

Prin Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

hemoragie Subarahnoidiană este asociată cu o mortalitate ridicată și un risc de handicap pe tot parcursul vieții.1 anevrismul cerebral rupt este cea mai frecventă cauză de hemoragie subarahnoidă reprezentând 75% din toate cazurile de hemoragie subarahnoidă.2 riscul ruperii depinde de două variabile, dimensiunea și locația., Studiul internațional al anevrismelor intracraniene neîntrerupte a urmat 4060 de pacienți cu anevrisme intracraniene neîntrerupte. Autorii au descoperit că cele mai mari anevrisme situate în circulația posterioară au avut cel mai mare risc de Ruptură, comparativ cu anevrismele mai mici și cele din circulația anterioară.3 deoarece anevrismele cerebrale non-rupte nu produc simptome, cel mai frecvent simptom prezent este „cea mai gravă durere de cap din viața ta”, simptomul distinctiv al rupturii.,4 durerea de cap este adesea însoțită de alte semne de iritație meningeală, inclusiv rigiditate nucală, greață, vărsături și fotofobie. Până la 40% dintre pacienți prezintă o sângerare santinelă, caracterizată printr-o durere de cap de avertizare care precede ruptura majoră a anevrismului.5 deoarece creierul este închis în interiorul craniului rigid, hemoragiile cu volum mare produc simptome mai severe, inclusiv comă și moarte. odată ce un anevrism a rupt, produce o cascadă de disfuncție în sistemul nervos simpatic și parasimpatic., Acest proces duce la aritmii, inclusiv modificări ale undelor ST și T, edem pulmonar neurogen, hipertensiune arterială, hiperglicemie și ischemie cerebrală întârziată.6,7,8,9,10 gestionarea acestor simptome creează provocări practice. Eforturile de tratament precoce se concentrează pe asigurarea anevrismului cu tăiere sau intervenție endovasculară, ceea ce oferă beneficiul prevenirii re-sângerării și a rezultatelor sale neurologice devastatoare. Kienzler și colab au evaluat rezultatul după re-sângerare în spital la 243 de pacienți consecutivi cu hemoragie subarahnoidă anevrismică., Unsprezece la sută dintre pacienți au suferit re-sângerarea anevrismului. Re-sângerarea a fost fatală la 71% dintre pacienți și a provocat rezultate neurologice severe la supraviețuitori.11,12

re-sângerarea anevrismală apare mai frecvent în primele 6 ore după hemoragia subarahnoidă inițială., Factori de risc asociate cu sângerare includ înaltă presiune sistolică, prezența unui intracerebrale sau intraventriculare hematom, săraci (III-IV) Hunt-Hess clasa (simptom notare pe bază de clasificare a gravității pentru hemoragie subarahnoidiană), anevrismele din circulația posterioară, și un anevrism >10 mm în dimensiune.13 din aceste motive, momentul tratamentului pentru a asigura anevrismul este crucial. Monitorizarea potențialului somato-evocat intraoperator (SSEP) și a potențialului evocat motor (MEP) sunt adesea folosite pentru a detecta leziunile cerebrale ca urmare a tăierii., Tăierea anevrismelor cerebrale este dificilă din punct de vedere tehnic, cu riscul de rănire neintenționată a vaselor ramificate. În ciuda progreselor în tehnica microchirurgicală, ramurile vaselor care nu sunt vizibile pentru chirurg pot fi incluse din neatenție clipul, producând ischemie și accident vascular cerebral. Un nou accident vascular cerebral postoperator apare la până la 11% dintre pacienții supuși tăierii anevrismului.14 pentru a atenua acest risc, neurochirurgii au început să utilizeze neuromonitoring la mijlocul anilor 1980., O analiză a 35 de studii care implică 4011 pacienții concluzionat că combinate potențiale evocate somato-senzoriale (SSEP) monitorizarea și motor de potential evocat (MPE) de monitorizare a oferit cel mai bun test de diagnostic de precizie pentru a detecta leziuni cerebrale în timpul tăiere de anevrisme cerebrale.15 Neuromonitoring este adesea rezervat pentru cazurile complexe și a fost dovedit a avea mare valoare predictivă negativă (95%) și specificitatea înaltă (89.9%), dar are o sensibilitate de 45%.16 monitorizarea multimodală care include neuromonitorizarea intraoperatorie nu este obligatorie, dar poate reduce riscul de morbiditate și mortalitate postoperatorie.,Anevrismele cerebrale apar de obicei la bifurcația vaselor majore sau în cercul lui Willis. Critic pentru tratamentul chirurgical de succes este identificarea chirurgului a vaselor care ies din cupola anevrismului sau a vaselor perforatoare care pot deveni prinse în clema chirurgicală. Pritz a examinat incidența vaselor perforatoare care ar putea fi prinse în clipul anevrismului., Într-o serie de 142 de cazuri, au descoperit că perforatoarele erau prezente în 7% din bifurcațiile arterei bazilare, 17% din anevrismele bifurcației arterei carotide interne, 12% din anevrismele arterei cerebrale medii și 11% din anevrismele arterei comunicante anterioare.S-a demonstrat că Neuromonitorizarea în timpul tăierii anevrismului reduce riscul de rănire a arterelor perforante, permițând detectarea în timp real a ischemiei înainte ca leziunea să devină permanentă., O serie de alte tehnici intraoperatorii inclusiv ecografie doppler, intraoperator indocyanine verde angiografie (ICGREEN) și neuroendoscopy au fost, de asemenea, folosite pentru a detecta imperfect anevrism de tăiere și imediat reajustarea clip. Aceste tehnici reduc semnificativ riscul de complicații operative.17

cheia pentru minimizarea riscului de monitorizare operativă inadecvată este un flux de lucru preoperator care identifică tot personalul și echipamentul necesar. Acest flux de lucru asigură că elementele critice esențiale pentru caz nu sunt ratate., Volumul cazurilor la majoritatea spitalelor este insuficient pentru a susține acoperirea cu normă întreagă (24/7) de către neurofiziologii chirurgicali certificați. Acest serviciu este adesea personal de consultanți de gardă care necesită timp de plumb pentru programare, ceea ce afectează îngrijirea pacienților care necesită intervenție chirurgicală emergentă. Comunicarea dintre consultanții neuromonitoring din afara amplasamentului și echipa rup ar trebui să includă instrucțiuni clare privind modul de accesare a serviciilor și timpii de răspuns conveniți., În acest caz, au fost plasate comenzi adecvate pentru neuromonitoring, iar echipa chirurgicală s-a confruntat cu echilibrarea riscului de re-ruptură față de beneficiul detectării unei complicații ischemice. Comunicarea directă între chirurg și sala de operatie personalul poate fi informat medicul de lipsa de neuromonitoring mai devreme, cu potențial de a corecta eșecul de a aranja neuromonitoring în timp util. încrederea în membrii personalului rezident și canalele indirecte de comunicare pot fi problematice., Vigilența și monitorizarea sunt necesare pentru a se asigura că cursanții rezidenți sunt susținuți și că comunicarea în buclă închisă este verificată. Procedurile Huddle sunt un instrument eficient pentru a promova siguranța și comunicarea clară înainte de îngrijirea operativă. Comisia mixtă a consolidat importanța protocolului universal pentru a aborda informațiile lipsă sau discrepanțele din plan înainte de începerea procedurii.19 prezența chirurgului în timpul acestui proces este esențială. Un neajuns în cazul de mai sus este eșecul de a asigura că membrii cheie ai echipei au fost prezenți pentru pauza procedurală., Dacă chirurgul ar fi fost prezent, ar fi putut duce la o decizie de amânare a procedurii până când personalul neuromonitoring ar fi fost disponibil.

luați acasă puncte

  • urgența afecțiunilor chirurgicale emergente influențează luarea deciziilor medicale și trebuie acordată atenție confirmării personalului esențial, a echipamentului și a siguranței pacienților.
  • pauză procedurală ar trebui să implice întotdeauna chirurgul primar.
  • cursanții rezidenți ar trebui să fie sprijiniți cu supraveghere pentru a asigura comunicarea în buclă închisă și îngrijirea în siguranță.,
  • risc-beneficiu în îngrijirea chirurgicală emergentă trebuie cântărit cu atenție pentru a evita complicațiile care pot fi prevenite și pentru a optimiza rezultatul funcțional.Departamentul de Chirurgie neurologică UC Davis Health
    1. D ‘ Souza S. Aneurysmal subarahnoidian hemoragia. J Neurochirurgul Anesteziol. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097 / ANA.0000000000000130
    2. van Gijn J, Rinkel GJ. Hemoragie subarahnoidă: diagnostic, cauze și management. Creier. 2001; 124 (Pt 2):249-278. doi: 10.1093 / creier / 124.2.,249
    3. Wiebers FACE, Whisnant JP, Huston J 3, Meissner eu, Maro RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ‘ fallon WM, Păun J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, Studiu Internațional de Nerupt Anevrismele Intracraniene Anchetatorii. Lance. 2003 Iulie 12; 362(9378):103-10.
    4. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Anevrisme cerebrale. În Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi:10.1056/NEJMra052760
    5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Caracteristici clinice cu risc ridicat pentru hemoragia subarahnoidă la pacienții cu cefalee acută: studiu prospectiv de cohortă. BMJ. 2010; 341: c5204. Publicat 2010 Octombrie 28. doi: 10.1136 / bmj.c5204
    6. Mashaly HA, Provencio JJ. Inflamația ca legătură între leziunile cerebrale și leziunile cardiace: modelul hemoragiei subarahnoide. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2S26-S30.Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Managementul pacienților cu miocard uimit asociat cu hemoragie subarahnoidă. Sunt Neuroradiol. 2004;25:126–129.
    7. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, și colab., Anomalii ale mișcării peretelui ventricular stâng la pacienții cu hemoragie subarahnoidă: miocard uimit neurogenic. Sunt Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
    8. Davison DL, Terek M, Chawla ls. Edem pulmonar Neurogenic. Crit Care. 2012;16:212.
    9. Diringer mn, Bleck TP, Claude Hemphill J, III și colab. Societatea De Îngrijire Neurocritică. Critice de management de îngrijire a pacienților în urma aneurysmal hemoragie subarahnoidiană: recomandări de Ingrijire Neurocritical Societatea Multidisciplinară a Conferință de Consens. Îngrijire Neurocrit. 2011;15:211–240.
    10. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM și colab., Internaționale subarahnoidian anevrism proces (ISAT) de neurochirurgie de tăiere față de coiling endovascular în 2143 pacientii cu ruptura de anevrisme intracraniene: – un studiu randomizat de comparare a efectelor pe supraviețuire, dependență, convulsii, sângerare, subgrupe, și anevrism ocluzie. Lance. 2005;366(9488):809-817. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
    11. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Rezultatul după re-sângerarea în spital a rupturii anevrismelor intracraniene. J Neurol Surg Un Cent Eur Neurochirurgul. 2016;77(3):207-221. doi: 10.1055/s-0035-1570007
    12. Tang c, Zhang TS, Zhou LF., Factorii de risc pentru re-sângerarea hemoragiei subarahnoide anevrismale: o meta-analiză. PLoS Unu. 2014; 9(6): e99536. Publicat 2014 Iunie 9. doi:10.1371 / jurnal.pone.0099536
    13. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, și colab. Anevrisme intracraniene fără întrerupere: istoric natural, rezultat clinic și riscuri de tratament chirurgical și endovascular. Lance. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016/s0140-6736(03)13860-3
    14. Zhu F, Chui J, Herrick eu, Martin J., Intraoperatorie evocat monitorizarea potențială pentru detectarea leziunilor cerebrale în timpul intervenției chirurgicale de tăiere anevrism adult: o revizuire sistematică și meta-analiză a preciziei testului de diagnostic. BMJ deschis. 2019; 9(2): e022810. Publicat 2019 Februarie 12. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
    15. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Creștin Tonn, și Christian Schichor. „Introducerea neuromonitorizării intraoperatorii nu îmbunătățește neapărat ou17tcome general pe termen lung în tăierea anevrismului electiv”. Jurnalul de Neurochirurgie JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24 Oct. 2020.
    16. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, și colab. Tehnici multimodale în tăierea microchirurgicală ca tratament standard de aur în managementul anevrismului vârfului bazilar: o serie de cazuri. Asiatice J Neurochirurgie. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103 / ajns.AJNS_159_18
    17. Pritz MB. Perforator și origine ramură secundară în raport cu gâtul anevrismelor saculare, bifurcație cerebrală. Neurochirurgul Mondial. 2014;82(5):726-732. doi:10.1016/j.wneu.2013.02.052
    18. molid L. înapoi la elementele de bază: protocolul Universal. AORN J., 2018;107:116-125. doi:10.1002 / aorn.12002