discuție
cauzalitatea delirului în cazul indexului ar putea fi luată în considerare din diferite unghiuri. Una, posibilitatea ca reacție adversă la medicament a escitalopramului, propranololului, zolpidem și mirtazapinei este puțin probabilă, deoarece pacientul a fost pe aceste medicamente timp de 2-4 săptămâni fără nicio modificare bruscă a dozei, cu excepția zolpidem. Doi, interacțiunea farmacodinamică dintre escitalopram și mirtazapină care provoacă delir este ușor exclusă, deoarece nu au existat simptome concomitente sugestive pentru sindromul serotoninergic., Trei, zolpidem este foarte legat de proteinele plasmatice (92,5%) și alte astfel de medicamente (propranolol – 90%; mirtazapină – 85%) îl pot deplasa ducând la toxicitate. Patru, medicamente (escitalopram și mirtazapină), care sunt substraturi pentru sau inhibitori ai zolpidem-metabolizarea citocromului hepatic P450 3A4 izozyme poate ridica nivelurile plasmatice zolpidem. Ambele posibilități sunt puțin probabile, deoarece delirul a apărut în timpul înțărcării și nu cu doza maximă de zolpidem.,din cauza implementării greșite a prescripției, cazul indexului a fost menținut pe zolpidem la o doză mai mare (15-25 mg/zi) decât doza recomandată de obicei (5-10 mg/zi; interval=5-20 mg) timp de 18 zile. În decurs de 24 ore de la reducerea dozei (20 mg pe zi până la 7, 5 mg pe zi), pacientul a delirat . Profilul său de simptome semăna cu criteriile DSM-IV-TR pentru retragerea sedativ-hipnotică. Scorul de cinci al reacțiilor adverse la medicament al lui Naranjo identifică zolpidem ca fiind o cauză „probabilă” a delirului.simptomele de întrerupere a tratamentului cu zolpidem raportate la mai puțin de 1% dintre subiecți apar în decurs de 48 de ore de la întreruperea tratamentului., Se presupune că retragerea zolpidemului se datorează dozelor supraterapeutice pe termen lung care saturează subunitățile α2, α3 și α5 cu afinitate mai mică pe receptorii GABAA împreună cu subunitățile α1. Încetarea bruscă duce apoi la un sindrom de abstinență care imită sindromul de abstinență la benzodiazepină. Cazul indexului a fost puțin mai mare decât dozele recomandate (15-25 mg față de 5-10 mg zilnic) timp de 18 zile și nu a prezentat dovezi de dezvoltare a dependenței de zolpidem.,
consumul de alcool pe termen lung a provocat modificări neuronale la nivel structural sau receptor, făcând ca cazul indicelui să fie susceptibil la modificări și mai mici ale dozei de zolpidem și ducând la delir. Aceste modificări pot interacționa în continuare cu alte proprietăți noi ale zolpidem, cum ar fi electrochimia și Electrostatica.,în timp ce majoritatea cazurilor de delir raportate în literatura de specialitate au fost fie în timpul retragerii de la doze foarte mari (până la 180 mg/zi) dependența de zolpidem, fie au fost intoxicație cu doză unică (5-200 mg), cazul indicelui a fost diferit prin faptul că a dezvoltat delir la reducerea bruscă a dozei de la 20 mg la 7,5 mg. De asemenea, cazul index nu a avut niciunul dintre factorii predispozanți, cum ar fi spitalizarea acută, vârsta mai înaintată, sexul feminin și disfuncția hepatorenală, care ar putea duce la niveluri plasmatice mai mari decât cele optime ale medicamentului chiar și la doza recomandată; astfel, crescând riscul unui eveniment advers., În schimb, relația temporală dintre debutul simptomelor după reducerea bruscă a dozei, eșecul studiului haloperidolului cu doză mică și un răspuns aproape dramatic la lorazepam implică puternic zolpidem ca cauză a delirului.acest caz evidențiază riscul prescrierii de zolpidem la pacienții cu diagnostic dublu pe mai multe medicamente. Acesta re-subliniază meritele respectării stricte a dozelor recomandate și a practicii testate în timp de reducere treptată. În cele din urmă, consolidează sfințenia graficelor medicale și a scrisului de prescripție medicală, astfel încât să minimizeze erorile de prescripție.