discuție
în prezent, dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, descoperirea de noi anestezice și introducerea de echipamente sofisticate de monitorizare reduc complicațiile grave care pun viața în pericol. Cu toate acestea, „marea mică problemă” a PONV există încă; adică niciuna dintre antiemeticele utilizate în prezent nu poate preveni pe deplin PONV . Incidența PONV depinde de mai mulți factori, dintre care unele sunt legate de procedurile chirurgicale., Într-adevăr, anumite proceduri sunt asociate cu un risc deosebit de ridicat de PONV, cum ar fi repararea strabismului, adeno-amigdalectomia și laparoscopia. În aceste operații, incidența PONV poate fi de până la 70%.incidența globală a PONV în acest studiu a fost de 25, 3%. Cu toate acestea, acest lucru poate fi subestimat, deoarece greața fără vărsături este dificil de identificat la copiii mici. Perrott și colab. s-a constatat că vărsăturile au fost cea mai frecventă complicație în camera de recuperare după OMFS sub anestezie generală și sedare profundă, cu o incidență de 0,3%. Între timp, Chye și colab., raportat că, în contextul intervenției chirurgicale orale, incidența PONV după anestezie generală a fost de 14%, în timp ce cea după anestezie locală și sedare a fost de 6%. În mod similar, Alexander și colab. a raportat o incidență a PONV de 11,3% după OMFS fără antiemetice profilactice, în timp ce Silva și colab. a raportat o incidență de 40,08% a PONV după intervenția chirurgicală ortognatică în timpul șederii pacienților în spital. Astfel, incidența raportată a PONV după OMFS a variat de la centru la centru, variind de la 0.3% în (Perrott et al. ) la 40,8% (Silva și colab. ). În special, incidența a fost scăzută în studiul realizat de Perrott et al., deoarece populația lor era dintr-un cadru ambulatoriu bazat pe birou; unii dintre pacienții lor au fost plasați sub sedare profundă, în timp ce alții au suferit anestezie generală. Incidența a fost ridicată în studiul realizat de Silva et al. pentru că anchetatorii l-au recrutat numai pacienții care au suferit chirurgie orthognathic, și pentru că au urmărit pacienții timp de mai mult de 24 h. Astfel, variabilitatea mare în incidența PONV rezultate din diferențele în tipul de operație, pacientul populației, practica anestezie, și design de studiu (de exemplu, follow-up timp).,pentru a identifica pacienții care prezintă un risc ridicat de a suferi PONV, este important ca chirurgii să cunoască factorii de risc asociați cu afecțiunea. Profilaxia antiemetică de rutină nu este necesară la toți pacienții: pacienții cu risc scăzut de PONV nu pot beneficia deloc de astfel de medicamente. De fapt, efectele secundare ale antiemeticelor pot agrava starea pacienților cu risc scăzut și pot crește riscul unei recuperări mai dificile.Silva și colab., a constatat că următorii factori de risc au fost asociate cu PONV în orthognathic pacienții chirurgicali: vârstă mai tânără (în special 15-25 de ani), antecedente de PONV, chirurgicale cu durata mai mult de 1 sec, chirurgie maxilar, utilizarea pulmonar agent, utilizarea postoperatorie opioide, și un nivel ridicat de durere în post-anestezie terapie intensivă.în mod similar, Alexander și colab. s-a găsit o asociere semnificativă între PONV și sexul feminin, utilizarea ketaminei, durata intervenției chirurgicale și procedura chirurgicală specifică (proceduri oncologice, chirurgie articulară temporo-mandibulară).,
în studiul nostru, am constatat că vârsta a fost semnificativ legată de PONV. Pacienții cu vârsta sub 30 de ani au demonstrat o incidență semnificativ mai mare a PONV decât pacienții vârstnici.
Sinclair și colab. a raportat că o creștere a vârstei de 10 ani a scăzut probabilitatea de PONV cu 13%. În contextul chirurgiei ortognatice, Silva și colab. s-a constatat că semnificativ mai puține evenimente emetice apar odată cu creșterea vârstei. Mai mult, multe studii anterioare au stabilit că copilăria după copilărie și vârsta adultă mai tânără sunt factori de risc pentru PONV .,deși sexul feminin a fost cel mai puternic factor de risc pentru PONV în multe publicații anterioare și aproape toate sistemele de scoring al riscului , nu am găsit nicio corelație semnificativă între sex și PONV folosind testul χ2. Am constatat doar că un procent mai mare de femei decât bărbați au prezentat PONV (27, 2% față de 22, 9%). Silva și colab. a constatat că relația dintre sexul feminin și PONV fost aproape semnificative în orthognathic chirurgicale (P = 0.0654).într-o notă diferită, IMC crescut este aproape întotdeauna menționat în literatură ca factor de risc pentru PONV., Se crede că acest lucru se datorează timpului mai lent de golire gastrică și acumulării de medicamente emetice în țesutul adipos, deși acest concept este controversat. De exemplu, Kranke și colab. nu s-au găsit dovezi ale unei relații pozitive între IMC și PONV fie în revizuirea lor sistematică, fie în cercetarea lor inițială. Gan a mers până la a declara că obezitatea a fost infirmată ca factor de risc pentru PONV. Studiul de față a constatat că incidența PONV a scăzut atunci când IMC a crescut, dar analiza multivariată nu a putut detecta nicio corelație pozitivă (Tabelul 3). Silva și colab., de asemenea, sa constatat o tendință de scădere a PONV cu creșterea IMC.un istoric de PONV și / sau boală de mișcare este un factor de risc bine cunoscut pentru PONV. Majoritatea studiilor anterioare au arătat că pacienții cu PONV anterior și / sau boală de mișcare sunt mai susceptibili de a avea un viitor episod emetic; studiul nostru a găsit același rezultat. Silva și colab. de asemenea, a constatat că prior PONV a fost cel mai puternic predictor al PONV. Într-adevăr, un istoric de PONV și/sau boală de mișcare a fost utilizat în toate sistemele de evaluare a riscurilor PONV raportate .,multe studii anterioare au descoperit că fumătorii sunt mai puțin sensibili la PONV decât nefumătorii; acest lucru se poate datora unui efect asupra sistemului dopaminergic sau a enzimelor hepatice crescute, în special P450, care descompune medicamentele și accelerează excreția, reducând astfel efectul emetic al anestezicelor . Majoritatea sistemelor de evaluare a riscurilor PONV includ statutul de nefumător ca factor de risc bine stabilit . În prezent, doar un număr mic de pacienți au fumat (4,3%); această proporție nu este reprezentativă pentru întreaga populație., Relația dintre statutul de fumat și PONV în studiul nostru, bazată pe testul χ2, nu a fost semnificativă. Cu toate acestea, incidența PONV la fumători a fost jumătate din cea la nefumători (12, 50% și, respectiv, 25, 84%). De asemenea, Silva și colab. menționat nici o relație între PONV și statutul de fumat.o serie de lucrări anterioare au raportat o asociere între durata anesteziei și PONV. Sinclair și colab. a stabilit că, pentru fiecare creștere de 30 de minute a duratei anesteziei, a existat o creștere de 59% a riscului PONV., Astfel, un risc inițial de 10% crește la 16% după 30 de minute de anestezie. Koivuranta și colab. a constatat că un timp de funcționare mai mare de 60 min este un factor de risc asociat cu PONV, probabil din cauza acumulării crescute de medicamente anestezice generale emetogene. Silva și colab. s-a găsit o creștere semnificativă a PONV după operație sau mai mult de 2 h. Tabriz și colab. a raportat că, atunci când timpul de funcționare a fost de peste 165 min, 89% dintre pacienți au avut PONV după o intervenție chirurgicală ortognatică. Studiul de față a găsit un rezultat similar.etiologia emezei implică atât stimularea centrală, cât și cea periferică., Sângele din stomac este considerat a fi unul dintre cei mai puternici stimuli emetogeni periferici, care stimulează centrul vărsăturilor prin fibra nervului vagal gastrointestinal. Am emis ipoteza că mai multe pierderi de sânge în timpul procedurii intraorale ar crește șansa de acumulare a sângelui în stomac și, astfel, ar crește incidența PONV. Prin urmare, se consideră că introducerea unui tub NG și evacuarea gastrică reduc incidența PONV. În studiul de față, pierderea de sânge nu a prezis incidența PONV, precum și introducerea și evacuarea tubului NG., Prin urmare, pachetul nostru de gât de rutină, pe care îl folosim în timpul intervenției chirurgicale de abordare intraorală, poate împiedica sângele să intre în stomac.Hovorka și colab. și Jones și colab. a raportat că aspirarea de rutină a conținutului gastric înainte de încheierea anesteziei generale nu are niciun efect asupra incidenței PONV. În schimb, Bolton și colab. efectuat o revizuire sistematică și meta-analiză, afirmând că dovezile sugerează aspirația gastrică previne PONV la copiii supuși amigdalectomiei. Cu toate acestea, nu este încă clar dacă tubul NG reduce PONV.,analgezicele opioide sunt utilizate după multe tipuri de operații. Teoretic, acestea provoacă greață și vărsături prin stimularea zonei de declanșare a chemoreceptorului, încetinirea motilității gastrointestinale și prelungirea timpului de golire gastrică. Un studiu realizat de Tramer și colab. s-a constatat că aproximativ 50% dintre pacienții care au primit opioide ca parte a analgeziei controlate de pacient suferă de PONV. Silva și colab. au raportat că 73.93% dintre pacienții lor au utilizat opioide postoperatorii și că utilizarea acestor medicamente a fost corelată cu PONV, cu un raport de cote de 2.7. Doar 13.,9% dintre pacienții din acest studiu au avut nevoie de opioide postoperator, deoarece folosim în mod obișnuit analgezice non-narcotice pentru a trata durerea postoperatorie. Analiza multivariată nu a arătat nicio relație pozitivă între opioidele postoperatorii și PONV în studiul nostru.dovezile provenite din studii controlate bine concepute au sugerat că antiemeticele profilactice trebuie administrate pacienților cu risc moderat sau ridicat de PONV . În acest sens, un studiu realizat de Golembiewski et al. a sugerat că decizia de a administra profilaxia antiemetică trebuie să se bazeze pe factorii de risc ai pacientului., La pacienții cu risc scăzut (zero la un factor de risc), nu este necesar antiemetic; la cei cu risc moderat (doi factori de risc), risc sever (trei factori de risc) și risc foarte sever (patru factori de risc), trebuie utilizate unul, doi și trei medicamente de profilaxie antiemetică.au fost dezvoltate o serie de sisteme PONV de scoring al riscului. Apfel și colab. a dezvoltat un scor de risc simplificat format din patru predictori: sexul feminin, Istoricul PONV și/sau rău de mișcare, statutul de nefumător și utilizarea opioidelor pentru analgezia postoperatorie., Dacă niciunul, unul, doi, trei sau patru dintre acești factori de risc nu au fost prezenți, incidența PONV a fost de 10%, 21%, 39% și, respectiv, 78%. În propria noastră pacienți, factori de risc semnificativi au fost după cum urmează: vârsta < 30 de ani, istoricul de PONV și/sau de boală de mișcare, și durata de anestezie de mai mult de 4 sec. Incidența a crescut ca număr de factori de risc crescut (Fig. 2).în concluzie ,în contextul OMFS, am constatat că incidența PONV și a factorilor de risc variază în funcție de caracteristicile pacientului, precum și de practica anestezică și chirurgicală., Cantitatea de pierdere de sânge intraoral nu a prezis incidența PONV. Pentru a se asigura că se administrează profilaxia antiemetică adecvată, este important ca chirurgii să cunoască factorii de risc semnificativi pentru PONV.