Abstract
vezica hiperactivă este o afecțiune comună și deranjantă. Agenții antimuscarinici, ca clasă, sunt piatra de temelie a tratamentului medical al vezicii urinare hiperactive. Acestea oferă îmbunătățiri semnificative ale simptomelor și calității vieții pacienților. Antimuscarinicele sunt în general bine tolerate, cu efecte secundare ușoare și previzibile. Antimuscarinicele disponibile au diferențe mici, dar semnificative statistic, în profilurile lor de eficacitate și tolerabilitate., În practica clinică, găsirea agentului care oferă echilibrul optim de eficacitate și efecte secundare pentru un pacient individual rămâne provocarea majoră.
1. Introducere
vezica hiperactivă (OAB) este o afecțiune a tractului urinar inferior, caracterizată prin simptome de urgență, cu sau fără incontinență de urgență, de obicei cu frecvență și nicturie. Acest complex de simptome afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului. În cele mai multe cazuri, fiziopatologia care stă la baza este o contracție involuntară a detrusorului în timpul fazei de stocare a ciclului de anulare .,contracția normală a vezicii urinare în timpul anulării implică stimularea receptorilor muscarinici pe mușchiul detrusorului prin acetilcolină (Ach). Rolul Ach în patogeneza contracțiilor involuntare în timpul fazei de depozitare este evaziv. În ciuda faptului că detrusorului poate contracta în mod spontan, ca urmare a activitate intrinsecă a miocitelor sau de unități mici de celule musculare netede , Ach este încă lansat de nervi sau de nonneurogenic surse, cum ar fi urothelium. Trebuie luat în considerare un efect direct sau indirect al Ach ., Receptorii muscarinici se găsesc, de asemenea, pe terminalele nervoase presinaptice ale vezicii urinare care participă la reglarea eliberării emițătorului. În prezent, există tot mai multe dovezi pentru un rol important al căilor aferente în fiziopatologia contracțiilor involuntare ale detrusorului . Antimuscarinicele, care blochează receptorii muscarinici, au fost tratamentul de alegere pentru vezica hiperactivă de zeci de ani. Acestea afectează controlul eferent asupra contracției detrusorului, dar creșterea dovezilor sugerează, de asemenea, un rol în reglementarea căilor aferente., există mai multe subtipuri de receptori muscarinici. Detrusorul uman conține în principal subtipurile M2 și M3 . Antimuscarinicele disponibile variază în selectivitatea lor pentru receptorii muscarinici.
Oxibutinina , Tolterodina , propiverine , solifenacin , darifenacin , ue , și fesoterodinei sunt antimuscarinice aprobat pentru utilizare în OAB tratament. Dovezile privind eficacitatea și siguranța acestor agenți ca clasă sunt revizuite aici și sunt discutate aspecte legate de aplicarea lor clinică.
2., Materiale și metode
literatura actuală privind eficacitatea și siguranța antimuscarinicelor a fost revizuită prin căutarea Medline/PubMed pentru articole relevante, publicate în limba engleză între 1980 și 2010.
3. Rezultate și discuții
3.1. Antimuscarinice
3.1.1. Oxibutinina
oxibutinina este primul antimuscarinic utilizat pentru tratamentul OAB. În plus față de acțiunea antimuscarinică, oxibutinina în doze mari exercită efecte anestezice musculare-relaxante și locale .,oxibutinina este acum disponibilă sub formă orală, imediată (IR) și cu eliberare prelungită (ER), precum și în două formulări transdermice, un plasture și un gel. De asemenea, a fost studiată o formulare intravezicală de oxibutinină .formularea oxibutinină IR a fost pumnul care a intrat în practica clinică. În ciuda eficacității sale satisfăcătoare, incidența substanțială a uscăciunii gurii, cel mai frecvent și deranjant efect secundar al Oxibutininei cu eliberare imediată, a limitat tolerabilitatea acesteia. Formulări mai noi care vizează eliminarea vârfurilor în concentrația de oxibutinină și metaboliții săi pentru a reduce efectele secundare asociate.,
Forma farmaceutică de oxibutinină asigură un profil neted al concentrației plasmatice pe parcursul intervalului dintre doze de 24 de ore, facilitând administrarea o dată pe zi. Prin urmare, având în vedere eficacitatea/tolerabilitatea globală și flexibilitatea dozei, oxibutinina ER oferă o alternativă în prima linie de farmacoterapie pentru OAB . În general, așa cum s-a arătat în studiul OPERA , oxibutinina ER are o eficacitate modest mai mare decât tolterodina ER la doza cea mai frecvent prescrisă., În OBIECTUL de studiu, oxibutinina ER a fost mai eficace decât tolterodină IR la obiective de incontinență, total incontinenta, și micțiuni frecvente episoade .formularea Oxibutininei transdermice (OXY-TDS) oferă pacienților cu incontinență urinară o opțiune eficientă, sigură și bine tolerată pentru gestionarea simptomelor vezicii urinare hiperactive . Deoarece OAB contribuie la scăderea productivității muncii din cauza întreruperilor de muncă, precum și a oboselii, utilizarea oxi-TDS poate duce la îmbunătățirea productivității atunci când pacienții primesc 3.,9 mg/zi prin aplicarea de patch-uri de două ori pe săptămână timp de până la 6 luni .Oxybutynin chloride topic gel (OTG) a fost aprobat în ianuarie 2009 de către FDA din SUA. OTG a fost conceput pentru a asigura concentrații plasmatice constante de oxibutinină cu aplicare zilnică, modificând favorabil raportul metabolitului n-dezetiloxibutinin circulant în raport cu oxibutinina, reducând astfel efectele adverse antimuscarinice ale formulărilor orale. Utilizarea unui sistem de administrare biocompatibil a redus, de asemenea, reacțiile cutanate la locul de aplicare asociate cu alte forme disponibile de administrare transdermică., OTG reprezintă o alternativă eficientă, sigură și convenabilă la alte formulări de oxibutinină și antimuscarinice orale pentru tratamentul OAB .
interesant, toate formulările de oxibutinină menționate mai sus s-au dovedit a fi mai eficace decât oxibutinina IR în studiile respective.
3.1.2. Tolterodina
Tolderodina este un antimuscarinic prescris pe scară largă și a fost primul dezvoltat special pentru a trata OAB. Tolterodina nu este selectivă pentru niciun subtip de receptor muscarinic, dar prezintă selectivitate pentru vezica urinară față de glandele salivare in vivo .,
Mai întâi a fost disponibilă o formulare în IR, dar ulterior a fost concepută o formulă de ER, administrată o dată pe zi. Eficacitatea și tolerabilitatea sa au fost dovedite într-un număr mare de studii . Tolterodina oferă o îmbunătățire semnificativă a simptomelor vezicii urinare hiperactive și a calității vieții, având în același timp un profil de siguranță favorabil. În curând a devenit standardul de aur din clasă, un medicament cu care toate celelalte sunt comparate, în timpul dezvoltării lor clinice.,
Oxibutinina și tolterodină, până relativ ultimii ani cel mai frecvent prescris antimuscarinics, s-au dovedit a fi similare efficacies în general OAB populații , precum și în anumite subpopulatii definite de severitatea urodinamice constatări .
3.1.3. Propiverina
Propiverina, un alt antagonist al receptorilor muscarinici, a fost, de asemenea, demonstrată că inhibă canalele de tip L Ca++ în concentrații mari .,Propiverina are eficacitate similară cu oxibutinina și tolterodina, tolerabilitate și impact similar asupra calității vieții cu tolterodina, dar un profil de tolerabilitate mai bun decât oxibutinina . Acest medicament este bine tolerat . Propiverina și oxibutinina sunt eficiente la copiii cu incontinență din cauza vezicii urinare hiperactive, iar propiverina este aprobată oficial în anumite țări pentru uz pediatric. Alloussi și colab. a evaluat dovezile existente pentru utilizarea antimuscarinicelor la copii. Ei au concluzionat că studiile de înaltă calitate sunt încă limitate, iar rezultatele variază foarte mult între antimuscarinice., Acest fapt este asociat cu diferite nivele de dovezi și gradele de recomandare pentru copii pentru oxibutinina (3 C), propiverine (1 B/C), tolterodină (3 C), și trospium chloride (3 C), acordat de International Consultare pe Incontinenta. Episoadele zilnice de urgență au fost reduse semnificativ de la momentul inițial la 12 săptămâni în urma tratamentului cu propiverină, comparativ cu placebo. Criteriile finale secundare, inclusiv suma severității urgenței pe 24 de ore, severitatea urgenței pe nul și frecvența anulării diurne, au fost, de asemenea, îmbunătățite semnificativ în grupul cu propiverină .
3.1.4., Darifenacin
darifenacin este antimuscarinic cu cea mai mare selectivitate a subtipului receptorului M-3. Tratamentul pe termen lung cu darifenacin a fost asociat cu îmbunătățiri semnificative și semnificative din punct de vedere clinic ale calității vieții pacienților cu incontinență de urgență (OAB”umedă”) pe parcursul a 2 ani . Într-un studiu de pacienti care au fost nemulțumiți de tratamentul anterior cu oxibutinina ER sau tolderodine ER, pacienții percepție a vezicii urinare (PPBC) scor și OAB simptomele s-au îmbunătățit semnificativ, iar satisfacția a fost mare în timpul tratamentului cu darifenacin 7,5 sau 15 mg ., Haab într-o revizuire cuprinzătoare a descris eficacitatea clinică bună și profilul de siguranță al acestui agent.
3. 1.5. Solifenacin
– O analiză cumulată a patru studii randomizate, placebo-control1ed, studii de fază III, de solifenacin în OAB pacienții fără incontinență, a arătat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor și volumul eliminat după 12 săptămâni de tratament .
cum se compară solifenacinul cu antimuscarinicele mai vechi? O comparație între „noi” (solifenacin și darifenacin) și „vechi” antimuscarinice-a arătat cele două generații de tratament a avut o eficacitate similară ., Un studiu randomizat, dublu-orb, a constatat că solifenacinul este superior unei formulări încapsulate de tolterodină ER în majoritatea rezultatelor privind eficacitatea . Majoritatea efectelor secundare au fost de natură ușoară până la moderată, dar semnificativ mai mult pentru solifenacin, iar întreruperile au fost comparabile și scăzute în ambele grupuri. Acest studiu a investigat ambele doze aprobate de solifenacin, 5 mg și 10 mg și, prin urmare, a fost criticat pentru utilizarea unor doze care nu sunt direct comparabile cu tolterodina 4 mg., Un subanalysis de acest studiu ulterioare, comparativ solifenacin 5 mg și tolderodine 4 mg și mai bine reflectate rezultatele tratamentului cu doze mai frecvent utilizate în practica clinică, cel puțin în perioada de inițiere a tratamentului. Acesta a concluzionat că, după o perioadă de tratament de 4 săptămâni, solifenacin 5 mg a îmbunătățit semnificativ simptomele incontinenței și a redus utilizarea tampoanelor incontinente, comparativ cu tolterodina. Într-un alt studiu randomizat, controlat cu placebo, Cardozo și colab. a constatat că solifenacinul a redus semnificativ numărul de episoade de urgență și de urgență deranjează și a fost bine tolerat., Tratamentul a fost eficace încă din ziua 3.
Solifenacinul este primul antimuscarinic care a demonstrat o îmbunătățire semnificativă a timpului de avertizare într-un studiu clinic mare OAB efectuat pentru a evalua variabilele de timp de avertizare și jurnal în aceeași populație de studiu . o revizuire relativ recentă cuprinzătoare pentru solifenacin a concluzionat că acest agent a fost eficient în tratamentul OAB cu incontinență imperioasă .
3.1.6. Trospium
clorura de Trospiu este un compus cuaternar de amoniu., Nu traversează bariera hemato-encefalică; prin urmare, nu se anticipează evenimente adverse ale sistemului nervos central . Acest medicament reduce semnificativ UUI și frecvența în comparație cu placebo . Comparativ cu tolderodina, trospium a redus frecvența episoadelor de micțiune și incontinență. Clorura de trospiu cu eliberare extinsă 60 mg, o nouă formă cu eliberare modificată a acestui compus permite administrarea o dată pe zi, potențial sporind complianța la tratament și îmbunătățind profilul său clinic de eficacitate/tolerabilitate, comparativ cu forma cu eliberare imediată . Cardozo și colab., într-o publicație recentă a subliniat faptul că gradul de metabolizare a acestui medicament este scăzut și independent de sistemul izoenzimei citocromului hepatic P450. Acest profil farmacodinamic simplifică și mai mult luarea deciziilor în situații de polifarmacie, cum ar fi pacienții multimorbizi și vârstnici. În plus, subiectul predominant renal de eliminare ca formă nemodificată, trospium chloride își păstrează activitatea farmacologică în vezica urinară, și de acțiune locală pe urothelium receptorii muscarinici ar trebui să contribuie la debut precoce și susținută de eficacitate în controlul urgență.
3.,1.7. Fesoterodina
fesoterodina este cel mai nou antimuscarinic pentru tratamentul OAB. Fesoterodina este un promedicament. Este rapid și extensiv hidrolizată de esteraze nespecifice, ocolind astfel CYP sistem, pentru a 5-hidroximetil tolderodine (5-HMT), care este, de asemenea, metabolitul activ al tolderodine. Interesant, deoarece formarea 5-HMT din fesoterodină are loc prin esteraze nespecifice omniprezente, rata de hidrolizare a fesoterodinei poate fi mai uniformă și mai completă.
datele inițiale din studiile de fază 2 au arătat că fesoterodina a fost o terapie eficace și bine tolerată pentru OAB ., În studiile clinice ulterioare, dozele de fesoterodină de 4 și 8 mg/zi au fost în mod constant superioare placebo în ameliorarea simptomelor vezicii urinare hiperactive, 8 mg/zi având efecte semnificativ mai mari decât 4 mg/zi . Ambele doze au fost sigure și bine tolerate, cu o incidență globală scăzută a evenimentelor adverse. Tolerabilitatea este comparabilă cu cea a tolderodinei (ER) .,
Într-un posthoc analiză a datelor acumulate în două studii clinice, inclusiv 1,548 femei cu vezică hiperactivă, fesoterodina 4 mg și 8 mg și tolderodine au arătat îmbunătățiri semnificative în toate vezicii urinare jurnal variabile evaluate și mai mare, ratele de răspuns comparativ cu placebo. Fesoterodina 8 mg a fost semnificativ mai eficace decât fesoterodina 4 mg și tolderodina ER în ameliorarea episoadelor UUI și a zilelor de continență pe săptămână . Recent, studiul FACT, un studiu controlat cu placebo, a comparat eficacitatea și tolerabilitatea fesoterodinei 8 mg cu tolderodina ER 4 mg., Acest studiu a fost conceput pentru a evalua superioritatea fesoterodinei față de tolderodina ER pentru tratamentul simptomelor OAB și au fost incluși 1697 de pacienți. Acest studiu a concluzionat că la pacienții cu OAB, fesoterodina 8 mg a demonstrat eficacitate superioară peste tolderodine ER 4 mg și placebo în reducerea UUI episoade și în îmbunătățirea majoritatea pacienților-a raportat rezultatul măsuri. Ambele tratamente active au fost bine tolerate . Într-un alt studiu recent, a fost evaluată doza flexibilă de fesoterodină. Dintre cei 516 subiecți tratați, aproximativ 50% au optat pentru creșterea dozei la 8 mg în săptămâna 4., Studiul a concluzionat că flexibil doza fesoterodinei îmbunătățit în mod semnificativ OAB simptome legate de sănătate de calitate a vieții (HRQOL) și ratele de tratament satisfacție și a fost bine tolerată la pacienții cu OAB, care au fost nemulțumiți înainte tolderodine terapie .
3. 2. Eficacitatea și siguranța
antimuscarinicele disponibile în prezent și-au demonstrat eficacitatea și siguranța în studii bine concepute, controlate, efectuate în timpul dezvoltării lor clinice., Efectul placebo semnificativ observat în studiile OAB și întreruperile frecvente ale tratamentului în practica din viața reală au ridicat adesea îndoieli cu privire la eficacitatea și/sau siguranța reală a acestei clase de medicamente. Revizuirile sistematice și meta-analizele datelor existente au încercat să clarifice incertitudinile.în 2003, Herbison și colab. au publicat o revizuire sistematică a studiilor randomizate controlate care compară medicamentele antimuscarinice cu placebo în tratamentul OAB., Autorii au concluzionat că terapia medicamentoasă antimuscarinică a oferit o îmbunătățire semnificativă a simptomelor OAB, cum ar fi episoadele de incontinență de urgență și frecvența micțiunii față de placebo. S-au demonstrat, de asemenea, îmbunătățiri semnificative, comparativ cu placebo, pentru parametrii urodinamici. Cu toate acestea, amploarea efectului tratamentului a fost mai mică decât cea anticipată, pe baza experienței clinice cu antimuscarinice. O posibilă explicație pentru aceasta este combinația comună de tratament medical și formarea vezicii urinare în practica clinică., În majoritatea studiilor clinice, formarea formală a vezicii urinare nu este inclusă. o revizuire sistematică din 2005 a 52 de studii randomizate, controlate de Chapple și colab. care a fost ultima actualizare cu mai multe studii, în 2008 , a arătat că antimuscarinics, ca o clasă, reduce semnificativ nevoia de episoade de incontinență, a face mai mulți pacienți continent, și oferă îmbunătățiri semnificative în calitatea vieții. De asemenea, acestea reduc severitatea urgenței și scad frecvența micțiunii. Antimuscarinicele individuale au fost eficiente în cel puțin una dintre măsurile de rezultat incluse în revizuiri., Profilurile fiecărui medicament și dozare diferă și trebuie luate în considerare în alegerea tratamentului. În ciuda abundenței de dovezi privind eficacitatea pe termen scurt a antimuscarinicelor, Chapple și colab. a remarcat o lipsă de cunoștințe cu privire la problemele de tratament cronic, având în vedere că urmărirea în majoritatea studiilor este scurtă. diferențele de eficacitate ale antimuscarinicelor au atins adesea semnificație statistică în studiile clinice., Cu toate acestea, amploarea acestor diferențe nu este ușor apreciată în practica clinică de zi cu zi și mulți clinicieni consideră medicamentele din această clasă drept „comparabile” în ceea ce privește eficacitatea. Conform unei meta-analize realizate de Novara și colab. , eficacitatea antimuscarinicelor disponibile este comparabilă. Cu toate acestea, dacă se iau în considerare factori precum siguranța, tolerabilitatea și costul, oxibutinina ER, tolterodina ER 4 mg, solifenacinul 5 mg sau solifenacinul 10 mg pot fi considerate alegerea tratamentului de primă linie., Darifenacin 15 mg și fesoterodină 4 mg sunt alternative, deși sunt necesare mai multe date. În cazurile de lipsă de eficacitate a medicamentului ER de primă linie, fesoterodină 8 mg și solifenacin 10 mg ar putea fi tratament de linia a doua, având în vedere că eficacitatea lor este superioară, cu doar un mic compromis în tolerabilitate.în ceea ce privește siguranța, antimuscarinicele, în general, sunt sigure . Medicamentele” mai vechi ” oxibutinină și tolterodină au fost studiate mai amănunțit . Efectele secundare se datorează legării receptorilor muscarinici în alte organe decât vezica urinară., Efectele antimuscarinicelor asupra glandelor salivare sunt responsabile pentru cel mai frecvent și deranjant efect secundar, uscăciunea gurii. Alte efecte nedorite includ constipație, vedere încețoșată, somnolență, amețeli și tulburări cognitive. Glaucomul netratat, cu unghi închis, este o contraindicație pentru antimuscarinice.,
mici diferențe în profilurile de siguranță existente antimuscarinice depinde de selectivitatea lor pentru anumite receptorilor muscarinici subtipuri, selectivitate pentru vezica urinara, comparativ cu glandele salivare, lor lipofilicității și capacitatea de a traversa bariera hemato-encefalică, precum și de proprietățile farmacocinetice. dovezile din studiile controlate sugerează că antimuscarinicele sunt bine tolerate în comparație cu placebo, cu excepția Oxibutininei cu eliberare imediată (IR)., Tolterodina cu eliberare prelungită (ER) este singura formulare cu mai puține întreruperi totale ale tratamentului comparativ cu placebo, o constatare care tocmai a atins semnificația statistică.în general, formulările cu eliberare extinsă sunt mai bine tolerate decât cele cu eliberare imediată. În cazurile în care uscăciunea gurii este intolerabilă cu formulările orale, oxibutinina transdermică ar putea fi o alternativă, dar, din păcate, reacțiile la locul de aplicare sunt frecvente cu plasturele Oxibutinin ., Solifenacin și darifenacin sunt considerate a fi asociate cu rate mai mari de constipație în comparație cu alte antimuscarinice. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă a studiilor randomizate, controlate cu placebo, a arătat rate mari de cote pentru constipație, comparativ cu placebo, și pentru alte medicamente .reacțiile adverse ale sistemului nervos Central sunt o preocupare atunci când se prescrie antimuscarinice pentru tratamentul OAB, în special la populațiile vulnerabile, cum ar fi pacienții vârstnici și pacienții cu vezică neurogenică compromisă de SNC. Dovezile pentru tulburări cognitive cu oxibutinină sunt convingătoare ., Darifenacinul cu penetrare scăzută a SNC și selectivitate pentru m3 pe subtipul receptorului muscarinic M1 este de așteptat să provoace mai puțină afectare cognitivă. Într-adevăr, într-un studiu pe termen scurt, darifenacinul nu a avut niciun efect asupra funcției cognitive . Mai mult, o revizuire a literaturii disponibile a concluzionat că darifenacinul nu a provocat o afectare a memoriei printre alte funcții cognitive. Clorura de trospiu este un alt medicament care nu traversează bariera hemato-encefalică și într-un studiu recent a fost nedetectabil în sistemul nervos central uman mai vechi ., Fesoterodina este considerabil mai puțin lipofilă decât tolderodina, care are efecte cognitive minime sau nu.legarea receptorilor muscarinici din inimă poate duce la evenimente adverse cardiovasculare, iar prelungirea intervalului QT a reprezentat un motiv de îngrijorare pentru antimuscarinice. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo , încrucișat, tolterodina a crescut semnificativ frecvența cardiacă comparativ cu placebo, iar darifenacinul nu a afectat frecvența cardiacă comparativ cu placebo. Darifenacinul nu prelungește intervalul QT/QTc ., Un studiu mai vechi a arătat că oxibutinina nu este asociată cu o prelungire corectată a intervalului QT și este puțin probabil să inducă aritmii ventriculare . Se pare că tolterodina nu are un efect semnificativ clinic asupra intervalului QT . Propiverina a provocat o creștere semnificativă statistic a intervalului QTc mediu, dar fără evenimente aritmice clinice . Cel mai nou medicament antimuscarinic fesoterodina nu este asociat cu prelungirea QTc sau alte anomalii ECG, fie la doze terapeutice sau supra-terapeutice ., Într-un studiu cu condiții reale, adică cu includerea unui număr mare de pacienți cu comorbidități cardiovasculare și administrarea mai multor alte medicamente, dozele terapeutice eficiente de solifenacin nu au crescut ritmul cardiac sau tensiunea arterială .
3. 3. Probleme de tratament special
3.3.1. Respectarea tratamentului
în ciuda ratelor acceptabile de întrerupere a tratamentului în studiile clinice, respectarea vieții reale, în special a tratamentului pe termen lung, este scăzută., De exemplu, într-o farmacie de distribuire înregistrări review pentru antimuscarinice din ianuarie 2003-decembrie 2006 realizat pentru Armata Statelor Unite, Sistemul de Sanatate National Capital Region, 35% din OAB pacienți nu umple complet rambursate baza de prescriptie medicala pentru antimuscarinics . Într-un alt studiu, 44, 5% dintre pacienți nu și-au reînnoit prima prescripție de antimuscarinice . În studiile observaționale, în condiții de viață reală, ratele de întrerupere a tratamentului cu tolterodină, de exemplu, au fost raportate a fi de până la 49% la 6 luni de urmărire ., În general, aderența este semnificativ mai bună pentru eliberarea prelungită decât agenții cu eliberare imediată.conformitatea scăzută la tratament se poate datora eficacității inadecvate a medicamentului, efectelor secundare intolerabile, Educației și urmăririi slabe a pacientului și problemelor legate de costuri. Printre aceste motive, gura uscată este cea mai frecventă . În practica clinică zilnică, așteptările nesatisfăcute pot reprezenta un alt motiv important pentru întreruperea tratamentului ., Selectarea medicamentului adecvat pentru fiecare pacient, cel care oferă cel mai bun echilibru între eficacitate și evenimentele adverse ar fi un pas foarte important în îmbunătățirea aderenței la tratament. Educația pacientului cu privire la OAB și tratamentele sale și reasigurarea pacientului atunci când apar reacții adverse reprezintă alte strategii importante în îmbunătățirea conformității. Așteptările realiste ale pacienților de la tratament sunt o condiție prealabilă pentru succesul tratamentului.
3.3.2., Flexibilitatea dozei
flexibilitatea dozei oferă avantajul unui tratament individual adaptat pentru a obține echilibrul optim între eficacitate și evenimentele adverse. S-a constatat că o strategie bazată pe creșterea dozei solicitate de pacient îmbunătățește în mod constant simptomele vezicii urinare hiperactive. Impactul flexibilității dozei asupra managementului clinic al OAB a fost examinat în studii cu solifenacin, darifenacin și oxibutinină ER . Pacienții care au solicitat o creștere a dozei au prezentat, de obicei, simptome mai severe la momentul inițial decât cei care nu au solicitat creșterea dozei., Pacienții cu simptome severe la momentul inițial beneficiază mai mult de doza crescută . În studiile clinice, aproximativ 50% dintre pacienți solicită o creștere a dozei de medicamente . Selectarea unui medicament care oferă flexibilitate doză cusături o abordare rezonabilă de tratament de primă linie.
3.3.3. În ciuda faptului că diferențele de eficacitate ale antimuscarinicelor în studiile clinice cu populații mari de OAB sunt relativ mici, un pacient individual poate beneficia mai mult de un anumit medicament decât altul., „Salvarea” non-respondenților la un medicament cu altul a fost demonstrată în mai multe studii. Solifenacinul, de exemplu, s-a dovedit că îmbunătățește semnificativ Jurnalul vezicii urinare și rezultatele validate ale calității vieții la femeile cu incontinență imperioasă care nu au răspuns sau nu au putut tolera oxibutinina IR . Solifenacin tratament la pacienții cu reziduale urgență după cel puțin patru săptămâni de tolterodină ER 4 mg a fost asociat cu îmbunătățiri semnificative în urgență și alte jurnal documentate simptome de OAB., Pacienții tratați cu solifenacin au avut, de asemenea, îmbunătățiri semnificative ale scorurilor privind calitatea vieții și tulburarea percepută a OAB . Într-un alt studiu, perceptia pacientului din starea vezicii urinare (PPBC) scor și OAB simptomele s-au îmbunătățit semnificativ, iar satisfacția a fost mare în timpul tratamentului cu darifenacin (7.5/15 mg) la pacienții care au fost nemulțumiți anterior oxibutinina ER sau tolterodină ER tratament . Într-un studiu recent , pacienții nemulțumiți de tolterodină au primit fesoterodină 4 mg sau 8 mg., PPBC, scala de percepție a urgenței și chestionarul vezicii urinare hiperactive (OAB-q) au fost îmbunătățite semnificativ după 12 săptămâni de fesoterodină și 80% dintre pacienți au devenit satisfăcuți.studiile de mai sus, în ciuda limitărilor în selectarea pacientului și a designului general, sugerează că trecerea între medicamente este o abordare rezonabilă în cazul tratamentului inițial al pacientului care nu reușește.
3.3.4., Siguranța la populația de sex masculin
o preocupare semnificativă atunci când antimuscarinice sunt luate în considerare la pacienții de sex masculin cu depozitare simptome ale tractului urinar inferior (LUTS), sugestive pentru o vezică hiperactivă, este riscul de retenție urinară. Această preocupare pare deosebit de relevantă atunci când sunt prezente LUTS legate de hiperplazia benignă a prostatei. Cu toate acestea, realitatea este că antimuscarinicele la dozele recomandate clinic au un efect redus asupra presiunilor de anulare. Experiența clinică a demonstrat că preocupările privind retenția urinară acută sau creșterea volumului rezidual sunt nefondate ., Incidența retenției urinare este minimă (<1%), chiar și la pacienții de sex masculin cu obstrucție a fluxului vezicii urinare, în ciuda creșterii ocazionale a urinei reziduale la anumiți pacienți. Pe de altă parte, nu există criterii stabilite pentru excluderea pacienților cu risc de retenție din terapia antimuscarinică . Sunt necesare mai multe studii cu un număr mare de pacienți, inclusiv pacienți cu obstrucție severă., Între timp, pare rezonabil să se ofere antimuscarinice, fie ca monoterapie, fie în combinație cu α-blocante bărbaților cu obstrucție ușoară până la moderată și volume reziduale mici. S-a demonstrat că adăugarea unui antimuscarinic la a-blocante îmbunătățește semnificativ simptomele și calitatea vieții acestor pacienți .
4. Concluzii
agenții Antimuscarinici, ca clasă, sunt piatra de temelie a tratamentului medical al vezicii urinare hiperactive. Dovezile acumulate din studiile clinice și meta-analize și-au dovedit eficacitatea și siguranța., Antimuscarinicele oferă îmbunătățiri semnificative în simptomele incontinenței urgente, urgenței, frecvenței și nocturiei. Acest lucru se traduce prin beneficii substanțiale în calitatea vieții. Antimuscarinicele sunt în general bine tolerate, cu efecte secundare antimuscarinice ușoare și previzibile. Cele mai frecvente și deranjante dintre ele, uscăciunea gurii, nu rareori conduc la întreruperea tratamentului.antimuscarinicele disponibile au diferențe mici, dar semnificative statistic, în profilurile lor de eficacitate și tolerabilitate. În general, dozele mai mari de medicamente care oferă flexibilitate a dozei au o eficacitate mai mare., Tolerabilitatea depinde în principal de selectivitatea medicamentului pentru vezică față de alte organe, de selectivitatea subtipurilor receptorilor muscarinici și de capacitatea de a penetra SNC. Având în vedere că nu există încă un „tratament” pentru OAB, găsirea agentului care oferă echilibrul optim de eficacitate și efecte secundare pentru un pacient individual rămâne provocarea majoră în tratamentul OAB.
dezvăluirea
A., Athanasopoulos este sau a fost investigator, lector și consultant pentru companiile farmaceutice care produc sau dezvoltă medicamente pentru simptomele tractului urinar inferior (Pfizer, Astellas, Ucb, Lilly, Allergan, Bard și Amgen). K. Giannitsas este sau a fost investigator și lector pentru companiile farmaceutice care produc sau dezvoltă medicamente pentru simptomele tractului urinar inferior (Pfizer, Astellas, Lilly și Allergan).