US Pharm. 2016;41(3): HS18-SA.rezumat: hiperfosfatemia este un nivel anormal de ridicat de fosfat seric care contribuie la boala renală cronică (IRC). Managementul hiperfosfatemiei a inclus restricția de fosfat dietetic și utilizarea lianților de fosfat. Primii lianți de fosfat au fost antiacide pe bază de aluminiu și magneziu. Efectele Adverse și toxicitatea au limitat utilizarea acestor agenți, iar terapia a evoluat cu carbonat de calciu, acetat de calciu, sevelamer și carbonat de lantan., Recent, au fost aprobate două lianți de fosfat pe bază de fier. Hiperfosfatemia în stadiile CKD de la 1 la 3 poate fi controlată în mod obișnuit cu modificări dietetice. Produsele pe bază de calciu sunt adesea începute în stadiul 4 secundar eficacității, siguranței și costului. În stadiul CKD 5, hipercalcemia poate crește riscul bolilor cardiovasculare. În această situație, sevelamerul și lantanul au demonstrat un beneficiu de mortalitate cardiovasculară. Sucroferric oxyhydroxide ferică și citrat de calciu sunt liber și pot oferi beneficii la cei cu o înaltă pastila de povară și la pacienții cu anemie concomitentă, respectiv.,fosforul este un electrolit care se găsește în principal în oase (80% -85%) și în fluidul intracelular.1 este un anion major și este utilizat ca sursă pentru sinteza adenin trifosfatului (ATP) și a fosfolipidelor. Concentrația serică a fosforului este în mod normal de 2,7 până la 4,5 mg/dL (0,87-1,45 mmol/l). Hiperfosfatemia este definită de o concentrație serică de fosfor >4, 5 mg/dL (1, 45 mmol/l)., Cauzele hiperfosfatemiei includ excreția de fosfor afectată (insuficiență renală sau hipoparatiroidism), redistribuirea fosforului în lichidul extracelular (dezechilibru acido-bazic, rabdomioliză, necroză musculară sau liză tumorală în timpul chimioterapiei) și creșterea aportului de fosfat. Medicamentele care cauzează hiperfosfatemie includ laxative care conțin fosfor, suplimente de fosfor orale, suplimente de vitamina D și bifosfonați.,1,2
este esențial ca farmacistul să recunoască faptul că, în contextul bolii renale cronice avansate (CKD), dializa nu elimină tot fosforul ca și alți electroliți, iar mulți pacienți vor necesita un liant de fosfat. Cincizeci la sută din mortalitatea la pacienții cu CKD este legată de complicații cardiovasculare, cel mai mare risc fiind în prezența hiperfosfatemiei, hipercalcemiei și hiperparatiroidismului.3 în general, Obiectivul este de a atinge o concentrație de fosfor de 2, 7 până la 4, 6 mg/dL la pacienții care nu primesc dializă., Concentrația țintă de fosfor pentru pacienții dializați este de 3, 5 până la 5, 5 mg/dL.3
Ghidul Inițiativei privind calitatea rezultatelor bolii renale (KDOQI) clasifică CKD pe etape (tabelul 1).4 aceste orientări recomandă ca pentru fosforul ridicat necontrolat prin măsuri dietetice, lianții de fosfat pe bază de calciu să fie o alegere rezonabilă pentru etapele CKD 3 și 4. Etapa 5 pacienți pot folosi fie de calciu sau non-calciu pe bază de lianți, și dacă un pacient cu dializă rămâne hyperphosphatemic (>5.5 mg/dL) este rezonabil să se utilizeze o combinație a ambelor.,4
Tradiționale chelatori de Fosfați
dieta cu restrictie de fosfat și proteină este considerat eficient pentru cele mai mici creșteri de fosfor. Lianții de fosfat, cum ar fi antiacidele pe bază de aluminiu, antiacidele pe bază de magneziu, carbonatul de calciu, acetatul de calciu, sevelamerul și lantanul, pot fi necesari pentru acei pacienți ale căror niveluri de fosfor rămân ridicate în ciuda restricțiilor alimentare. Tabelul 2 rezumă locul în terapie, dozarea, profilul efectului advers și considerațiile pacientului pentru acești agenți.,
Hidroxid de Aluminiu: antiacide De hidroxid de aluminiu (diverse formule) este un chelator de fosfat utilizate pentru tratamentul hiperfosfatemiei. Acest produs nu mai este considerat un agent de primă linie, deoarece utilizarea pe termen lung este asociată cu constipație, toxicitate de aluminiu, osteomalacie și encefalopatie.5 antiacidele din aluminiu pot, de asemenea, să scadă absorbția multor alte medicamente, cum ar fi fluorochinolone, tetracicline și hormoni tiroidieni., În plus, studiile au observat că acest produs nu este la fel de eficace ca lianții de fosfat pe bază de calciu.6 din aceste motive, hidroxidul de aluminiu a fost în mare parte abandonat în practica clinică actuală.hidroxid de magneziu: hidroxidul de magneziu antiacid / laxativ (diferite formulări) este disponibil sub formă de tablete sau suspensie orală. Hidroxidul de magneziu are o capacitate similară de scădere a fosfatului în comparație cu agenții pe bază de calciu și este rar utilizat ca terapie suplimentară.2 cel mai frecvent efect advers cu care se confruntă pacienții care iau lianți de fosfat pe bază de magneziu este diareea., Nivelurile de magneziu ale pacienților dializați sunt de obicei mai mari decât cele cu funcție renală normală; utilizarea sărurilor de magneziu poate pune un pacient în pericol de hipermagneziemie și stop respirator.carbonatul de calciu: carbonatul de calciu (Os-Cal, Tums, diverse alte mărci), utilizat în mod obișnuit ca supliment de calciu sau ca antiacid, are proprietăți de legare a fosfatului. Acesta a fost utilizat de zeci de ani la pacienții cu fosfat seric ridicat care sunt supuși dializei și este unul dintre cei mai frecvent utilizați lianți de fosfat în practică.,2 utilitatea carbonatului de calciu ca liant fosfat este limitată de insolubilitatea sa la pH gastric ridicat, care este frecventă la cei cu boală renală.7 cea mai mare problemă de siguranță este hipercalcemia, care are potențialul de a provoca calcificarea arterială și a fost asociată cu moartea cardiacă. Costul total al acestui medicament este scăzut, deci este un agent atractiv de primă linie dacă hipercalcemia nu este o preocupare.8
acetat de calciu: aprobat în 1990, acetat de calciu (PhosLo, diverse alte mărci) este considerat o terapie de primă linie pentru scăderea fosfatului în stadiul CKD 4., Un avantaj pentru acetatul de calciu este absorbția sistemică mai mică în comparație cu alte săruri de calciu, dar poate provoca hipercalcemie. Sărurile de calciu sunt asociate cu interacțiuni medicamentoase multiple. Acetatul de calciu este destul de bine tolerat, dar poate fi asociat cu hipercalcemie, greață și vărsături.2
lianții de fosfat pe bază de calciu sunt pilonul principal al terapiei de scădere a fosfatului în stadiul CKD 4.3,4 în stadiul 5, există o creștere mai mare a fosfatului, iar utilizarea concomitentă a lianților de fosfat pe bază de calciu duce la o creștere a calciului seric și a fosfatului., Când calciul seric înmulțit cu fosforul seric este peste 55, calcificarea arterială devine o preocupare.3,4 clorhidrat de Sevelamer și carbonat: clorhidratul de Sevelamer( Renagel) a fost inițial aprobat de FDA în 1998 pentru tratamentul hiperfosfatemiei la pacienții hemodializați și a fost aprobat în 2007 pentru pacienții cu dializă peritoneală.9 carbonat de Sevelamer (Renvela) a primit o indicație pentru hemodializă în 2007., Sevelamerul este un polimer insolubil care nu este absorbit din tractul gastrointestinal (GI) și este considerat la fel de eficace ca acetatul de calciu sau carbonatul de calciu în capacitatea de scădere a fosforului.S-a demonstrat că sevelamerul reduce mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu IRC.11 poate scădea absorbția diferitelor medicamente, cum ar fi vitaminele D, E, K, acidul folic, levotiroxina, micofenolatul, tacrolimusul și antibioticele chinolone. Efectele adverse frecvente includ vărsături, greață, diaree și dispepsie., Clorhidratul de Sevelamer are potențialul de a reduce bicarbonatul seric, ceea ce a dus la unele cazuri de acidoză metabolică la pacienții dializați; acest efect nu a fost raportat sub formă de carbonat.11
carbonatul de lantan: carbonatul de lantan (Fosrenol) este un element de cationi trivalenți din pământuri rare care leagă fosfatul. Este insolubil în apă și absorbit minim din tractul GI. Acumularea progresivă cu utilizarea continuă a fost demonstrată la animale și a fost detectată în osul uman.,12 lantanul este la fel de eficient ca carbonatul de calciu, dar cu o incidență mult mai mică a hipercalcemiei. Poate fi necesară creșterea treptată a dozei pentru a menține valoarea fosfatului <6 mg/dl. Ca și sevelamerul, lantanul este adesea asociat cu scăderea mortalității din cauza problemelor cardiovasculare; cu toate acestea, mecanismul pentru lantan este mai puțin clar.2
mai Noi chelatori de Fosfați
Două fier-fosfat pe bază de lianți au fost aprobate de FDA, deoarece 2013.13,14 Acestea includ sucroferric oxyhydroxide și citrat feric., La unii pacienți, utilizarea lianților de fosfat pe bază de calciu poate provoca hipercalcemie; astfel, preparatele fără calciu sunt de dorit. În plus, mulți pacienți cu CKD sunt cu deficit de fier. Utilizarea citratului feric poate atenua necesitatea administrării i.v. a fierului și a medicamentelor de stimulare a eritropoietinei, care trebuie utilizate cu precauție dacă sunt utilizate concomitent. IV fierul este asociat cu un risc crescut de infecție. Acest lucru nu a fost raportat în lianți fosfat pe bază de fier, dar rămâne un considerent.,13
Sucroferric Oxyhydroxide: prima de fier-fosfat pe bază de liant, sucroferric oxyhydroxide (Velphoro), a fost aprobat în 2013.15 Acest produs este indicat pentru tratamentul hiperfosfatemiei la pacienții cu IRC dializați. Sucroferric oxyhydroxide este un fier(III) oxyhydroxide moleculă legat de un carbohidrat moleculă, cu fier, care constituie aproximativ 20% din greutate moleculară. Oxihidroxidul Sucroferric utilizează o reacție de schimb de ligand cu molecule de hidroxil pentru a lega fosforul în tractul GI. Forma activă a medicamentului este insolubilă și nu poate fi metabolizată sau absorbită., Sucroferric oxyhydroxide a fost găsit pentru a fi noninferior la sevelamer carbonate în reducerea fosfatului seric într-un studiu clinic deschis de 1,059 pacienți.14 porțiunea de zahăr este, de asemenea, absorbabilă, cu un comprimat care produce 1, 4 grame de carbohidrați, ceea ce poate fi îngrijorător pentru pacientul diabetic.15 doza inițială este de 500 mg de trei ori pe zi în timpul meselor și poate fi crescută treptat, la intervale săptămânale, cu 500 mg/zi, până când valorile fosforului seric sunt de 5, 5 mg/dl. Comprimatele nu trebuie înghițite, ci pot fi mestecate sau sfărâmate.,Cele mai frecvente efecte adverse ale oxihidroxidului sucroferric în studiile clinice au fost diareea, fecalele decolorate (negre), greața și gustul anormal.14-16 Sucroferric oxyhydroxide pot afecta absorbția unor medicamente; alendronat și doxiciclina ar trebui să fie separate de cel puțin o oră și utilizarea concomitentă de levotiroxină și vitamina D ar trebui să fie evitate în totalitate. Sucroferric oxihidroxid nu a fost studiat la pacienții care au avut afecțiuni în care acumularea de fier este frecventă sau care au avut tulburări gastro-intestinale., Se recomandă prudență la pacienții care au peritonită în timpul dializei peritoneale sau a hemocromatozei și imediat după intervenția chirurgicală GI. Sucroferric oxihidroxidul a fost studiat în studii clinice timp de până la 52 săptămâni.16
citrat feric: citrat feric( Auryxia) este un liant oral fosfat pe bază de fier, care a fost aprobat de FDA în 2014 pentru gestionarea hiperfosfatemiei la pacienții cu CKD pe dializă.17 la ingestie, acest produs se disociază în componentele sale Ferice de fier și citrat., Fierul sub formă ferică leagă fosfatul în tractul GI și formează un precipitat de fosfat feric, care este apoi excretat sub formă de materii fecale. Citratul feric a demonstrat modificări fosforice similare în comparație cu sevelamerul și / sau citratul de calciu.18 Fiecare comprimat de 1 g de citrat feric conține 210 mg de Ion feric. Etichetarea ambalajului indică o doză inițială de 2 comprimate pe cale orală de 3 ori pe zi, cu mese, ajustând doza cu 1 până la 2 comprimate, după cum este necesar pentru a menține nivelurile serice de fosfor la țintă, maximul fiind de 12 comprimate zilnic., Acest produs care conține fier este contraindicat în sindroamele de supraîncărcare a fierului, cum ar fi hemocromatoza. Pacienții trebuie monitorizați în mod regulat pentru supraîncărcare cu fier. Citratul feric are potențialul de a reduce absorbția doxiciclinei. Efectele adverse frecvente din studiile clinice includ diaree, fecale decolorate (întunecate), constipație, greață și vărsături.Acest produs a fost studiat în studii clinice de până la 52 săptămâni.,17
rolul farmacistului
farmacistul trebuie să poată recunoaște când sunt necesari lianți de fosfat pe cale orală și să fie familiarizat cu riscurile și beneficiile tratamentelor disponibile. În plus, farmaciștii ar trebui să poată recomanda lianți de fosfat specifici pacientului pe baza statutului electrolitic, anemic și diabetic, precum și a riscului de infecție. În cele din urmă, farmacistul se află într-o poziție cheie pentru a ajuta pacienții să optimizeze terapia cu o înțelegere a interacțiunilor medicamentoase, a efectelor adverse, a costurilor medicamentelor și a sarcinii generale a pilulelor.,lianții de fosfat pe cale orală sunt utilizați pe scară largă în practica clinică pentru pacienții cu boală renală în stadiu final. Trebuie recunoscut faptul că toți lianții de fosfat au o capacitate egală de a menține fosforul seric la nivelul vizat, cu condiția ca pacientul să respecte și să tolereze regimul de tratament. Lianții de fosfat pe bază de calciu sunt adesea utilizați pentru etapele CKD de la 3 la 5; sunt ieftine, dar au potențialul de a provoca hipercalcemie. Progrese recente au fost făcute în tratamentul fosfat-liant., Sevelamerul și lantanul pot fi utilizate în stabilirea hipercalcemiei și oferă un beneficiu de mortalitate cardiovasculară. Produsele pe bază de fier recent aprobate pot avea un rol la anumiți pacienți, dar riscul de siguranță pe termen lung al acestor produse nu a fost stabilit. Este important ca farmacistul, ca membru esențial al echipei de asistență medicală, să fie familiarizat cu aceste noi tratamente pentru a optimiza terapia în stabilirea hiperfosfatemiei.