rezumat
se acceptă în mod obișnuit că cauza comună a durerii acute/cronice în distribuția rădăcinilor nervoase lombosacrale este hernia unui disc intervertebral lombar, dacă nu se dovedește altfel. Tratamentul chirurgical al herniei discului lombar are succes în durerea radiculară și previne sau limitează leziunile neurologice la majoritatea pacienților. Reapariția sciaticii după o intervenție chirurgicală de disc de succes se poate datora multor etiologii posibile., În cadrul clinic credem că termenul sciatică ar putea fi asociat cu inflamația. Raportăm un caz de nevrită sciatică acută prezentat cu durere persistentă semnificativă la scurt timp după o intervenție chirurgicală de disc reușită. Pacienta este o femeie în vârstă de 59 de ani, cu plângere de sciatică nou debut după rezolvarea completă a durerii în urma unei laminectomii lombare reușite pentru extrudarea discului acut. Pentru a gestiona durerea nou-debut a pacientului, pacientul a avut mai multe vizite de gestionare a durerii, care au oferit o ușurare minimă., Sciatica persistentă și constatările consistente ale examinării fizice ne-au îndemnat să efectuăm un RMN pelvin pentru a vizualiza patologia suspectată, care a evidențiat nevrită sciatică dreaptă. A răspuns la neuromodularea electrică. Revizuirea literaturii de specialitate privind nevrita sciatică arată că acesta este primul raport de caz al nevritei sciatice ulterior laminectomiei lombare.
1. Introducere
nervul sciatic provine din plexul lombosacral. Nervul sciatic își derivă fibrele nervoase din rădăcinile nervoase L4, L5, S1, S2 și S3 .,Sciatica este un semn care se întâlnește frecvent într-o practică clinică. Managementul prezintă adesea o problemă pentru clinicieni, mai ales dacă motivul durerii nu poate fi identificat cu mare certitudine. Prevalența punctuală independentă a sciaticii la populația adultă este mai mare de 5%, iar prevalența sa pe viață este de până la 40% .conceptul de sciatică rămâne neclar și imprecis, amestecând durerea radiculară adevărată cu durerea obișnuită radiantă a membrelor inferioare., Mai mult, chiar dacă sunt disponibile numeroase recomandări pentru diagnosticul clinic și gestionarea durerilor de spate inferioare, tratamentul sciaticii și durerii sciatice rămâne slab definit, în ciuda prevalenței sale relativ ridicate .noua tehnologie de diagnosticare este acum capabilă să demonstreze că multe cazuri de sciatică se datorează, de fapt, unor cauze care nu au legătură cu leziunile discului, cum ar fi sindromul piriformis și impingementurile foraminale distale., Neuropatia sciatică poate fi rezultatul oricărei leziuni focale a nervului la nivelul șoldului sau coapsei, distal față de plexul lombosacral, dar proximal față de separarea nervului în ramurile sale distale.testul de creștere a piciorului drept (SLR) este frecvent pozitiv într-o distribuție dermatomală în rândul sciaticii recent diagnosticate. Cu toate acestea, testul SLR sa dovedit a fi negativ în durerile cronice de spate scăzute, cu cazuri de dureri de picioare., Cu durere radiculară în sciatica cronica este frecvent considerat dynatomal în loc de dermatomal de distribuție, și, prin urmare, medicul de obicei, nu se poate baza pe dermatomal durere de distribuție în sine.unele cazuri de sciatică, în special secundare compresiei rădăcinii nervoase, pot prezenta radiculopatie fără durere radiculară. Prezentarea clinică a motorului distal, a implicării senzoriale și a modificărilor reflexe poate fi utilă pentru a identifica implicarea exactă a rădăcinii nervoase., Primul pas spre diagnosticarea cauzei sciaticii este istoricul medical trecut, urmat de detaliile examinării fizice. Studiul Electrodiagnostic este o extensie a examinării fizice și va juca un rol major în identificarea rădăcinii nervoase implicate.valorile diagnostice ale testelor electrofiziologice au fost evaluate în literatura de specialitate pentru sciatică. Studiul electrofiziologic include potențiale evocate somatosenzoriale dermatomale, electromiografie, latențe ale undelor F, reflexe H și determinări ale conducerii nervoase motorii și senzoriale .,tehnicile de intervenție spinală împreună cu blocurile nervoase periferice pot juca un rol diagnostic și terapeutic. Medicii de durere intervențională pot juca un rol semnificativ în identificarea „generatorului de durere.”În lumea practicii intervenționale a durerii, cazurile în care răspunsul la o injecție (bloc nervos) este, de asemenea, în concordanță cu criteriile de diagnostic vor fi considerate a fi „confirmat” diagnosticul.,
Chiar dacă lombare myelograms și myelo-CT au o mare valoare pentru postoperatorie de cazuri, de înaltă tesla RMN-imagistica prin rezonanță magnetică neurography, și intervențională MR imaging oferă mult îmbunătățită capacitatea de diagnostic pentru evaluarea imobilizării proximală a nervului sciatic și precedent elemente neurale.
2. Raport de caz
o femeie de 59 de ani s-a prezentat inițial la Clinica de Neurochirurgie cu plângeri de debut insidios al durerii radiculare a piciorului drept. Nu are antecedente de amorțeală, furnicături, slăbiciune sau incontinență intestinală sau a vezicii urinare., Nu a experimentat niciodată episoade de durere similare. Examenul fizic a avut un test semnificativ al piciorului drept drept pozitiv la 45 de grade și extremitatea inferioară stângă la 70 de grade. Radiografia lombosacrală simplă a fost neconcludentă. RMN-ul lombar al pacientului a raportat hernia de disc laterală dreaptă L4-L5 cu extruziuni, iar pacientul a avut răspuns parțial la tratamentul conservator.ea a suferit o hemilaminotomie minim invazivă a părții drepte L4-L5 și îndepărtarea particulelor de disc extrudate. Pacientul a avut un curs postoperator lipsit de evenimente., Ea a avut imediat ameliorarea durerii după o intervenție chirurgicală și a fost capabil să ambuleze în prima zi postoperatorie. A fost externată din spital a doua zi după operație.
pacientul a raportat o nouă experiență de durere pe fesa stângă care a început insidios la două săptămâni după externare. Durerea a fost o arsură constantă în regiunea pelviană stângă, cu durere ascuțită în piciorul stâng. Pacientul a raportat durere radiantă în traiectorii multiple, dar la evaluarea clinică nu a avut o distribuție dermatomală specifică., Durerea nu a fost agravată de tuse sau strănut, dar este mai mult în timpul unei poziții de ședere.la un nou examen fizic, a fost observată o cicatrice chirurgicală vindecată de abordare posterioară peste zona lombară inferioară mediană. Nu a fost nici un semn de infecție la cicatricea chirurgicală. Pacientul a mers cu un mers antalgic și waddling. A existat un semn semnificativ Tinel pe regiunea gluteală stângă peste nervul sciatic. Testul de creștere a piciorului drept a fost negativ în poziție supină, așezată și predispusă., Examinarea fizică detaliată a inclus mobilitatea coloanei vertebrale cu o gamă largă de mișcări fără durere, testarea manuală a mușchilor cu forță musculară normală și reflexele profunde ale tendonului au fost normale. Testul de întindere Piriformis a fost semnificativ pozitiv și ar putea agrava durerea pacientului.pacienta a efectuat un RMN lombosacral, care a prezentat modificări postoperatorii fără hernii de disc la nivelul coloanei lombare inferioare.,de-a lungul vizitelor multiple la Clinica de durere a pacientului, am început un tratament multimodal, care a inclus managementul medicamentelor antalgice antiepileptice și antidepresive, relaxante musculare, medicamente narcotice cu acțiune scurtă și terapie fizică.am decis să efectuăm un bloc muscular piriformis diagnostic, când combinația de relaxante musculare, antidepresive și medicamente antiepileptice nu a oferit o ușurare semnificativă.
pacientul a avut o injecție musculară piriformis sub îndrumare cu ultrasunete, unde 5 cc de soluție de lidocaină 1% a fost injectată în mușchiul vizat., Pacientul a demonstrat ameliorarea imediată a durerii.injectarea repetată a mușchiului piriformis a fost capabilă să asigure ameliorarea durerii pe termen scurt. Am decis să facem un RMN pelvian pentru a vizualiza patologiile suspectate. A fost efectuat un RMN al bazinului, fără contrast, incluzând coronal T1, STIR, axial T1, T2 fat-sat și secvențe de STIR. Imagistica RMN a evidențiat nevrită sciatică laterală stângă (vezi Figura 1).
RMN Axial-agitarea pelvisului fără contrast., Există un semnal T2 asimetric ridicat și o mărire a nervului sciatic stâng, așa cum se vede pe imaginea axială, localizată în regiunea pelviană (marcată cu săgeată galbenă).cu diagnosticul de nevrită sciatică în regiunea pelviană stângă, am continuat managementul durerii multidisciplinare agresive cu un interval de timp rezonabil. Pacientul a fost foarte motivat și a urmat toate etapele recomandărilor cu eforturi semnificative. Ea nu a răspuns la planul de tratament după patru luni de management agresiv continuu., Am decis să procedăm la modalitatea de neuromodulare prin plasarea unui stimulator temporar percutanat al măduvei spinării toracice (SCS). Pacientul a raportat un răspuns complet cu o ameliorare a durerii de aproape 100% în timpul unei săptămâni a studiului SCS. Am reușit să reducem dramatic medicamentele pacientului în timpul perioadei de încercare. Pacientul a suferit apoi un implant permanent de SCS. La o urmărire de un an, pacientul a rămas fără durere fără a utiliza medicamente.
3., Discuție
complicația chirurgicală postlumbară a coloanei vertebrale are o gamă largă, inclusiv leziuni ale rădăcinilor nervoase, infecții postoperatorii și curbe abrupte de învățare pentru anumite proceduri.tipul de complicație poate varia în funcție de tipul de procedură chirurgicală sau de caracteristicile pacientului, cum ar fi vârsta, sexul, comorbiditatea, fumatul, intervenția chirurgicală anterioară, nivelurile discului și categoria spitalului.dovada iritației rădăcinii nervoase se manifestă de obicei ca sciatică, o durere ascuțită sau arzătoare care radiază în jos aspectul posterior sau lateral al piciorului, de obicei la picior sau gleznă., Este bine acceptat faptul că durerea care radiază sub genunchi este mai probabil să reprezinte adevărata sciatică decât durerea proximală a picioarelor . Durerea sciatică, datorată herniei discului, crește de obicei odată cu tusea, strănutul sau performanța manevrei valsalva. În cronica dureri radiculare sau sciatica cronica, dureri prezintă într-un dynatomal de distribuție, care poate semana cu distribuția clasic dermatomal hărți pentru rădăcinile nervoase, dar nu este rar provocată în afara de distribuție a acestor clasic dermatomal hărți.,Ryan și Taylor prin examinarea probelor de lichid cefalorahidian în timpul administrării injecțiilor intratecale și epidurale au observat că inflamația a fost o componentă critică a durerii radiculare .rezultatele imagisticii postoperatorii combinate cu istoricul detaliat și examinările fizice sunt extrem de cruciale pentru a putea lua decizii pentru injecții spinale diagnostice sau blocuri musculare piriformis.conform cunoștințelor noastre, acesta este primul raport de caz din literatura medicală despre nevrita sciatică postlaminectomie., Importanța acestui caz constă în faptul că nevrita sciatică apare pe partea stângă, iar pacientul a suferit o intervenție chirurgicală din cauza herniei de disc din partea dreaptă.
pacientul nu a fost receptiv la abordarea multimodală pentru managementul durerii; de aceea am ales să efectuăm un implant de stimulare a măduvei spinării. Neuromodularea în cazuri selectate, fie prin stimularea periferică, fie printr-un implant nervos central, va juca un rol major în gestionarea durerii de nevrită.,nu suntem în măsură să furnizăm motivul(motivele) posibil (e) pentru apariția nevritei sau să oferim o strategie de tratament bazată pe acest raport de caz. Putem considera nevrita sciatică ca o complicație rară în urma laminectomiei lombare. Nevrita sciatică trebuie luată în considerare printre diagnosticul diferențial dacă pacienții prezintă durere și / sau deficite într-un decalaj rezonabil față de intervenția chirurgicală.
4., Concluzie
este posibil să nu fie posibilă definirea unei cauze precise a sciaticii postoperatorii pentru unii pacienți; cu toate acestea, este important să se evalueze și să se excludă patologii importante și să rămână mereu conștienți de aceste trei preocupări în luarea unei istorii. Există dovezi de boală sistemică? Există dovezi de compromis neurologic? Există suferință socială sau psihologică care poate contribui la durerea cronică, invalidantă?,dacă examenul fizic și istoricul medical sunt în concordanță cu sciatica și imagistica coloanei vertebrale lombare nu reușește să identifice o hernie de disc în concordanță cu constatările clinice, atunci ar trebui să investigăm în detaliu alte cauze potențiale, inclusiv sciatica în regiunea pelviană.autorii sau instituția lor în orice moment nu au primit nicio plată sau servicii de la o terță parte (guvern, fundație comercială, privată etc.).) pentru orice aspect al lucrării prezentate (inclusiv, dar fără a se limita la proiectarea studiului, pregătirea hârtiei etc.).,
conflictul de interese
autorii lucrării de mai jos declară că nu există un conflict de interese relevant.