tromboembolismul venos (TEV), care include tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP), continuă să fie o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților spitalizați. Deși este bine cunoscut faptul că terapia anticoagulantă este eficientă în prevenirea și tratamentul evenimentelor TEV, acești agenți sunt unele dintre medicamentele cu cel mai mare risc pe care le va prescrie un spitalist, având în vedere pericolul sângerării majore., Cu aprobarea recentă a mai multor noi anticoagulante, este important pentru practicarea aplicația să fie confortabil inițierea, menținerea și oprirea acestor agenți într-o mare varietate de populații de pacienți.
credit Imagine: Shuttershock.,com
Orientarea Actualizări
În februarie 2016, o actualizare a ix-a ediție a antitrombotice orientarea de la American College of Chest Medic (ACCP) a fost publicat și inclus recomandări actualizate pe 12 teme, în plus față de cele trei subiecte noi. Această actualizare a ghidului a 10-a ediție este denumită AT10. 1
una dintre cele mai notabile modificări ale ghidului actualizat este alegerea recomandată a anticoagulantului la pacienții cu TVP acută sau EP fără cancer., Acum, anticoagulantele orale directe (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban sau edoxaban sunt recomandate peste warfarină. Deși aceasta este o recomandare slabă bazată pe dovezi de calitate moderată (gradul 2b), aceasta este prima dată când warfarina nu este considerată terapie de primă linie. Trebuie subliniat faptul că niciunul dintre cele patru Doac-uri aprobate de FDA nu este preferat față de altul și trebuie evitat la pacienții care sunt gravide sau au boli renale severe. La pacienții cu TVP sau EP și cancer, heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) este în continuare medicamentul preferat., Dacă LMWH nu este prescris, AT10 nu are preferință nici pentru DOAC, nici pentru warfarină pentru pacienții cu cancer.când vine vorba de durata anticoagulării după un eveniment TEV, ghidul actualizat continuă să recomande trei luni pentru un eveniment TEV provocat, luând în considerare anticoagularea pe tot parcursul vieții pentru un eveniment neprovocat pentru pacienții cu risc scăzut sau moderat de sângerare., Cu toate acestea, acum sugerează că factorii de risc de recurență ai sexului masculin și un D-dimer pozitiv măsurat la o lună după oprirea tratamentului anticoagulant ar trebui luați în considerare atunci când se decide dacă este indicată anticoagularea extinsă.AT10 include, de asemenea, noi recomandări privind rolul aspirinei în tratamentul extins al TEV. Interesant este că orientarea ACCP din 2008 a dat o recomandare puternică împotriva utilizării aspirinei pentru gestionarea TEV la orice populație de pacienți. În ghidul din 2012, rolul aspirinei nu a fost abordat pentru tratamentul TEV., Acum, AT10 afirmă că aspirina cu doză mică poate fi utilizată la pacienții care opresc terapia anticoagulantă pentru tratamentul unui TVP proximal neprovocat sau pe ca terapie extinsă (gradul 2b). Modificarea semnificativă a acestei recomandări provine din două studii randomizate recente care au comparat aspirina cu placebo pentru prevenirea recurenței ETV la pacienții care au încheiat un ciclu de tratament anticoagulant pentru o primă TVP proximală neprovocată sau EP.,2,3 deși ghidul nu consideră aspirina o alternativă rezonabilă la anticoagulare pentru pacienții care necesită terapie extinsă și sunt de acord să continue, pentru pacienții care au decis să oprească anticoagularea, aspirina pare să reducă TEV recurent cu aproximativ o treime, fără un risc semnificativ crescut de sângerare.o altă modificare semnificativă a AT10 este recomandarea împotriva utilizării de rutină a ciorapilor de compresie pentru prevenirea sindromului posttrombotic (PTS)., Această schimbare a fost influențată de un studiu recent multicentric randomizat care a arătat că ciorapii elastici de compresie nu au împiedicat PTS după o TVP proximală acută.4 autorii ghidului remarcă faptul că această recomandare se concentrează mai degrabă pe prevenirea complicațiilor cronice ale PTS decât pe tratamentul simptomelor. Astfel, pentru pacienții cu dureri acute sau cronice ale picioarelor sau umflături de la TVP, ciorapii de compresie pot fi justificați.un subiect care nu a fost abordat în ghidul anterior a fost dacă trebuie tratați pacienții cu EP subsegmental., Ghidul sugerează acum că pacienții cu doar EP subsegmental și fără TVP proximal dovedit cu ultrasunete a picioarelor ar trebui să fie supuși „supravegherii clinice”, mai degrabă decât anticoagulării (gradul 2c). Excepțiile includ pacienții cu risc crescut de TEV recurente (de exemplu, spitalizare, mobilitate redusă, cancer activ sau factori de risc TEV ireversibili) și cei cu o rezervă cardiopulmonară scăzută sau simptome marcate despre care se crede că provin din EP. AT10 afirmă, de asemenea, că trebuie luate în considerare preferințele pacientului în ceea ce privește tratamentul anticoagulant, precum și riscul de sângerare al pacientului., Dacă se ia decizia de a nu prescrie anticoagulare pentru PE subsegmentală, pacienții trebuie sfătuiți să solicite reevaluarea dacă simptomele lor persistă sau se agravează.ghidul din 2012 a inclus o nouă recomandare ca pacienții cu EP cu risc scăzut (definiți în mod tipic printr-un scor scăzut al indicelui de severitate a emboliei pulmonare) să poată fi externați „devreme” din spital. Această recomandare a fost modificată pentru a afirma că pacienții cu EP cu risc scăzut pot fi tratați în întregime acasă., Este de remarcat faptul că administrarea ambulatorie a PE cu risc scăzut a devenit mult mai puțin complicată dacă se utilizează un DOAC, în special rivaroxaban și apixaban, deoarece nici nu necesită tratament inițial cu anticoagulare parenterală.
AT10 nu a modificat recomandarea pentru care pacienții trebuie să primească terapie trombolitică pentru tratamentul EP. Recomandă terapia trombolitică sistemică pentru pacienții cu PE acută asociată cu hipotensiune arterială (definită ca tensiunea arterială sistolică mai mică de 90 mmHg timp de 15 minute) care nu prezintă risc crescut de sângerare (gradul 2b)., De asemenea, pentru pacienții cu PE acută care nu sunt asociate cu hipotensiune arterială, ghidul recomandă împotriva tromboliticelor sistemice (gradul 1b). Dacă tromboliticele sunt implementate, AT10 favorizează administrarea sistemică peste tromboliza direcționată prin cateter (CDT) datorită dovezilor de calitate superioară disponibile. Cu toate acestea, autorii afirmă că CDT poate fi preferat pentru pacienții cu risc mai mare de sângerare și când este disponibilă expertiza locală., În cele din urmă, îndepărtarea trombilor asistată de cateter trebuie luată în considerare la pacienții cu EP acută și hipotensiune arterială care prezintă un risc crescut de sângerare, care au eșuat în tromboliticele sistemice sau care sunt în stare de șoc și sunt susceptibile de a muri înainte ca tromboliticele sistemice să devină terapeutice.deși niciun studiu prospectiv nu a evaluat abordarea terapeutică a pacienților cu evenimente TEV recurente în timpul tratamentului anticoagulant, AT10 oferă unele îndrumări., După asigurarea că pacientul a avut cu adevărat un ETV recurente eveniment în timp ce pe terapeutică warfarină sau în conformitate cu un DOAC, autorii sugerează trecerea la HGMM pentru cel puțin o lună (grad 2C). Mai mult, pentru pacienții care au un eveniment TEV recurent, în timp ce respectă LMWH pe termen lung, ghidul sugerează creșterea dozei de LMWH cu aproximativ un sfert până la o treime (gradul 2c).,este important să rețineți că din cele 54 de recomandări incluse în actualizarea completă a ghidului, doar 20 au fost recomandări puternice (gradul 1) și niciuna nu s-a bazat pe dovezi de înaltă calitate (nivelul A). Este evident că este nevoie de mai multe cercetări în acest domeniu. Indiferent, ghidul antitrombotic ACCP rămâne sursa autoritară în managementul TEV și are o influență puternică asupra comportamentului practic. Odată cu adăugarea recentă a mai multor anticoagulante mai noi, AT10 este deosebit de util pentru a ajuta furnizorii să înțeleagă când și când să nu le folosească., Autorii indică faptul că iterațiile viitoare vor fi actualizate continuu, descriindu-le drept „orientări vii”.”Formatul AT10 a fost conceput pentru a facilita această metodă cu scopul de a discuta subiecte discrete pe măsură ce devin disponibile noi dovezi.în ciuda lipsei studiilor clinice randomizate și prospective, recomandările actualizate de la AT10 oferă informații importante despre problemele provocatoare de TEV pe care spitalistul le poate aplica majorității pacienților de cele mai multe ori., Actualizările importante includ:
- prescrieți DOACs ca agenți de primă linie pentru tratamentul TEV acută la pacienții fără cancer.
- utilizați aspirina pentru prevenirea TEV recurente la pacienții care opresc anticoagularea pentru tratamentul unei TVP neprovocate sau EP.
- evitați ciorapii de compresie cu unicul scop de a preveni sindromul posttrombotic.
- nu internați pacienții cu EP cu risc scăzut (așa cum este determinat de scorul PESI) la spital, ci tratați-i în întregime acasă.,în cele din urmă, este important să rețineți că deciziile de tratament TEV trebuie individualizate pe baza caracteristicilor clinice, imagistice și biochimice ale pacientului dumneavoastră.Paul J. Grant, MD, SFHM, este profesor asistent de Medicină și director de medicină perioperatorie și consultativă în cadrul Departamentului de Medicină Internă de la Universitatea din Michigan Health System din Ann Arbor.