procesul de facturare medicală este un proces care implică un plătitor terț, care poate fi o companie de asigurări sau pacientul. Facturarea medicală are ca rezultat revendicări. Revendicările sunt facturi de facturare pentru serviciile medicale prestate pacienților. Întreaga procedură implicată în acest lucru este cunoscută sub numele de ciclul de facturare, denumit uneori Managementul ciclului de venituri. Managementul ciclului de venituri implică gestionarea creanțelor, plata și facturarea. Acest lucru poate dura de la câteva zile la câteva luni până la finalizare și necesită mai multe interacțiuni înainte de a se ajunge la o rezoluție., Relația dintre un furnizor de servicii medicale și compania de asigurări este cea a unui furnizor către un subcontractant. Furnizorii de servicii medicale sunt contractate cu companiile de asigurări pentru a oferi servicii de îngrijire a sănătății. Interacțiunea începe cu vizita la birou: un medic sau personalul acestuia vor crea sau actualiza în mod obișnuit fișa medicală a pacientului.după ce medicul vede pacientul, sunt atribuite codurile de diagnostic și de procedură. Aceste coduri ajuta compania de asigurări în determinarea acoperirii și necesitatea medicală a serviciilor., Odată ce codurile de procedură și diagnostic sunt determinate, biller-ul medical va transmite cererea societății de asigurări (plătitor). Acest lucru se face de obicei electronic prin formatarea revendicării ca fișier ANSI 837 și folosind schimbul Electronic de date pentru a trimite fișierul de revendicare către plătitor direct sau printr-o casă de compensare. Din punct de vedere istoric, cererile au fost depuse folosind un formular pe hârtie; în cazul centrelor de servicii profesionale (non-spitalicești) pentru serviciile Medicare și Medicaid., Unele revendicări medicale sunt trimise plătitorilor folosind formulare de hârtie care sunt introduse manual sau introduse folosind recunoașterea automată sau software OCR.
compania de asigurări (plătitor) procesează creanțele, de obicei, de către examinatorii de creanțe medicale sau de către ajustorii de creanțe medicale. Pentru creanțele mai mari în valoare de dolar, compania de asigurări are directori medicali să revizuiască creanțele și să evalueze validitatea acestora pentru plată folosind rubricile (procedura) pentru eligibilitatea pacientului, acreditările furnizorului și necesitatea medicală. Cererile aprobate sunt rambursate pentru un anumit procent din serviciile facturate., Aceste tarife sunt pre-negociate între furnizorul de servicii medicale și compania de asigurări. Reclamațiile nereușite sunt respinse sau respinse și notificarea este trimisă furnizorului. Cel mai frecvent, cererile refuzate sau respinse sunt returnate furnizorilor sub forma explicării beneficiilor (EOB) sau a consultanței electronice de remitere. Anumite tehnici de gestionare a utilizării sunt puse în aplicare pentru a determina acoperirea beneficiului pacienților pentru serviciile medicale prestate.,în cazul refuzului cererii, furnizorul reconciliază cererea cu cea inițială, face rectificările necesare și retrimite cererea. Acest schimb de cereri și refuzuri poate fi repetat de mai multe ori până când o cerere este plătită integral sau furnizorul se retrage și acceptă o rambursare incompletă.
există o diferență între o revendicare „refuzată” și o „respinsă”, deși termenii sunt de obicei schimbați. O cerere refuzată se referă la o cerere care a fost procesată și asigurătorul a constatat că nu este plătibilă., O cerere refuzată poate fi de obicei corectată și / sau atacată pentru reexaminare. Asiguratorii trebuie să vă spun de ce le-am negat cererea dumneavoastră și trebuie să vă spun cum puteți contesta deciziile lor. O cerere respinsă se referă la o cerere care nu a fost procesată de asigurător din cauza unei erori fatale în informațiile furnizate. Cauzele comune pentru respingerea unei cereri includ atunci când informațiile personale sunt inexacte (adică: numele și numărul de identificare nu se potrivesc) sau erori în informațiile furnizate (adică: cod de procedură trunchiat, coduri de diagnostic nevalide etc.,) O cerere respinsă nu a fost procesată, astfel încât nu poate fi atacată. În schimb, cererile respinse trebuie cercetate, corectate și retrimise.o practică care are interacțiuni cu pacientul trebuie acum sub HIPAA trimite cele mai multe cereri de facturare pentru servicii prin mijloace electronice. Înainte de efectuarea efectivă a serviciului și facturarea unui pacient, furnizorul de servicii poate utiliza software-ul pentru a verifica eligibilitatea pacientului pentru serviciile prevăzute cu compania de asigurări a pacientului., Acest proces utilizează aceleași standarde și tehnologii electronice susține transmisie cu mici modificări la formatul de transmitere, acest format este cunoscut în special ca X12-270 de Îngrijire a Sănătății de Eligibilitate & Beneficia de Anchetă tranzacțiilor. Un răspuns la o cerere de eligibilitate este returnat de către plătitor printr-o conexiune electronică directă sau mai frecvent site-ul său web. Aceasta se numește o tranzacție X12-271 „eligibilitate pentru îngrijirea sănătății & Benefit Response”., Cele mai multe practici de management/EM software-ul va automatiza această transmisie, ascunde procesul de la utilizator.această primă tranzacție pentru o cerere de servicii este cunoscută tehnic ca X12-837 sau ANSI-837. Aceasta conține o cantitate mare de date privind interacțiunea furnizorului, precum și informații de referință despre practică și pacient. În urma acestei depuneri, Plătitorul va răspunde cu un X12-997, recunoscând pur și simplu că depunerea cererii a fost primită și că a fost acceptată pentru prelucrare ulterioară., În cazul în care creanța(cererile) sunt de fapt adjudecate de către plătitor, Plătitorul va răspunde în cele din urmă cu o tranzacție X12-835, care arată elementele de linie ale creanței care vor fi plătite sau refuzate; dacă este plătită, suma; și dacă este refuzată, motivul.pentru a fi clar cu privire la plata unei cereri de facturare medicală, furnizorul de servicii medicale sau biller-ul medical trebuie să aibă cunoștințe complete despre diferitele planuri de asigurare pe care companiile de asigurări le oferă și legile și reglementările care le prezidează., Companiile mari de asigurări pot avea până la 15 planuri diferite contractate cu un singur furnizor. Atunci când furnizorii sunt de acord să accepte planul unei companii de asigurări, acordul contractual include multe detalii, inclusiv programele de taxe care dictează ceea ce compania de asigurări va plăti furnizorului pentru procedurile acoperite și alte reguli, cum ar fi liniile directoare de depunere în timp util.furnizorii percep de obicei mai mult pentru servicii decât ceea ce a fost negociat de către medic și compania de asigurări, astfel încât plata preconizată de la compania de asigurări pentru servicii este redusă., Suma care este plătită de asigurare este cunoscută ca o sumă admisibilă. De exemplu, deși un psihiatru poate percepe $80.00 pentru un medicament sesiune de management, de asigurare poate permite doar $50.00, și așa o $30.00 reducere (cunoscut ca un „furnizor de a scrie off” sau contractuale „ajustare”) va fi evaluată. După ce plata a fost făcută, un furnizor va primi de obicei o Explicație de Beneficii (EOB) sau Electronic incaso (ERE) concomitent cu plata de la compania de asigurări care prezintă aceste tranzacții.,plata asigurării este redusă în continuare dacă pacientul are o plată copay, deductibilă sau o coasigurare. În cazul în care pacientul din exemplul anterior a avut un $5.00 copay, medicul ar fi plătit $45.00 de către compania de asigurări. Medicul este apoi responsabil pentru colectarea cheltuielilor din buzunar de la pacient. Dacă pacientul ar avea o deductibilă de $500.00, suma contractată de $50.00 nu ar fi plătită de compania de asigurări., În schimb, această sumă ar fi responsabilitatea pacientului de a plăti, iar taxele ulterioare ar fi, de asemenea, responsabilitatea pacientului, până când cheltuielile sale au totalizat 500.00 USD. În acel moment, deductibilul este îndeplinit, iar asigurarea ar emite plata pentru serviciile viitoare.o coasigurare este un procent din suma permisă pe care pacientul trebuie să o plătească. Acesta este cel mai adesea aplicat procedurilor chirurgicale și/sau diagnostice. Folosind exemplul de mai sus, o coasigurare de 20% ar avea pacientul din cauza $10.00 și compania de asigurări din cauza $40.00.,
au fost luate măsuri în ultimii ani pentru a face procesul de facturare mai clar pentru pacienți. Asociația de management financiar al sănătății (HFMA) a prezentat un proiect de „facturare prietenoasă pentru pacienți” pentru a ajuta furnizorii de servicii medicale să creeze facturi mai informative și mai simple pentru pacienți. În plus, pe măsură ce mișcarea de sănătate condusă de consumatori câștigă impuls, plătitorii și furnizorii explorează noi modalități de integrare a pacienților în procesul de facturare într-o manieră mai clară și mai simplă.,
facturare Medicale servicesEdit
Infografic care arată cât de asistență medicală fluxurile de date în procesul de facturare
În multe cazuri, în special ca o practică creste, furnizorii de externalizeze facturare medicale de la un terț cunoscut sub numele de medicale facturare companii care oferă medicale servicii de facturare. Un scop al acestor entități este de a reduce cantitatea de documente pentru personalul medical și de a crește eficiența, oferind practicii capacitatea de a crește., Serviciile de facturare care pot fi externalizate includ: facturarea regulată, verificarea asigurărilor, asistența la încasări, coordonarea sesizării și urmărirea rambursării. Healthcare facturare outsourcing a câștigat popularitate pentru că a demonstrat un potențial de a reduce costurile și pentru a permite medicilor să abordeze toate provocările cu care se confruntă zilnic fără a fi nevoie să se ocupe de sarcinile administrative de zi cu zi care consumă timp.reglementările privind facturarea medicală sunt complexe și se schimbă adesea., Menținerea personalului la curent cu cele mai recente reguli de facturare poate fi dificilă și consumatoare de timp, ceea ce duce adesea la erori. Un alt obiectiv principal pentru un serviciu de facturare medicale este de a utiliza expertiza și cunoștințele de codificare pentru a maximiza plățile de asigurare. Este responsabilitatea serviciului de facturare medicală pe care o alegeți pentru a vă asigura că procesul de facturare este finalizat într-un mod care va maximiza plățile și va reduce plata refuzurilor care prezintă o parte importantă a facturării medicale.,practicile au realizat economii semnificative de costuri prin intermediul organizațiilor de achiziții în grup( GPO), îmbunătățindu-și rezultatele cu 5% până la 10%. În plus, multe companii caută să ofere EMR, EHR și RCM pentru a ajuta la creșterea satisfacției clienților, cu toate acestea, ca industrie, nivelurile CSAT sunt încă extrem de scăzute.