Esofagian Prejudiciu după Ablația cu Ultrasunete Energie
Acest model canin a fost folosit inițial pentru a explora factorii care conduc la esofagian prejudiciu și a atriului stâng-esofagiana fistula după ablația folosind energie cu ultrasunete (HIFU-ardere înainte balon sau side-firing nefocalizat ultrasunete balon; ProRhythm, Ronkonkoma, NY).,24 din 20 de câini anesteziați în piept închis, cateterul de ablație cu balon cu ultrasunete a fost poziționat la atriul stâng posterior (sau în interiorul venei pulmonare) direct opus unui balon umplut cu aer (diametru, 2,5 cm) în esofag., Acest balon esofagian a fost proiectat pentru ambele împinge esofagul spre posterior al atriului stâng (imitarea situației clinice cu esofag poziționat împotriva atriul stâng)25 și înregistra cu precizie maximă luminal esofagian temperatura în timpul ablatie, folosind șapte strâns distanțate termocupluri (2 mm de separare) pe suprafața de balon care se confruntă atriul stâng (Figurile 4-1 și 4-2).15 cateterul de ablație a fost poziționat în atriul stâng sau vena pulmonară pentru a furniza energie cât mai aproape posibil de termocuplurile de pe balonul esofagian (vezi figura 4-1)., Temperatura esofagiană luminală a fost înregistrată din termocuplurile balonului în timp ce energia cu ultrasunete a fost livrată. Pentru a identifica prezența sau absența leziunilor esofagiene, am efectuat endoscopie esofagiană înainte de ablație, imediat după ablație și la 1 până la 4 săptămâni după ablație. Constatările endoscopice au fost corelate cu examenul histologic.un ulcer esofagian a fost identificat prin endoscopie în câteva minute după ablație la 18 din cei 20 de câini. Toate ulcerele au fost asociate cu temperatura maximă a esofagului luminal ≥50°C (figurile 4-3 și 4-4).,15,16 endoscopia nu a arătat ulcer după nouă sonicări. Maxim esofagian temperatura a fost de maximum 42°C pentru aceste nouă sonications, sugerând că ulcerații esofagiene este probabil să apară ori de câte ori esofagian temperatura ajunge la 50°C.
ulcer a fost în mod constant situat la peretele anterior al esofagului, la locul de maximă atriului stâng pulsație, sugerând apropierea posterior de atriul stâng. Mărimea ulcerului esofagian a fost direct legată de temperatura esofagiană maximă luminală (figura 4-5)., Fiecare ulcer esofagian a fost asociat cu necroza transmurală a atriului stâng și a esofagului la examenul histologic. Necroza esofagiană netransmurală nu a fost asociată cu ulcerații la endoscopie sau histologie.15
distanța dintre locul de ablație și esofag a fost, de asemenea, importantă. Pentru ablatie cu ultrasunete (HIFU și de o parte și de ardere nefocalizat ultrasunete), o mare esofagian temperatura (≥50°C) și ulcer esofagian au avut loc numai atunci când ultrasunete energie a fost aplicată în termen de 2 mm de esofag atunci când sonicating în atriul stâng (în afara venei pulmonare)., Cu toate acestea, atunci când sonicarea în interiorul venei pulmonare, un ulcer esofagian a avut loc cu energie livrată la distanțe de până la 6,8 mm de esofag.15 motivul pentru care energia livrată în atriul stâng la mai mult de 2 mm de esofag nu a fost asociată cu ulcerația esofagiană este absorbția ridicată a energiei cu ultrasunete de 9 MHz de către miocardul atrial, reducând cantitatea de energie absorbită de esofag.26-28 când Sonicare în interiorul venei pulmonare, o distanță mai mare de esofag (≥7 mm) poate fi necesară pentru a evita un prejudiciu esofagian., Absorbția mai mică a energiei cu ultrasunete de către sânge și peretele subțire al venelor pulmonare duce probabil la o absorbție mai mare (căldură) de către esofag.evoluția leziunilor esofagiene a fost urmată timp de până la 4 săptămâni prin endoscopie serială la 11 din cei 20 de câini după HIFU sau ablație cu ultrasunete nefocalizată cu ardere laterală. Toți cei 11 câini au suferit Sonicare în interiorul unei vene pulmonare (HIFU la 5 câini și ultrasunete nefocalizate cu ardere laterală la 6 câini) și toți au avut un ulcer esofagian prin endoscopie imediat după ablație., Endoscopia a arătat regresie în mărimea ulcerului esofagian la 1 până la 2 săptămâni la 5 din cei 11 câini, cu vindecarea completă a ulcerului la 4 săptămâni.15 examinarea brută și histologică la 4 săptămâni după ablație a arătat ulcerul vindecat cu regenerarea epiteliului și fibroza segmentară a straturilor mucoase și musculare. Leziunea esofagiană a implicat nervii vagului periesofagian la numai 1 din acești 5 câini.cei șase câini rămași (54%) au avut progresia mărimii ulcerului esofagian la endoscopie la 1 până la 2 săptămâni după ablație., La toți cei șase câini, creșterea dimensiunii ulcerului a fost asociată cu esofagita (aspectul palid al peretelui esofagian care înconjoară ulcerul; Figura 4–6a) și relaxarea sfincterului esofagian inferior. Doi dintre cei șase câini au avut hrană în esofag, în ciuda postului timp de 20 de ore înainte de Endoscopie (vezi Figura 4–6a). Aceste constatări sugerează prezența refluxului gastroesofagian cu motilitate redusă și tonus sfincter esofagian inferior.29 endoscopia la 4 săptămâni a arătat scăderea dimensiunii ulcerului (vindecare) cu reducerea sau rezoluția esofagitei la patru din cei șase câini (vezi Figura 4–6A)., Examinarea brută a esofagului la 4 săptămâni la acești patru câini a arătat vindecarea incompletă a ulcerului (Figura 4–6b). Examenul Histologic a demonstrat fibroza transmurală segmentară a peretelui esofagian cu regenerare incompletă a epiteliului (ulcer rezidual; vezi Figura 4–6C). Leziunile esofagiene au implicat nervii vagului periesofagian (vezi Figura 4–6d) la toți cei patru câini. Ceilalți doi câini au prezentat febră la 8 și 10 zile și au murit la 11 și, respectiv, 14 zile după ablație., Examinarea Postmortem a demonstrat o creștere semnificativă a dimensiunii ulcerului esofagian (diametrul maxim, 42 și respectiv 40 mm) și o fistulă între esofag și joncțiunea venei pulmonare inferioare stângi și atriul stâng (figura 4-7).15 esofagita extinsă între ulcer și stomac la ambii câini (vezi Figura 4–7a). Foarte important, leziunea esofagiană a implicat ramuri mari ale nervilor vagului periesofagian la ambii câini (vezi Figura 4–7b)., Aceste observații sugerează că progresia ulcerației esofagiene și dezvoltarea fistulei atrial-esofagiene stângi au fost legate de esofagită din cauza refluxului gastroesofagian care rezultă din relaxarea sfincterului esofagian inferior și motilitatea redusă a stomacului.30 relaxarea sfincterului esofagian inferior și motilitatea gastrică redusă au rezultat probabil din leziuni ale plexului vagal periesofagian la momentul ablației.refluxul secrețiilor gastrice poate crește zona de eroziune și poate crea o fistulă prin digestia țesutului esofagian și a miocardului atrial., Acest proces poate explica întârzierea de 2 până la 3 săptămâni în dezvoltarea fistulei observată în acest model și la pacienți. Măsuri pentru a preveni reflux-esofagita indusă, cum ar fi pompei de protoni inhibitors31,32 și citoprotectoare agenți (cum ar fi sucralfat)33 poate fi benefic pentru a preveni formarea fistulei după AF ablatie.