ce trebuie să știe fiecare medic:

eritrocitoza, cunoscută și sub denumirea de policitemie secundară sau eritrocitoză secundară pentru a o distinge de boala mieloproliferativă cronică, policitemia vera, este o creștere a numărului de celule roșii circulante peste nivelul normal specific genului.eritrocitoza poate fi relativă (pseudoeritrocitoză) sau absolută.,eritrocitoza relativă apare atunci când există o contracție a volumului plasmatic fără nicio modificare a numărului de eritrocite circulante; eritrocitoza absolută reprezintă o creștere a numărului de celule roșii circulante, indiferent de mărimea volumului plasmatic. Deoarece nu există un test clinic simplu pentru dimensiunea volumului plasmatic, cele două tipuri de eritrocitoză, indiferent dacă sunt definite printr-o creștere a numărului de celule roșii, a hematocritului sau a nivelului de hemoglobină, nu pot fi distinse una de cealaltă.,

în Plus, pentru că numărul de celule roșii, hematocritul sau hemoglobina măsoară diferite proprietăți din total care circulă celule roșii de masă, acestea nu pot congruent indica prezența eritrocitoza, și deoarece dimensiunea de celule roșii masa și volumul plasmatic poate varia independent unul de celălalt, măsurători de celule roșii număr, hematocritul sau hemoglobina poate doar sugera prezența eritrocitoza dar nu de tipul acesteia sau măsura.,

Important, deși gen-normele specifice de celule roșii număr, hematocritul sau hemoglobina a scăzut în ultimii zeci de ani, probabil ca consumul de tutun a scăzut, aceste modificări nu au fost pe larg încorporat în laborator clinic standarde. Astfel, criteriile actuale pentru eritrocitoză subestimează prevalența acesteia.

o singură creștere a numărului de celule roșii, hematocrit sau hemoglobină, cu excepția cazurilor extreme (numărul de celule roșii mai mare de 6 x 106 /µL; hematocrit mai mare de 60%; hemoglobina mai mare de 18.,0GM%), nu este o dovadă suficientă pentru prezența unei eritrocitoză absolută, deoarece contracția volumului plasmatic poate face și acest lucru. Prin urmare, prin definiție, prezența eritrocitozei necesită o creștere persistentă a numărului de celule roșii, a hematocritului sau a nivelului de hemoglobină. În acest sens, măsurătorile anterioare ale numărului de celule roșii, hematocritului sau hemoglobinei sunt extrem de utile în evaluarea nu numai a persistenței, ci și a duratei eritrocitozei.,

Odată ce prezența eritrocitoza a fost stabilit, distincția între relativ și absolut trebuie să fie făcut atât pentru diagnostic și terapeutic, iar acest lucru poate fi realizat numai printr-o măsurare directă atât la masa de celule roșii și de volumul de plasmă.,

ce caracteristici ale prezentării mă vor ghida spre cauzele posibile și pașii următori de tratament:

simptomele și semnele asociate cu eritrocitoza reflectă parțial cauza acesteia și în parte sunt o consecință a vâscozității crescute a sângelui asociată cu creșterea masei celulelor roșii sau scăderea volumului plasmatic. Dacă debutul eritrocitozei este gradual sau nu este sever, este posibil să nu existe simptome.cele mai frecvente simptome includ dureri de cap, vedere încețoșată, tinitus, amețeli, vertij, scotomate, anorexie, slăbiciune și acuitate mentală redusă., Tusea sau dispneea indică o cauză respiratorie sau cardiacă; insomnia, sforăitul și somnolența în timpul zilei sugerează apneea de somn. Paresteziile, durerile de extremități, stresul epigastric sau plinătatea abdominală și pruritul aquagenic însoțesc frecvent policitemia vera. Cianoza sau clubbing sugerează hipoxie din cauza cardiace sau pulmonare de la dreapta la stânga șunturi ca o cauza pentru eritrocitoza; splenomegalie sugerează policitemia vera, deși o masă cvadrantul superior stâng ar putea fi din cauza unui hipernefrom.,hipertensiunea arterială este comună tuturor formelor de eritrocitoză dacă expansiunea în masă a celulelor roșii este extremă, dar poate indica și o cauză renală. Pletora facială, conjunctivală și mucoasă și eritemul palmar sunt alte consecințe nespecifice ale eritrocitozelor. Spider angiomata sugerează că eritrocitoza se datorează sindromului hepatopulmonar.,dacă eritrocitoza este extremă, un accident cerebrovascular, infarct miocardic sau tromboembolism venos poate fi manifestarea sa prezentă; tromboza venoasă intraabdominală, în special, este o manifestare prezentă a policitemiei vera la femei.

ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?,

odată ce creșterea persistentă a numărului de celule roșii, a hematocritului sau a nivelului de hemoglobină a fost stabilită, următorul pas este de a determina dacă eritrocitoza este relativă și datorită contracției volumului plasmatic sau absolută.cauzele Acute ale contracției volumului plasmatic, cum ar fi diareea, vărsăturile, diureticele, diaforeza, hipodipsia, abuzul de etanol sau sindromul de scurgere capilară sunt de obicei evidente din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, cauzele cronice precum hipertensiunea, consumul de tutun, apneea de somn sau terapia cu androgeni nu sunt adesea luate în considerare., Mai mult, nici un nivel normal de eritropoietină serică și nici o saturație normală a oxigenului arterial nu exclud prezența eritrocitozei absolute.un alt obstacol recent în diagnosticul diferențial al eritrocitozei a fost presupunerea că aceasta ar trebui să înceapă cu excluderea policitemiei vera, când, de fapt, spre deosebire de orice altă cauză a eritrocitozei absolute, policitemia vera nu este doar o tulburare intrinsecă a măduvei osoase, ci implică cel mai frecvent modificări ale producției de celule albe și trombocite., În cele din urmă, recent, distincția dintre eritrocitoza relativă și absolută a fost complicată de scăderea numărului de laboratoare de Medicină Nucleară care oferă aceste măsurători esențiale.în unele cazuri, măsurarea volumului plasmatic sau a masei eritrocitare în monoterapie a fost utilizată cu extrapolarea celeilalte valori; aceste abordări s-au dovedit a fi inexacte, deoarece volumul plasmatic și masa eritrocitară pot varia independent una de cealaltă., În cazul în care nu se poate obține o măsurare a masei și a volumului plasmatic al celulelor roșii, un simplu util este flebotomia diagnostică.

o creștere absolută a masei eritrocitare este definită ca fiind prezentă atunci când masa eritrocitară este mai mare de 125% din normal. Astfel, o eritrocitoză absolută implică o creștere a masei celulelor roșii de cel puțin 600 ml la un bărbat de 80 kg. Prin urmare, o singură flebotomie după echilibrare ar trebui să reducă hematocritul cu cel puțin 10%. Dacă scăderea în hematocrit este egală sau mai mică decât aceasta, este prezentă eritrocitoza absolută., Dacă, totuși, hematocritul scade sub valoarea inițială a pacientului, eritrocitoza absolută nu este prezentă.

Ce condiții poate stau la baza eritrocitoza:

Eritrocitoza poate fi cauzată de următoarele:

  • hipoxie Cronică

– Fie din cauza ambiantă scăzută de oxigen de tensiune care apare la mare altitudine, tulburări de ventilație din cauza neurologice boala sau anatomice boli pulmonare.,incapacitatea hemoglobinei de a elibera în mod corespunzător oxigenul în țesutul înconjurător pO2

  • manevra cardiacă și vasculară de la dreapta la stânga

    • – inclusiv sindromul hepatopulmonar asociat cu boala hepatică.,

    • apnee de Somn

    • Insuficiență de oxigen transportul cu intoxicație cu monoxid de carbon

    • Nepotrivit eritropoietină de producție

    – Cum pot să apară cu familial VHL mutații (Ciuvașă policitemia) sau cobalt intoxicații, tumori, în special cu cele asociate cu sindromul von Hippel-Lindau (cerebeloasa, renale, hepatice, suprarenale și feocromocitom) precum și meningiom și uterine fibromyoma.,

    • stenoza arterei Renale, chisturi renale, focal sclerozantă, sau glomerulonefrita membranoasă și post transplant renal

    • Familiale mutații în receptorul eritropoietinei sau 2,3-bisphosphoglycerate (2,3-BPG)

    • Anumite medicamente, cum ar fi testosteronul și congenerii săi și eritropoietină recombinantă

    tip de eritrocitoza dictează procesul de diagnosticare., Pentru eritrocitoza relative, diagnosticul se bazează în primul rând pe o anamneză cu privire la diuretic, tutun sau androgeni utilizați, apnee de somn și posibilitatea de feocromocitom, și pentru acesta din urmă, o recepție de 24 de ore de urină pentru fracționat de catecolamine și metanefrine este testul de diagnostic de alegere.pentru eritrocitoza absolută, măsurarea directă a saturației oxigenării arteriale este următorul pas. O valoare mai mare de 93% exclude o cauză hipoxică, cu excepția hemoglobinelor cu afinitate ridicată la oxigen și intoxicației cu monoxid de carbon., Dacă se suspectează aceasta din urmă, din cauza timpului de înjumătățire scurt al carboxihemoglobinei, măsurarea acesteia poate fi înșelătoare dacă este efectuată de la distanță în ceea ce privește timpul de expunere.

    dacă saturația arterială a oxigenului este mai mare de 93%, sunt adecvate analizele JAK2 V617F și JAK2 Exon 12, deoarece un test pozitiv pentru ambele implică eritropoieza măduvei autonome ca cauză a eritrocitozei., Este important în acest sens, să subliniem că un test pozitiv nu este o dovadă că pacientul are policitemia vera, deoarece este bine documentat că aceste mutații pot fi asociate numai cu eritrocitoza, fără a evolua vreodată în policitemia vera.,în plus, o examinare a măduvei osoase nu oferă asistență diagnostică în acest caz și nu poate fi recomandată, în ciuda recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), deoarece aceste recomandări nu au fost niciodată validate prospectiv, deși s-a stabilit, de asemenea, că nu există anomalii ale măduvei osoase specifice policitemiei vera.,un test seric de eritropoietină este util doar dacă este crescut, deoarece aceasta exclude policitemia vera ca cauză pentru eritrocitoză; un nivel normal de eritropoietină nu exclude hipoxia sau policitemia vera ca cauză pentru eritrocitoză. Dacă caii jak2 mutație testele sunt negative, polcythemia vera este puțin probabil, și trebuie luată în considerare leziunile renale, tumori solide, de înaltă afinitate hemoglobine și mutații în receptorul eritropoietinei, sau genele implicate în producția de eritropoietină, inclusiv VHL și HIF.,P50 este cel mai bun test pentru o hemoglobină cu afinitate mare de oxigen, deoarece multe dintre mutațiile implicate din cauza localizării lor nu reușesc să influențeze comportamentul electroforetic al hemoglobinei; un P50 scăzut este diagnostic pentru o hemoglobină cu afinitate mare de oxigen.ecografia renală și analiza urinei sunt teste bune de screening pentru leziunile renale asociate cu eritrocitoza.,

    când trebuie să obțineți teste mai agresive:

    după cum sa indicat mai sus, evaluarea de laborator a eritrocitozei suspectate se bazează doar pe un minim de teste de laborator, pe lângă istoricul atent pentru a descoperi majoritatea cauzelor sale. Testarea invazivă nu este aproape niciodată necesară decât dacă se suspectează o tumoare. Desigur, contrar dictatelor OMS, nu este indicată niciodată o examinare a măduvei osoase, deoarece acest test nu poate distinge o formă de eritrocitoză de alta sau de policitemia vera.

    ce studii imagistice (dacă există) vă vor fi de ajutor?,

    studiile imagistice, de obicei tomografie axială computerizată a capului, pieptului și abdomenului sau angiografie pulmonară, sunt necesare numai dacă există o indicație că eritrocitoza este cauzată de o tumoare sau de un șunt vascular de la dreapta la stânga.

    ce terapii ar trebui să inițiați imediat și în ce circumstanțe – chiar dacă cauza principală este neidentificată?tratamentul eritrocitozei secundare depinde în parte de cauza sa și în parte de faptul dacă eritrocitoza provoacă simptome datorită vâscozității crescute a sângelui. În acest sens, nevoia de flebotomie variază., De exemplu, mulți pacienți cu eritrocitoză pe toată durata vieții datorită unei afinități ridicate de oxigen hemoglobina va fi asimptomatică din cauza gradului ușor de eritrocitoză, dar câțiva nu vor.pacienții cu boală cardiacă congenitală cianotică sau boală pulmonară obstructivă cronică pot beneficia de flebotomie limitată, dar aceasta trebuie evaluată individual. Pentru alte cauze, cu îndepărtarea stimulului pentru eritrocitoză, cum ar fi consumul de tutun sau androgeni, apneea de somn, stenoza arterei renale sau rezecția tumorii, nevoia de flebotomie va fi limitată., În același timp, prezența comorbidităților, cum ar fi hipertensiunea arterială sau insuficiența cardiacă, poate dicta o abordare mai agresivă a flebotomiei până când cauza principală este corectată.la unii pacienți, cum ar fi cei cu policitemie vera sau cu o formă necorectabilă de eritrocitoză, terapia cu flebotomie va trebui să fie cronică, cu scopul de a induce și menține o deficiență suficientă de fier pentru a preveni creșterea semnificativă a masei celulelor roșii. În acest sens, trebuie subliniat faptul că la adult, deficitul de fier în absența anemiei nu afectează performanța aerobă.,tratamentul contracției volumului plasmatic care provoacă o pseudoeritrocitoză este același ca și pentru o eritrocitoză absolută, deoarece au în comun aceeași anomalie, creșterea vâscozității sângelui. Flebotomia are ca rezultat o expansiune rapidă a volumului plasmatic, atenuând simptomele asociate volumului plasmatic contractat și, ca și în cazul eritrocitozei necorectabile, poate fi necesară și terapia periodică de flebotomie în această situație.

    ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?,trebuie recunoscut faptul că hipoxemia cronică poate duce la hipertensiune sistemică și pulmonară, afectarea funcției renale, proteinurie și hiperuricemie indiferent de cauza acesteia. Prin urmare, corectarea hipoxiei ar trebui să fie o preocupare principală în acele situații în care este cauza eritrocitozei. Flebotomia ajută la aceasta, deoarece ameliorează hipertensiunea arterială, îmbunătățește hemodinamica cardiacă, pulmonară și cerebrală și funcția renală prin extinderea volumului plasmatic și reducerea vâscozității sângelui. De asemenea, îmbunătățește hemostaza.,transplantul hepatic este singurul remediu pentru sindromul hepatopulmonar. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și antagoniștii receptorilor angiotensinei II sunt utili pentru corectarea eritrocitozei post-transplant renal. Pacienții cu eritrocitoză familială pot dezvolta rareori splenomegalie extrem de dureroasă din cauza hematopoiezei extramedulare pentru care poate fi necesară splenectomia.

    ce ar trebui să spuneți pacientului și familiei despre prognostic?,

    Cu excepția tumorale asociate eritrocitoza, pentru care prognosticul va depinde de tipul tumorii, structurale și de afecțiuni ale inimii, plămânilor, ficatului și rinichilor, prognosticul pentru eritrocitoza pacienți este bună, atâta timp cât este luată de îngrijire pentru a se asigura că vâscozitatea sângelui este controlata de flebotomie, deoarece aceasta elimină riscul de boală tromboembolică. După cum sa menționat mai sus, rareori hematopoieza extramedulară poate necesita splenectomie, dar altfel, majoritatea pacienților se descurcă bine.

    „ce se întâmplă dacă” scenarii.,

    utilizarea chimioterapiei pentru a controla eritropoieza atunci când o formă secundară de eritrocitoză a fost confundată cu policitemia vera, a dus la dezvoltarea leucemiei acute. Când chimioterapia este ineficientă și lentă metodă pentru controlul eritrocitoza în policitemia vera, în timp ce caii jak2 V617F sau caii jak2 exonul 12-asociat eritrocitoza poate să nu evolueze în policitemia vera, utilizarea de hidroxiuree sau orice alt agent chimioterapeutic într-un eritrocitoza pacient în loc de flebotomie nu poate fi tolerată., Este un mit că flebotomia stimulează măduva osoasă în policitemia vera, deoarece funcția măduvei în această boală este autonomă și independentă de stimulii fiziologici.

    Fiziopatologia

    eritropoieza este strict reglementată, deoarece producția de celule roșii este un proces exponențial, care a lăsat necontrolat poate produce o creștere periculoasă a vâscozității sângelui., Eritropoieza este reglată de hormonul eritropoietină, care acționează ca un mitogen pentru a declanșa precursorii eritroizi imaturi latenți în ciclul celular și un factor de viabilitate pentru menținerea acestor precursori pe măsură ce se dezvoltă în eritrocite mature.hipoxia este singurul stimul fiziologic pentru producerea eritropoietinei, care este reglat la nivelul transcripției genice de factorii de transcripție HIF-1? și HIF-2?. Ei partener cu HIF-1? pentru a activa gena eritropoietină și o varietate de alte gene utile pentru țesuturile hipoxice. HIF-1? este produs constitutiv în timp ce HIF-1? și HIF-2?, sunt metabolizate rapid prin hidroxilarea prolilului și ubiquitination dacă oxigenarea tisulară este adecvată. Când există hipoxie tisulară, proteinele HIF nu pot fi hidroxilate pe prolină și se leagă de HIF-1? pentru a stimula transcripția genei eritropoietinei.

    eritropoietina este produsă în principal în rinichi, dar într-o mică măsură în ficat și acționează asupra celulelor progenitoare eritroide din măduva osoasă. Când hipoxia tisulară este corectată, catabolismul proteinei HIF-1 crește, producția de eritropoietină este redusă și nivelul eritropoietinei plasmatice scade la valoarea inițială constantă., Eritrocitoza, prin urmare, cu excepția policitemia vera, în cazul în care celulele progenitoare eritroide nu necesită eritropoietină, pot fi cauzate de anomalii oriunde în eritropoietină reglementare cale, de tulburări împiedicarea accesului de oxigen în sânge, la mutații în cheia proteine implicate în producția de eritropoietină sau în răspuns la hormonul.o caracteristică esențială asociată cu inducerea eritrocitozei este încercarea organismului de a menține constant volumul total de sânge., Astfel, pe măsură ce numărul de celule roșii crește, volumul plasmatic este redus, ceea ce duce în cele din urmă la o creștere a rezistenței vasculare periferice. Aceasta este în contrast cu eritropoieza autonomă asociată cu policitemia vera, unde eritropoietina nu este implicată și volumul plasmatic se extinde pe măsură ce masa eritrocitară crește, rezultând o reducere a rezistenței vasculare periferice și o toleranță inițială mai mare a eritrocitozei.,

    Ca un corolar, cu expansiunea volumului plasmatic, gradul de eritrocitoza va fi mascate, care este motivul pentru determinarea directă de la masa de celule roșii și volumul plasmatic este necesar pentru a documenta prezența eritrocitoza când policitemia vera este un diagnostic considerare, un concept nu sunt înțelese de către CINE., Dimpotrivă, deoarece multe dintre cauzele eritrocitozei secundare pot contracta și volumul plasmatic, pe lângă stimularea producției de eritropoietină, determinarea directă a masei eritrocitare și a volumului plasmatic este de obicei necesară pentru a documenta prezența eritrocitozei și în această situație.,nivelul eritropoietinei plasmatice nu este un indicator sensibil al prezenței eritrocitozei hipoxice, cu excepția cazului în care hipoxia este extremă, nu numai datorită gamei sale largi normale (4-24 mU/mL), ci deoarece eritropoietina este metabolizată de celulele țintă din măduva osoasă, celulele progenitoare eritroide. Astfel, pe măsură ce grupul de celule progenitoare eritroide din măduvă se extinde, eritropoietina plasmatică este de obicei reglată în limitele normale.

    ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez eritrocitoza?

    N/a

    ce alte studii de laborator suplimentare pot fi comandate?,

    N / a

    care sunt dovezile?

    Pearson, TC, Guthrie, DL, Simpson, J. „interpretarea masei măsurate a celulelor roșii și a volumului plasmatic la adulți: Expert Panel on Radionuclides of the International Council for Standardization in Hematology”. Hematol.. vol. 89. 1995. punctele 748-756.

    Cazzola, M, Guarnone, R, Cerani, P. „de celule Roșii din sânge precursor masa ca independent și determinant al eritropoietinei serice nivel”. Sânge.. vol. 91. 1998. p.2139-2145. Besa, ce, Gorshein, D, Gardner, FH. „Androgenii și modificările volumului sângelui uman., Comparație în stări anemice normale și diferite”. Arch Intern Med.. vol. 133. 1974. punctele 418-425.

    Shalhoub, RJ, Rajan, U, Kim, VV. „Eritrocitoza la pacienții cu hemodializă pe termen lung”. Ann Intern Med.. vol. 97. 1982. p. 686-690.

    Rector, WG, Fortuin, NJ, Conley, CL. „Efectele Non-hematologice ale deficienței cronice de fier. Un studiu al pacienților cu policitemie vera tratați exclusiv cu vene”. Medicină (Baltimore).. vol. 61. 1982. p. 382-389.