de Chris Mallac în Gleznei si piciorului leziuni, Diagnostica & Trata

Continuă seria sa de ‘mai puțin frecvente leziuni, Chris Mallac explică patogenia de rănire a ‘lui Baxter nervoase, și merge pe pentru a descrie simptomele tipice care însoțesc acest prejudiciu ce poate fi cel mai bine gestionate.

durerea în și în jurul călcâiului este o plângere comună la sportivii care rulează. În cele mai multe cazuri, vătămarea fasciei plantare este cea mai frecventă cauză., Cu toate acestea, s – a estimat în aproximativ 20% din cazurile de durere mediană la călcâi, o neuropatie a primei ramuri a nervului plantar lateral (nervul calcaneal inferior-cunoscut în mod obișnuit sub numele de „nervul lui Baxter”) se poate deghiza ca o leziune a fasciei plantare(1-6). Lezarea nervului lui Baxter este o cauză frecvent trecută cu vederea a durerii mediale a călcâiului.nervul Baxter provine fie din nervul plantar lateral, în apropierea bifurcației nervului tibial, fie din nervul tibial înainte de bifurcația acestuia (vezi Figura 1). În cele mai multe cazuri (82.,1% din cazuri), nervul provine ca prima ramură a nervului plantar lateral, care se împarte la nivelul maleolului medial. Cu toate acestea, au fost observate unele variante anatomice(7):

  • în 11, 7% din cazuri, acest nerv poate prezenta ca o ramură directă din nervul tibial posterior.
  • poate proveni dintr-o ramură comună, cu ramura posterioară până la nervul plantar lateral și cu ramura calcaneală mediană (4,1%).
  • poate proveni dintr-o ramură comună cu ramura posterioară până la pătratul plantar (2,1%).,ca cursuri nervoase vertical în jos, este situat superficial la fascia la limita superioară a mușchiului abductor digiti minimi (ADMM). Sa observat aici că fascia este mai groasă lateral datorită legăturii dintre septul medial intermuscular – și ligamentul interfascicular, care consolidează fascia laterală.nervul continuă apoi distal între marginea mediană a mușchiului quadrutus plantae și fascia abductor laterală., La granița inferioară a abductor halucelui musculare, se transformă și se deplasează în lateral trece anterior medial tuberozitatea calcaneal și între quadrutus plantae și de fond al sistemului flexor brevis – până când se ajunge în cele din urmă abductor digiti minimi(8-10). Nervul are fibre senzoriale care inervează periostul calcaneal și ligamentul plantar lung și fibre motorii pentru quadrutus plantae, flexor digitorum brevis și ADMM(1,9).,

    Figura 1: Anatomia nervilor din picioare

    Patogeneza

    Inițial descris de Baxter și Thigpen în 1984(11), imobilizarea prima filiala din lateral nervul plantar este greu de a diagnostica o stare care poate imita fasciita plantara, și una care de multe ori co-există cu fasciita plantara. Este, de fapt, una dintre numeroasele cauze ale durerii mediale a călcâiului., Diagnosticul diferențial al durerii călcâi includ(12):

    • fasciita Plantara
    • Imobilizarea prima filiala din lateral nervul plantar
    • pad Grăsime tulburări
    • Calcaneu corpului fracturi de stres
    • Oboseala fracturi medio-tuberozitatea calcaneal
    • aponevrozei Plantare ruptura
    • sindromul de tunel Tarsal
    • Sciatica
    • Dureros piezogenic toc papule
    • tumora Glomus pad toc

    Există un număr de domenii în care prima filiala din lateral nervul plantar pot deveni captive(8-11)., Acestea includ:

    • Între fascia profundă a abductor halucelui și medială caudal marja de capul medial al quadrutus plantae (a se vedea figura 2 de mai jos).
    • unde nervul trece prin fascia profundă a hallucisului abductor.
    • în regiunea unui pinten plantar co-ieșire (figura 2 de mai jos).
    • unde nervul trece anterior la tuberozitatea calcaneală mediană.
    • între mușchiul flexor digitorum brevis și calcaneus(12, 13).,

    Figura 2: Zone de Baxter curajul de compresie

    Acesta a fost, de asemenea, remarcat faptul că nervoase pot fi prinse următoarele proceduri chirurgicale, cum ar fi fasciotomia plantara, deoarece fascia migrează distal după aceste proceduri. Țesutul cicatricial rezultat poate prinde nervul. La pathomechanics care pot predispune un atlet la această problemă include:

    • tibial Posterior tendonul disfuncție, ceea ce duce la creșterea excesivă a labei pronație și rearfoot valgus.,tendinopatia lui Ahile coexistentă, care poate limita dorsiflexia și poate duce la o suprapronație compensatorie.
    • compresia mecanică a nervului datorată fasciitei plantare și / sau entezofitelor calcaneale plantare(8).

    semne și simptome

    compresia nervului Baxter se prezintă ca durere cronică mediană plantară a călcâiului, care este frecvent similară ca locație cu cea a fasciitei plantare. Adesea, poate însoți fasciita plantară cronică (8). Aceasta se datorează edemului focal din fascia plantară, care poate duce la prinderea nervului., Cu toate acestea, există câteva semne și simptome ale blocării nervului Baxter care pot ajuta clinicianul să diferențieze această problemă de fasciita plantară. Acestea includ(13-15):

    1. durerea este de obicei mai proximală și medială, de obicei doar distală față de tuberozitatea calcaneală mediană.
    2. absența durerii de dimineață devreme, în loc să tindă să se agraveze pe măsură ce trece ziua sau durerea care apare după o activitate prelungită.
    3. o durere radiantă poate fi prezentă atunci când nervul este palpat.
    4. durerea este exacerbată de eversiunea pasivă și răpirea piciorului.,
    5. există sensibilitate maximă la marginea mediană a călcâiului unde are loc prinderea – de obicei în jurul originii și adânc până la hallucisul abductor. Acest lucru poate crea radiante și/sau de arsură durere lateral peste picior plantar.
    6. există un test pozitiv al lui Phalen (inversați și plantarflex piciorul pasiv). Aceasta comprimă nervul datorită îngustării porta pedis.
    7. poate exista o răpire slabă a celui de-al cincilea deget. Acest lucru se datorează ADMM.
    8. poate exista un semn pozitiv al lui Tinel., Paresteziile pot fi reproduse cu atingerea peste nervul de sub mușchiul abductor hallucis.
    9. în cazuri cronice, pacienții pot avea o senzație diminuată în piciorul plantar lateral.
    10. un bloc de diagnostic la locul nervului poate ajuta la confirmarea diagnosticului (16).un test fizic potențial pe care clinicianul îl poate utiliza este o adaptare a testului nervului tibial, așa cum este descris de Shacklock(17). Deoarece nervul plantar lateral se ramifică de pe nervul tibial, testul nervului tibial poate fi utilizat pentru a identifica o problemă de interfață neurodinamică cu „nervul lui Baxter”., Acest test se efectuează în felul următor:

      1. pacientul se află în sus.clinicianul ține piciorul afectat și împinge piciorul în dorsiflexia gleznei și observă simptomele.
      2. clinicianul trebuie apoi să ridice piciorul în flexia șoldului, cu genunchiul în extensie și piciorul menținut în dorsiflexion. Rețineți orice simptome, în special durerea mediană a călcâiului.
      3. pentru a diferenția dacă problema este o problemă nervoasă, o problemă de tendon sau altceva, este necesar un sensibilizant care va schimba tensiunea nervoasă., Acest lucru se face prin scăderea șoldului încet din flexie și observând dacă simptomele se schimbă. Dacă durerea mediană a călcâiului se îmbunătățește cu o flexie mai mică a șoldului, atunci nervul tibial și ramurile sale sunt implicate.

      imagistica

      razele X cu film simplu pot ajuta la excluderea patologiei osoase, cum ar fi pintenii calcaneali. Cu toate acestea, RMN este investigația standard de aur pentru prinderea „nervului lui Baxter”. RMN poate determina prezența sau absența inflamației în jurul fasciei proximale, precum și îngroșarea fasciei.,atrofia, semnalul crescut de apă și infiltrarea grasă a ADMM pot indica o entrapment nervoasă cronică care duce la atrofia acestui mușchi(5,18,19). Astfel de constatări sunt descrise în mod clar la imaginile ponderate T1 fără suprimarea grăsimii(20-22). De obicei, atrofia și infiltrarea grăsimilor apar omogen în burta musculară.

      Pentru a sprijini clinic suspiciunea că Baxter e nerv’ compresie însoțește adesea fasciita plantara, Chundru et al au arătat o asociere semnificativă între atrofia ADMM cu varsta, plantari calcaneu stimula formarea și fasciita plantara(23)., Starea patologică a fasciei plantare poate comprima nervul în timp ce trece anterior la tuberozitatea calcaneală mediană.tratamentul unui nerv Baxter comprimat seamănă cu tratamentul inițial al unei fasciite plantare. Tehnicile care pot fi utilizate inițial includ (12,24,25):

      1. Taping și / sau orthotics pentru a controla overpronation.
      2. întinderea mușchilor soleus și gastrocnemius.
      3. terapia țesuturilor moi la fascia plantară și piciorul intrinsec.nu există medicamente antiinflamatoare steroidiene (AINS).,
      4. exerciții de întărire pentru intrinsecii piciorului.

      pacienții cu un nerv Baxter prins au adesea un răspuns relativ lent și slab la tratamentul conservator. Prin urmare, dacă simptomele persistă mai mult de șase luni, următorul curs de acțiune este o injecție cu steroizi/anestezic local în și în jurul nervului. Acesta este atât diagnostic, cât și terapeutic. Dacă există o ameliorare a simptomelor cu injecția, aceasta indică faptul că o capcană nervoasă este sursa simptomelor. Dacă nu, atunci vătămarea fasciei plantare va fi cel mai probabil scenariu., Dacă o injecție locală de steroizi nu reușește, poate fi necesară o intervenție chirurgicală. Aceasta poate consta în decompresia nervului prin abordare endoscopică, tehnici de ablație prin radiofrecvență sau chirurgie deschisă(12,25-27).procedura recomandată este neuroliza completă prin eliberarea mai întâi a fasciei profunde proximale a mușchiului abductor hallucis. Eliberarea chirurgicală ulterioară se realizează urmând nervul distal și eliberându-l de orice capcană cauzată de fascia plantară mediană sau de brevisul flexor digitorum la inserția lor în calcaneu., Dacă există un pinten osos în această zonă, o mică parte poate fi îndepărtată dacă este necesar, dar îndepărtarea întregului pinten nu este recomandată, deoarece această acțiune poate duce la rezultate adverse(11,28).

      rezumat

      durerea cronică mediană a călcâiului este o plângere comună la sportivii care rulează. În cele mai multe cazuri, sursa durerii este cel mai probabil fasciita plantară. Cu toate acestea, o altă sursă potențială de durere este prima ramură a nervului plantar lateral, cunoscută și sub numele de nervul lui Baxter. Adesea, neuropatia nervoasă a lui Baxter poate coexista cu fasciita plantară.,factorii biomecanici majori relevanți în această afecțiune sunt similari cu fasciita plantară și aceștia includ valgusul piciorului spate, pronația peste jumătatea piciorului și lipsa dorsiflexiei. Semnele și simptomele tipice pot fi similare cu fasciita plantară. Cu toate acestea, câteva semne și simptome distincte pot ajuta clinicianul să diferențieze această afecțiune de fasciita plantară. Tratamentul poate implica inițial un management conservator; cu toate acestea, în probleme recalcitrante, poate fi necesară intervenția chirurgicală.