cazul 1
un bărbat de 18 ani prezentat cu exces vertical și prognatism mandibular fără asimetrie maxilară (Fig . 1a, d). Pacientul a suferit o impactare posterioară maxilară (5 mm, la primul molar maxilar) și avansare într-un punct (5 mm) și osteotomie Ramus divizat sagital bilateral (BSSRO) regres (9 mm pe partea dreaptă, 10 mm pe stânga). S-a efectuat sutura Alar base cinch., La 2 luni după operație, umflarea postoperatorie a scăzut complet. Pacientul sa plâns asimetria și distorsiunea septului nazal și a podului nazal (Fig. 1b). Rezultatele radiografice au arătat că septul nazal a deviat spre partea stângă în comparație cu coloana nazală anterioară (ANS) (Fig. 1e). Pacientul a dorit să aibă corecție septală la momentul îndepărtării plăcii sub anestezie generală. La 1 an de la intervenția chirurgicală inițială, îndepărtarea plăcii și corecția septală au fost efectuate sub intubație orotraheală., După procedură, abaterea septului nazal a fost corectată și pacientul a fost mulțumit de rezultatul corecției septale (Fig. 1C, f).
Un tratament Facial fotografii și cephalo PA radiografie a pacientului (cazul 1) înainte de a Le Fort I osteotomie (a, d), imediat după osteotomiile maxilare au arătat că deviația de sept pe partea stângă (b, e). Săgeata indică partea caudală a cartilajului septal (e)., După corecția chirurgicală a deviației septului nazal (c, f)
tehnica chirurgicală este demonstrată în Fig. 2. A fost făcută o incizie circumvestibulară limitată intraorală pentru a diseca maxilarul anterior, podeaua nazală și fața anterioară a septului. Cartilajul patrulater deviat a fost vizualizat (Fig. 2a). ANS a fost reconturat vertical și orizontal de bur rotund (Fig. 2b). Septul nazal a fost rezecat și repoziționat corect pe linia mediană., S-a realizat un mic orificiu de găurire în ANS, iar septul nazal cartilaginos a fost suturat și legat de orificiul de găurire în ANS utilizând sutura figura-8 cu Prolen 3-0 (Fig. 2c). În plus, sutura alar base cinch a fost făcută pentru a readuce mușchiul din jur împreună și pentru a împiedica Nara să se aprindă după operație. Metoda a fost similară cu raportul anterior al Shojii . Țesutul fibroareolar și mușchiul perinazal au fost suturate chiar sub piele și cartilajul alar. Țesuturile bilaterale au fost repoziționate medial cu un ac mare, curbat (2-0 prolene) (Fig. 2D).,
tehnică Chirurgicală pentru corectarea deviere de sept, după LeFort am osteotomie. au fost vizualizate o maxilară anterioară, podeaua nazală și fața anterioară a septului. b coloana nazală anterioară (ANS) a fost reconturată. c figura-8 sutura stil pentru a asigura poziția cartilajului septal la ANS., d Alar baza rca sutura pentru a minimiza alar lărgirea bazei
Cazul 2
Un tânăr de 19 ani, femeia a prezentat cu prognatism mandibular, anterior deschide-musca, maxilare canting cu mandibulare deviere spre stânga (Fig. 3a, d). Pacientul a avut deviația septală preexistentă înainte de operație. Maxilarul a fost rotit în sensul acelor de ceasornic cu canting de corecție (1 mm anterioară descendentă; impactare posterioară 3 mm pe partea dreapta, 1 mm pe partea stângă), BSSRO (chiar 3 mm, stânga 11 mm regres), și avansarea genioplasty., La 2 săptămâni după operație, au fost recunoscute asimetrii și distorsiuni semnificative ale bazei nasului și vârfului nazal (Fig. 3b, e). Septul nazal și dorsumul au fost deviate spre partea dreaptă. Corectarea deviației septului a fost efectuată sub anestezie locală. Procedura chirurgicală a fost similară cu cazurile anterioare. Podul nazal deviat și secționarea septală au dispărut după operația secundară (Fig. 3c, f).
Presurgical stare de caz 2 pacient înainte de a Le Fort I osteotomie (a, d), imediat după Le Fort I osteotomie (b). Deviația septului nazal (săgeată) a fost vizibilă la examenul radiografic (e). După corectarea deviației septului nazal (c, f). Pacientul a prezentat corectate de deviere de sept dupa tratament
Caz 3
Un tânăr de 26 de ani, omul a prezentat cu prognatism mandibular și mandibulare deviere spre stânga (Fig. 4a, d)., Pacientul a suferit un Le Fort I (afectarea posterioară bilaterală de 5 mm, mișcarea anterioară a punctului ANS la 5 mm) și BSSRO (dreapta 8,5 mm și stânga 0 mm înapoi). Pacientul a suferit o sutură alar base cinch în timpul operației. La 5 zile după operație, umflarea postoperatorie a scăzut și s-au recunoscut asimetrii și distorsiuni semnificative ale bazei și vârfului nazal. Deviația septului nazal a fost confirmată prin examen clinic și radiografic. Septul nazal a deviat spre partea stângă (Fig. 4b, e). Septul deviat a provocat ruperea septului pe cavitatea nazală stângă., În ziua în care am recunoscut abaterea septului nazal, corecția imediată a fost efectuată sub anestezie locală. Tehnica chirurgicală a fost similară cu cea a pacientului #1. După procedură, abaterea septului nazal a fost corectată și recuperarea a fost favorabilă (Fig. 4c, f).
Clinice și radiografice constatările de caz 3 pacient înainte de a Le Fort I osteotomie (a, d), imediat după Le Fort I osteotomie (b, e), săgeata indică partea caudală a cartilajului septal (e)., Sepal abatere a fost rezolvată cu succes, după intervenție chirurgicală de corecție (c, f)
Discuții
tip Le Fort I osteotomie a devenit una dintre versatil proceduri în chirurgie orthognathic în ultimele decenii, cea mai mare parte de a face un rezultat satisfăcător. Cu toate acestea, osteotomia Le Fort I este încă o intervenție chirurgicală complexă, deoarece maxilarul se poate mișca în orice plan și vector care provoacă modificările scheletice care afectează poziția diferitelor repere anatomice ., Posibilitatea modificărilor morfologiei nazale după osteotomia Le Fort I este bine documentată în diverse publicații . Pe baza experienței consecutive a celor 1000 de cazuri de osteotomii Le Fort I, Kremer și colab. a raportat că abaterea septului nazal a fost observată la 1,6% pacienți și au fost observate în câteva zile după intervenția chirurgicală, când umflarea dispare . În raportul anterior, deviația septală postoperatorie după operația maxilară poate duce la probleme de respirație și sforăit. Cu toate acestea, pacienții noștri nu au prezentat astfel de simptome., Deviația septului nazal nu este cel mai frecvent motiv pentru obstrucția nazală postoperatorie persistentă, dar poate fi o cauză secundară a obstrucției nazale persistente postoperatorii, cu reconturarea inadecvată a podelei nazale, a coloanei nazale anterioare și a jantelor piriforme.plângerile principale ale pacienților noștri au fost asimetria nasului și forma strâmbă a nasului. Deviația septală postoperatorie după operația Le Fort i ar fi atribuită următoarelor cauze., În primul rând, dacă sept nu a fost rezecat în mod similar cu un grad de impactare, aceasta poate provoca o buckled, deviatie de sept de creșterea maxilar osoase de sprijin în cazul în care chirurgul trebuie să rezecția inferior aspect de sept sau superioară aspect de ANS când finisare maxilar superior impactare. Cu toate acestea, reducerea sau reconturarea ANS este descurajată la pacienții cu proiecții slabe ale vârfului nazal sau proceduri de regres maxilar . În special la pacienții Orientali, majoritatea pacienților au o proiecție nazală slabă și nu este indicat să se efectueze o reducere excesivă a ANS., Când este indicată avansarea maxilară, proeminența ANS poate provoca, de asemenea, ruperea cartilajului nazal. În al doilea rând, periostul disecat și mușchiul adiacent nasului nu au fost înlocuite în mod adecvat. Dacă acești mușchi nu au fost readuși împreună împreună cu închiderea mucoasei intraorale, părțile laterale ale nărilor se vor aprinde spre exterior. Al treilea motiv este modificat poziția sau forma coloanei vertebrale nazale anterioare și edemul post-chirurgical., Cu toate acestea, nu există doar o cauză intraoperatorie, ci și o cauză perioperatorie, de obicei se datorează lipsei unei viziuni clare a câmpului chirurgical și a unei game restrânse de mișcare a bazei oro-craniene în timpul unei osteotomii Le Fort I din cauza intubării nazotraheale. Această metodă de intubare face dificilă estimarea cantității de reducere a septului nazal și determină abaterea septului nazal . Dacă septul nazal este corect tăiat la funcționare, abaterea septului după îndepărtarea tubului nazotraheal ar trebui să fie mai puțin frecventă., Un alt motiv posibil pentru abaterea septului este dislocarea cartilajului quadrangular printr-o manșetă incompletă dezumflată în timpul extubării. Examinarea manuală a nasului după extubare este importantă, dar adesea neglijată. Inspecția vizuală a nasului este importantă după repoziționarea maxilarului înainte și după extubare pentru a confirma poziția intactă a septului. Dacă deplasarea septului este detectată după extubare și se datorează, în general, presiunii tubului nazotraheal, atunci ar fi disponibilă o manipulare manuală limitată în camera de recuperare .,nu există un standard de îngrijire pentru abaterea septului nazal după operație. Din câte știm, există doar câteva Literaturi care menționează metodele chirurgicale specifice deviației septale. Potrivit lui Van Sickels, ar exista trei opțiuni pentru abaterea septală secundară după operație; manipulare imediată (metodă orb, cum ar fi reducerea osului nazal), reoperare imediată sau septoplastie într-o etapă ulterioară, când pacienții nu au o problemă a căilor respiratorii., Din experiența noastră, manipularea post-chirurgicală imediată nu ar avea succes mai ales atunci când pacienții au umflarea postoperatorie. În plus, repoziționarea inadecvată poate duce la plângeri mai grave din partea pacienților. Prin urmare, ne-am întors la bază, care este o abordare similară pentru impactarea maxilară le Fort I osteotomie; reducerea suplimentară a septului, sutura alar cinch și reducerea coloanei vertebrale nazale anterioare., În special, partea caudală a cartilajului septal a fost legată cu tehnica de sutură figura-8 și fixată în poziție deasupra ANS cu ajutorul unei găuri mici (Fig. 5). Această tehnică poate avea avantaje: (1) corectat poziția de sept poate fi fixată în poziția chiar și după detubare procedură, și (2) repoziționarea anatomică poate minimiza forma schimbări în columella. Pentru a preveni deviația septului, s-a recomandat reducerea septului la fel sau mai mult de 3 mm ca grad de afectare maxilară .
desen Schematic a cartilajului septal să ANS sutura cu ajutorul „figura-de-8” sutura pentru a stabiliza partea caudală a cartilajului septal pe ANS
Rezecția deviat porțiuni de sept la momentul de a Le Fort I osteotomie ar fi, de asemenea, benefic pentru respirație și drenaj sinusal., Reconturarea coloanei nazale anterioare este indicată atunci când pacienții au o proiecție preoperatorie bună a vârfului nazal și trebuie să efectueze o avansare mare sau o afectare a maxilarului. Pacienții au, de asemenea, jante piriforme și podea nazală constrictate și asimetrice și coloana nazală anterioară deviată; astfel, după osteotomia le Fort I, reconturarea acestor zone este necesară pentru deschiderea căilor respiratorii și îmbunătățirea esteticii nazale., Sutura Alar cinch este adesea sugerată pentru a controla plicul nazal de țesut moale și indicată atunci când se reduce întinderea anterioară a jantei piriforme, a coloanei nazale anterioare și tăierea înălțimii podelei nazale anterioare. Sutura alar cinch este utilizată pentru a preveni lărgirea bazei nazale după ce a suferit avansare și/sau afectare superioară a maxilarului. Lățimea bazei alar este măsurată cu etriere și măsurarea înregistrată înainte de începerea intervenției chirurgicale., Lățimea bazei alar este din nou măsurată postoperator și comparată cu valoarea preoperatorie pentru a se asigura că a fost menținut un control chirurgical adecvat al lățimii bazei alar .