Acest capitol este cel mai relevant pentru Secțiunea F6(vi) din 2017 CICM Primar Programa, care se așteaptă la examen a candidaților pentru a fi în măsură să „explice conceptul de șunt, sale efecte fiziologice și măsurarea acesteia”. Acest capitol se va concentra pe „efectele sale fiziologice”, care ar putea fi rezumate cu ușurință ca”toate lucrurile legate de gaz se agravează”. Este remarcabil faptul că acest lucru nu a apărut niciodată în documentele anterioare și, prin acest fapt, se poate asigura că într-o zi va fi.,y proporțional cu creșterea șuntului
- Cea mai mare șuntului, mai puțin efect creșterea FiO2 are pe îmbunătățirea oxigenării
- Cu un șunt fracțiune de 50% sau mai mult, creșterea FiO2 va avea un efect minim asupra PaO2
- Șunt are un efect redus asupra PaCO2
- principalul motiv este creșterea ventilație alveolară asociate cu hipercapnie
- La pacienții care sunt în imposibilitatea de a creste lor alveolare ventilație, PaCO2 poate crește sllightly (de exemplu., de până la 15-30% cu un șunt fracțiune de 50%)
- debit cardiac Scăzut și acidoză metabolică crește efectul de șunt pe PaCO2
Cel mai bun gratuit peer-revizuite de referință pentru acest lucru este Bigeleisen (2001), care este o resursă excelentă pentru a „ajuta pe elevi să stăpânească aceste ecuații, precum și limitări practice”. Lucrări originale de J. F Nunn (1966) și mai târziu de lucrări de Petersson & Glenny (2014) sunt de asemenea utile., De la non-peer-revizuite SPUMA lume, pe post de șunt de PFTforum blog-ul este o imagine de ansamblu excelentă, deși poate castiga nemeritat priviri încruntate de dezaprobare din SPUMA-obosit CICM Illuminati.efectul șuntului asupra oxigenării și efectul oxigenului asupra șuntului
pe scurt, amestecul venos dă naștere la hipoxemie sistemică. Gradul de hipoxemie este, în general, declarat a fi aproximativ proporțional cu fracția de șunt., Această relație a fost discutat în detaliu aici, la PFTforum, și lor grafic este reprodus aici cu permisiunea de la zero, dar în spiritul Creative Commons camaraderie:
Aceasta este o demonstrație de gama de PO2 arterial valori poate fi de așteptat să genereze cât e șunt crește. La un șunt de 50%, tensiunea arterială de oxigen la 21% FiO2 este undeva în ordinea de 53 mmHg. O fracție de șunt de 25% este suficientă pentru a scădea saturația oxigenului în anii 90, determinând personalul de îngrijire îngrijorat să crească debitul de oxigen., Cu toate acestea, această din urmă manevră poate avea un efect redus.după cum se menționează în sfârșitul capitolului privind măsurarea șuntului, regiunile pulmonare cu șunt adevărat (V/Q = 0) nu sunt de așteptat să crească conținutul lor de oxigen endcapilar ca răspuns la o creștere a oxigenului alveolar. Din aceasta, s-ar putea aștepta ca, pe măsură ce fracția de șunt crește, creșterea FiO2 ar trebui să producă beneficii din ce în ce mai mici, devenind în cele din urmă inutilă., Acesta este într-adevăr scenariul descris de liniile iso-șunt ale lui Nunn, pe care le puteți găsi în aproape orice manual de fiziologie (mai ales în Nunn).pe scurt, aceasta este o reprezentare grafică a efectului creșterii FiO2 asupra oxigenării arteriale, la diferite grade de șunt. Acest lucru pare să își aibă originea într-o 1966 hârtie de J. F Nunn, în cazul în care nu există date experimentale sau calcule sunt oferite în sprijinul ea (deci probabil e vorba de altul, mai devreme publicarea de același autor)., Imaginea originală din 1966 este folosită aici, din imensul respect pentru autor. Edițiile ulterioare ale manualului său justifică existența acestui grafic spunând că” s-a găsit util să se pregătească un grafic al relației la diferite niveluri de amestec venos”, deoarece se găsește constant obsedat de FiO2 și PaO2 în cursul practicii clinice. Într-adevăr, ar fi fost foarte util în trecutul îndepărtat, unde monitorizarea saturației oxigenului nu era cunoscută și era necesară ajustarea FiO2 pe baza măsurătorilor PaO2 rare., În practică, „în ciuda simplității lor, la isoshunt linii nu a atins popularitatea din cauza pulmonară de ingrijire critice implică tratarea mai mult de un singur parametru și pentru că era imposibil să efectueze nomogramă în apropiere” (Bigeleisen, 2001). Principala utilizare a acestui grafic în epoca modernă este de a demonstra pentru studenții de fiziologie că, cu un adevărat șunt de 50%, cineva se ocupă de butonul FiO2 de pe ventilator va aduce o mică îmbunătățire a oxigenării.,
efectele șuntului asupra clearance-ului CO2
pe scurt, șunt nu face mare diferență în clearance-ul CO2 și, de fapt, clearance-ul CO2 poate crește în prezența unui șunt masiv. adevărat, sângele evitat are un conținut ridicat de CO2. Ocolind suprafețele de schimb de gaze ale plămânilor, conținutul de CO2 ajunge în circulația arterială, iar CO2 arterial ar trebui să crească proporțional cu fracția de șunt. Cu toate acestea, în practică nu., Principalul motiv pentru aceasta este că controlul central al ventilației menține o aderență foarte strânsă asupra concentrației arteriale de CO2, iar orice creștere a CO2 arterial este însoțită de o creștere a ventilației alveolare.acum, sângele care călătorește prin regiuni non-șunt ale plămânului poate fi deja oxigenat maxim de oxigenul disponibil, iar o creștere a FiO2 nu va schimba oxigenarea arterială., Cu toate acestea, acel sânge non-șunt nu este decarboxilat maxim, iar creșterea ventilației minute va produce în continuare o îmbunătățire rezonabilă a clearance-ului CO2 chiar și în prezența unui șunt mare. Acest lucru este îmbunătățit de unitatea ventilatorie hipoxică, care va crește rata respiratorie, indiferent de tensiunea arterială CO2. Pe scurt, orice pacient cu capacitatea de a-și crește ventilația minusculă va putea compensa efectele hipercapnice chiar și ale unui șunt foarte mare.,
dar să spunem că pacientul nu a putut să-și mărească volumul minut, iar fracția de șunt a fost substanțială. cât de mult ar crește PaCO2? Se pare, nu foarte mult. Niklason și colab (2008) au stabilit că o fracțiune de șunt de 50% ar crește doar PaCO2 cu 15-30%, și asta la un pacient al cărui volum de minute a fost fixat. Lor original, imaginile sunt reproduse mai jos:
.jpg)
după Cum se poate vedea, creșterea PaCO2 fost mai mare în cazul în care debitul cardiac a fost scăzută („Qt = 3” pe grafic înseamnă un debit cardiac de 3L/min, sau un index cardiac aproximativ 1,7)., Principalul motiv pentru aceasta a fost considerat a fi o creștere a CO2 venos mixt și, prin urmare, mai multă CO2 prin șunt. În mod similar, în cazul în care a existat o acidoză metabolică, efectul de șunt pe PaCO2 fost mai mare, deoarece acidoza metabolică suprimă efect Haldane (Cavaliere et al, 2002), scăderea afinității neoxigenat hemoglobinei cu CO2 și, prin urmare, creșterea concentrației de CO2 liber în sângele venos.