discuție
în 1864, Sanders a descris pentru prima dată prezența celulelor neoplazice exfoliate în urină.2 în 1945,1 a fost raportată utilizarea sa în diagnosticul malignității uroteliale. Din acel moment, citologia urinei a câștigat acceptarea pe scară largă ca o investigație utilă a persoanelor cu hematurie. Cu toate acestea, în ciuda utilizării sale extinse în practica de rutină, citologia urinei are câteva dezavantaje importante., Mai multe serii mari au arătat că citologia urinei are o sensibilitate scăzută, variind între 42% și 66% în funcție de populația studiată. Ratele de specificitate sunt mai mari, dar rareori depășesc 97% în practica de rutină.Spre deosebire de alte forme de evaluare citologică, cum ar fi citologia mamară, citologia urinară nu vizează o zonă anormală, ci se bazează pe eliminarea celulelor neoplazice în urină. Este bine recunoscut faptul că tumorile uroteliale de grad înalt, inclusiv carcinomul in situ, sunt mai susceptibile de a elimina celulele anormale în urină., Aceste celule sunt mai atipice, permițând recunoașterea mai ușoară și mai sigură de către citologul raportor. Nu este surprinzător faptul că ratele de sensibilitate sunt mai mari pentru tumorile de grad superior. Corolarul este că tumorile de grad scăzut sunt mai puțin susceptibile de a elimina celulele în urină. Celulele care sunt vărsate variază puțin de la celulele uroteliale normale, în afară de tendința de a fi vărsate în grupuri, mai degrabă decât ca celule unice. Interpretarea acestor schimbări subtile este foarte dificilă., Probleme suplimentare în citologia urinei sunt că pietrele, infecțiile, instrumentele de tract urinar și chimioterapia/radioterapia pot provoca modificări ale imaginii citologiei urinare care imită malignitatea, ducând la un diagnostic eronat de către cei care nu sunt atenți.Probele de citologie urinară raportate ca fiind suspecte de malignitate necesită o evaluare clinică suplimentară a pacientului de către urologul curant. Acest lucru poate provoca anxietate nejustificată la pacientul care este îngrijorat de perspectiva malignității nediagnosticate și care trebuie să se confrunte cu o serie de investigații adesea incomode și neplăcute., Urologul se poate confrunta cu situația în care toate celelalte investigații inițiale sunt negative, în afară de citologia urinei, și adesea nu este clar cum să procedăm la urmărire în absența unor orientări specifice. Majoritatea studiilor care au evaluat rezultatul pacienților la care s-a raportat că au citologie urinară atipică arată că mai puțin de 50% dintre acești indivizi prezintă malignitate., Acest lucru sugerează că doar jumătate dintre cei cu citologie urinară atipică au nevoie de o monitorizare atentă și că în prezent un număr mare de pacienți sunt supuși unor investigații inutile, rezultând o pierdere de resurse și timp valoroase. Scopul studiului nostru a fost să încercăm să evaluăm dacă există criterii specifice care ar putea determina acei pacienți care trebuie supuși unei urmăriri atente și acei pacienți care ar putea fi externați în siguranță.,
„Cel lipsit de discernământ utilizarea de urină citologie la persoanele care au o cauză evidentă de hematurie, cum ar fi pietre ale tractului urinar, este să fie evitate, deoarece aceasta poate duce la rezultate suspecte a fi generat”
Treizeci și unu la sută dintre pacienții noștri cu un prim suspect citologie urinară rezultat și negative evaluării inițiale s-au dovedit a avea o boală benignă, care ar putea explica rezultat anormal. Niciunul din acest grup nu a prezentat rezultate citologice anormale la urmărirea repetată și toți pacienții sunt acum asimptomatici., Acest grup evidențiază problema patologiei benigne care provoacă atipii semnificative în celulele uroteliale anulate. De asemenea, subliniază necesitatea de a furniza detalii clinice exacte și complete Departamentului de patologie la depunerea specimenului. Probele de citologie urinară sunt exemplare cu volum mare. Frecvent, formularul de solicitare nu conține detalii clinice, ceea ce poate duce la o interpretare greșită a modificărilor de către citopatologul raportor. Această problemă este agravată de creșterea presiunii volumului de muncă asupra laboratoarelor de patologie, ceea ce împiedică urmărirea fiecărui specimen anormal de urină., Utilizarea necuvenită a citologiei urinare la persoanele care au o cauză evidentă de hematurie, cum ar fi pietrele la nivelul tractului urinar, trebuie evitată, deoarece poate duce la generarea de rezultate suspecte. Acest lucru subliniază necesitatea ca urologii să aibă criterii stricte care să reglementeze persoanele care ar trebui supuse citologiei urinare pentru a evita acest lucru.,pacienții asimptomatici sau pacienții cu patologie benignă evidentă nu necesită o evaluare repetată cei cu citologie pozitivă persistentă sau hematurie recurentă au nevoie de o evaluare suplimentară și de urmărire, iar evaluarea atentă a prostatei trebuie efectuată la acești pacienți
patru pacienți din grupul nostru de studiu au avut simptome atipice persistente sau hematurie recurentă.în urină, în ciuda evaluării normale inițiale., Toți acești pacienți s-au dovedit a avea prostate anormale la examinarea de revizuire și s-au confirmat că au adenocarcinom de prostată la histologie. În seria noastră actuală, toți pacienții au prezentat adenocarcinom de grad înalt (scorul Gleason > 7) la histologie. Acest lucru este similar cu cel raportat anterior de Rupp et al.12 mai multe rapoarte au descris caracteristicile citologice ale celulelor maligne din carcinomul prostatic în probele de urină anulate., Krishnan și colegii13 au descris celulele ca având nuclee ovale cu margini netede, cromatină nucleară distribuită uniform sub formă de pulbere, nucleoli proeminenți mari și lipsiți de pleomorfism apreciabil. Cu toate acestea, recunoașterea acestor diferențe subtile este dificilă, iar distingerea acestor celule de celulele atipice de tip urothelial poate fi aproape imposibilă, cu excepția unor circumstanțe rare. La pacienții de sex masculin cu celule atipice persistente în urină, se recomandă evaluarea atentă a prostatei, în special atunci când nu există dovezi de malignitate la evaluarea inițială., În cazuri selectate, poate exista, de asemenea, un rol pentru colorarea imunohistochimică pentru antigenul specific prostatic pe proba de urină pentru a ajuta la identificarea profilului celulelor atipice.14,15
patruzeci și unu (40%) dintre pacienții noștri au prezentat hematurie persistentă sau celule atipice persistente în urină, în ciuda unei evaluări negative a malignității la investigația diagnostică inițială. Treizeci și șapte dintre acești pacienți s-au dovedit ulterior că au o malignitate urotelială la evaluarea repetată. Opt dintre acestea au apărut în ureter și 29 în vezică., Durata medie pentru apariția acestor leziuni a fost de 5,6 luni (interval, 3-12). Motivele pentru care tumorile vezicii urinare nu au fost ușor evidente la evaluarea inițială sunt neclare. Este posibil ca tumorile să fi fost de dimensiuni mici, să fi fost în zone ale vezicii urinare care nu au fost ușor de evaluat cu un cistoscop flexibil sau ca operatorul să fi fost lipsit de experiență sau sub presiune în timp din cauza unui debit mare de pacienți., Studiul nostru arată că pacienții care prezintă citologie urinară persistentă anormală trebuie evaluați foarte atent, de preferință cu cistoscopie rigidă, și de către un urolog cu experiență, înainte ca vezica urinară și tracturile superioare să fie considerate normale.în studiul nostru rămâne un grup mic de patru pacienți (3%) care au prezentat citologie suspectă, în ciuda monitorizării atente. Ca și în alte domenii ale citologiei, va exista întotdeauna o mică rată fals pozitivă chiar și în cele mai multe centre specializate., Cu toate acestea, merită probabil revizuirea exemplarelor din acest grup și luarea în considerare a solicitării unei opinii a experților. Este dificil să se recomande cât timp trebuie urmăriți acești pacienți. Deoarece majoritatea tumorilor din seria noastră s-au prezentat în primele 12 luni după un rezultat citologic anormal, ar fi oportun să le examinăm în mod regulat timp de 12-18 luni și apoi să luăm în considerare externarea lor înapoi la asistența medicală primară