ciroză hepatică este de obicei asociat cu consumul de alcool; cu toate acestea, așa cum va fi văzut în acest articol, etiologia acestei boli este foarte variat, la fel de variate pot fi, de asemenea, complicații care pot genera dacă nu este diagnosticat la timp, cu consecințe asupra calității vieții și supraviețuirea pacientului.,ciroza este o boală cronică difuză și ireversibilă a ficatului, caracterizată prin prezența fibrozei și formarea nodulilor regenerativi, care duc la o întrerupere a arhitecturii vasculare, precum și a funcționalității hepatice. Reprezintă etapa finală a numeroaselor boli care afectează ficatul. indiferent de etiologia leziunilor hepatice, mecanismele celulare care duc la ciroză sunt comune., Celula stelată sau perisinusoidală a fost implicată în inițierea și menținerea modificărilor fibrotice care, în cele din urmă, duc la ciroză. ca urmare a acestor modificări histologice în ficat, apar două simptome (insuficiență hepatocelulară și hipertensiune portală) sau manifestări clinice ale cirozei.se estimează că ciroza se află în spatele a 800.000 de decese anuale la nivel mondial. În Europa și Statele Unite, are o prevalență de aproximativ 250 de cazuri la 100.000 de persoane pe an., La bărbați, prevalența este de două ori mai mare decât la femei. În Spania, o prevalență între 1 și 2% din populație este estimată, și este mai frecventă la bărbați la vârsta de 50 de ani.în lumea Occidentală, este adevărat că cele mai frecvente cauze de ciroză este alcoolismul, urmată de hepatita Virală. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că aproximativ 12% dintre pacienții alcoolici dezvoltă ciroză.

este o boală care apare subclinic pe o perioadă lungă de timp și este frecvent diagnosticată accidental., există mulți agenți capabili să ducă la o leziune hepatică care duce în cele din urmă la ciroză. În Spania, aproximativ 90% din ciroză provine din consumul de alcool și hepatita virală. Principalii agenți etiologici ai acestei patologii sunt apoi analizați. alcoolul este cauza a 65% din ciroza diagnosticată în Spania, cu un raport masculin/feminin de 2, 5 / 1, care în prezent tinde să fie egal., ciroza alcoolică se observă în principal la pacienții cu consum excesiv și prelungit de alcool. Au fost raportate cifre de consum cuprinse între 40 și 80 g/zi, deși ciroza poate apărea și la femeile cu un consum mai mic. Prin faptul că nu apar simptome de intoxicație cu alcool sau retragere, pacientul poate menține un consum ridicat de alcool pentru o lungă perioadă de timp, întârziind în mod evident diagnosticul. prezența bolii Dupuytren și a hipertrofiei paratiroidiene indică consumul excesiv de alcool.,leziunea hepatică care caracterizează ciroza nu este legată de tipul de băutură, ci de conținutul său de alcool: dozele cu cel mai mare risc sunt peste 80 g de alcool/ zi timp de cel puțin 5 ani și continuu. Toxicitatea hepatică a alcoolului are loc printr-un mecanism complex, de la hepatotoxicitatea directă a acetaldehidei, până la procesele de fibrogeneză mediate de citokine.alți cofactori care cresc leziunile hepatice și viteza procesului includ:

• sexul feminin.,
* variații genetice în calea metabolizării alcoolului.
* malnutriție.
* alte boli hepatice de origine virală. principala problemă pe care o implică ciroza alcoolică este ireversibilitatea acesteia, indiferent dacă pacientul renunță la alcool. Cu toate acestea, nu toate persoanele care abuzează de alcool cronic dezvoltă ciroză fără speranță, deoarece incidența sa a fost demonstrată doar în 15% din necropsiile efectuate pe alcoolici.,printre virusurile care provoacă ciroză, cele mai semnificative sunt virusurile C și B ale hepatitei, însoțite sau nu de virusul delta. în ciroza de origine virală, calea de transmisie (parenterală sau verticală) este esențială. În acest sens, hepatita B este cronică la 98% dintre transportatori prin transmitere perinatală, deși trebuie remarcat faptul că aceasta este o formă rară în Spania., Restul pacienților, indiferent dacă au fost infectați cu virusuri parenterale sau sexuale, se cronifică doar în aproximativ 10% din cazuri; dintre aceștia, aproximativ 20% vor dezvolta ciroză după 5 ani., Acest tip de ciroza poate fi suspectat în următoarele grupe: utilizatorii obisnuiti de parenterală droguri, homosexuali, la nou-născuții din mame pozitive pentru antigenul HBS (antigen Australia), spital muncitori, imigranți din țările Mediteraneene, Africa sau Orientul Îndepărtat, oamenii care au primit transfuzii și cu handicap mintal, printre altele.,la pacienții cu hepatită C, aproximativ 20% dintre aceștia vor dezvolta ciroză după 10 până la 20 de ani; se admite că acest virus este cauza a 40% din ciroză în stare avansată. Transmiterea acestui tip de virus are loc în principal parenteral. virusul delta este o particulă ARN care nu are capacitatea de a se replica singură, ceea ce necesită prezența virusului B pentru a deteriora ficatul., În acest tip de ciroză, patogeneza poate avea loc prin mecanisme directe de afectare a celulelor sau prin mecanisme indirecte mediate de procesele imune și autoimune. în hemocromatoza ereditară, supraîncărcarea cu fier sub formă de hemosiderină apare în ficat, ceea ce provoacă moartea hepatocitelor și crește sinteza colagenului. Este important să se evalueze istoricul familial al bolii, precum și manifestările sale cardiace, endocrinologice și articulare extrahepatice., Determinarea indicelui de saturație a transferinei este de bază pentru efectuarea unui diagnostic etiologic.

Boala Wilson

boala lui Wilson este o afectiune mostenita de caracter autozomal recesivă, caracterizată prin afectează ceruloplasmina, o proteina care este responsabila pentru transportul de cupru în plasmă; acest bug în proteină purtător determină acumularea de minerale în diferite organe, inclusiv ficatul, cauzand ciroza macronodular.,prezența bolii Wilson poate fi suspectată dacă apar modificări neurologice caracteristice la pacienții tineri, împreună cu așa-numitul inel Kayser-Fleischer; evident, istoricul familial al persoanei afectate va fi, de asemenea, evaluat.în ciroza de origine autoimună, apare inflamația hepatocelulară a patogenezei necunoscute, care, dacă nu este tratată corect, generează ciroză. Ea afectează în principal femeile și este adesea însoțită de alte manifestări autoimune., În analiză apar de obicei hipergamaglobulinemia și autoanticorpii. Este așa-numita ciroză biliară primară.

steatohepatita nealcoolică

rolul bolii hepatice de depunere a grăsimilor nealcoolice ca cauză a cirozei criptogene devine din ce în ce mai evident. Acest tip de ciroză în care nu se stabilește un diagnostic etiologic reprezintă 20% din totalul cazurilor de ciroză în anumite țări. alți agenți etiologici capabili să genereze ciroză includ:

• colestază prelungită, intra sau extrahepatică.,* obstrucția fluxului venelor suprahepatice.
* toxine și agenți terapeutici. * Bypass intestinal.
* ciroza copiilor indieni.
* infecții. * implicarea granulomatoasă a ficatului.ciroza se dezvoltă conform următorului mecanism patogen: indiferent de agentul etiologic, apare inflamația intimei endoteliale, urmată de stază în venele centrale și în sinusoide; dacă aceste modificări se extind la venulele portalului, se generează o imagine a ischemiei acinare., Aceste modificări duc la apoptoză, atrofie și hiperplazie nodulară regenerativă și, în final, la fibroză (fig. 1 și 2).

Fig. 1. Ficat normal versus ficat cirotic

Fig. 2., Evoluția histologică de la un ficat sănătos la un ficat cirotic

simptomatologie

nu este neobișnuit ca ciroza să apară asimptomatic, caz în care diagnosticul are loc complet întâmplător, fie într-un control medical, fie prin constatări hematologice la care se adaugă teste imagistice.de fapt, este obișnuit ca ciroza să blesteme cu o perioadă asimptomatică sau oligosyntomatică, a cărei durată este variabilă și este de obicei cunoscută sub numele de faza compensată a bolii, fiind tipică apariția dispepsiei, asteniei sau hiperpirexiei., În această fază pot exista hipertensiune portală și varice esofagiene (fig. 3).

Fig. 3. O mențiune specială merită hipertensiunea portală, care condiționează o vasodilatație arteriolară în splină și o scădere a volumului central al sângelui, ceea ce implică activarea sistemelor vasoactive endogene, al căror scop este restabilirea unui volum eficient.,

hipertensiune portală, împreună cu distrugerea progresivă a țesutului hepatic, acesta promovează dezvoltarea de principalele complicații care pot duce la ciroză:

• La nivelul tractului gastro-intestinal, ciroza poate genera următoarele manifestări: parotidomegalia, intermitente, diaree, hemoragie gastro-intestinală secundară a varicelor esofagiene, gastrice, etc.

• ciroza studiat, de asemenea, cu manifestări hematologice, inclusiv anemie, și, în cazuri avansate, pancitopenie., Tulburări de coagulare pot apărea, de asemenea, din cauza deficienței de protrombină și a factorului v.

• la nivel renal, ciroza determină o imagine a hiperaldosteronismului secundar, care cauzează adesea sindromul hepatorenal, care apare ca o complicație a cirozei.*această patologie hepatică are, de asemenea, manifestări endocrine, cum ar fi hipogonadismul, atrofia testiculară, dismenoreea, telangectazia, eritemul palmar, ginecomastia și modificările părului pubian.,* ciroza poate apărea cu manifestări pulmonare, incluzând hipertensiunea pulmonară primară, hidrotoraxul hepatic și sindromul hepatopulmonar.

• la nivel cardiac, s-a verificat existența unei boli de inimă, care prin caracteristicile sale este cunoscută sub numele de boală cardiacă cirotică proprie, fiind independentă de agentul etiologic care provoacă ciroză.

• la nivel neurologic este posibil să se găsească modificări, cum ar fi neuropatia periferică și encefalopatia hepatică., după cum sa menționat deja în titlurile anterioare, principalele complicații ale cirozei includ ascita, sindromul hepatorenal, varicele esofagiene, encefalopatia hepatică, peritonita bacteriană spontană și carcinomul hepatocelular. principalele caracteristici ale fiecăruia dintre aceste procese patologice sunt descrise mai jos.ascita este un semn clinic care este definit ca apariția fluidului liber în cavitatea peritoneală. Este cea mai frecventă și mai timpurie complicație a cirozei., Aspectul său marchează începutul fazei decompensate la majoritatea pacienților cirotici.

din fiziopatologice perspectivă, există o rezistență crescută la portal și fluxul hepatic sinusoidal vasoconstricție, cu secundar splachnic vasodilatație, datorită producției de vasodilatator mediatori, atât în circulația sistemică și în splachnic teritoriu vascular. Această vasodilatație esplacnică mărește presiunea capilarului esplacnic și formarea limfei, ceea ce justifică ascita.,

o altă explicație pentru acest fenomen este faptul că cele menționate anterior esplacnic vasodilatația determină o eficientă arterială, hipovolemie, detectat prin carotida baroreceptorilor și renală macula, astfel, creșterea secreției de renină-angiotensină-aldosteron, noradrenalina și vasopresina, care presupune retenție de apă și sodiu, expansiunea volumului plasmatic și ascită., din punct de vedere clinic, are loc o creștere a perimetrului abdominal, mai ales atunci când este mai mare de cinci litri, dispnee de la creșterea excesivă a diafragmei, hernie, revărsat pleural și edem la membrele inferioare. este obișnuit ca pacientul cirotic cu ascită să dezvolte peritonită bacteriană spontană, care umbrește prognosticul pacientului cirotic.sindromul hepatorenal a fost diagnosticat la 10% dintre pacienții cu ciroză avansată și ascită., Este o afecțiune clinică care are loc la pacienții cu boală hepatică avansată, insuficiență hepatică și hipertensiune portală, caracterizată prin afectarea funcției renale, întreruperea intensă a circulației arteriale și activarea sistemelor vasoactive endogene. sindromul hepatorenal poate fi de două tipuri:

• sindromul hepatorenal de tip 1 se caracterizează printr-o deteriorare progresivă și rapidă a funcției renale. Este cel mai frecvent la pacientul spitalizat. Această imagine apare adesea la pacienții cu ciroză alcoolică., Prognosticul lor este destul de rău, cu o supraviețuire mai mică de câteva săptămâni.* sindromul hepatorenal de tip 2 se caracterizează printr-o deteriorare lentă și stabilă a funcției renale. Speranța de viață a acestor pacienți este mai lungă în comparație cu cea a celor anterioare.

clasic a fost considerat ca un factor precipitant al acestui sindrom hemoragia digestivă.apariția varicelor esofagiene este inerentă prezenței cirozei hepatice și a hipertensiunii portale.,aproximativ 40% dintre pacienții asimptomatici au astfel de vene varicoase atunci când sunt diagnosticați; pe măsură ce boala progresează, frecvența acesteia este mai mare, fiind prezentă la 90% dintre pacienți. varicele provoacă sângerări digestive superioare, care este de obicei complicația caracteristică a fazei decompensate a cirozei. O astfel de sângerare determină o mortalitate inițială de 50% dintre cei afectați; riscul de recurență la pacienții fără tratament este de 60%., aceste vene varicoase apar ca o consecință a hipertensiunii portale în detrimentul venelor esofagogastrice. Hipertensiunea portală este secundară rezistenței vasculare la fluxul portal; dacă gradientul de presiune depășește 12 mmHg, riscul de sângerare crește.encefalopatia hepatică constă într-o modificare neuropsihiatrică a originii metabolice, datorită existenței unui exces de amoniu în circulația sistemică, un compus care ajunge în sistemul nervos central și provoacă simptome psihiatrice foarte diverse.,nu este neobișnuit ca, uneori, ciroza să se desfășoare asimptomatic, caz în care diagnosticul are loc complet întâmplător, fie într-un control medical, fie prin constatări hematologice la care se adaugă teste imagistice

este o modificare potențial reversibilă, datorită prezenței insuficienței hepatocelulare și a circulației colaterale secundare hipertensiunii portale., poate fi considerată o constantă în ciroza avansată, iar simptomatologia sa poate fi discretă (tulburări mentale minime și tulburări de somn) sau, invers, poate atinge gradul maxim de exprimare, manifestându-se sub formă de comă hepatică. de obicei, ca o complicație a cirozei hepatice, caracterul său este de obicei reversibil. Înainte de o encefalopatie hepatică este necesar să se facă diagnostic diferențial cu alte tipuri de encefalopatii (metabolice, toxice), cu leziuni intracraniene și cu modificări neuropsihiatrice.,peritonita bacteriană spontană este infecția bacteriană a fluidului ascitic fără un focar infecțios intraabdominal, cum ar fi un abces sau o perforație. Apare la aproximativ 10% dintre pacienții spitalizați.

ciroza este patologia în care apare cel mai adesea acest tip de peritonită., De obicei, bacteriile implicate sunt aerobe Gram-negativ, bacili (care vin din proprie a pacientului flora intestinala, deoarece nu trebuie uitat faptul că ciroza presupune numeroase modificări în antimicrobiene mecanisme de apărare), precum și coci Gram-pozitivi (streptococi și enterococi), a căror frecvență este mai mare la pacienții internați în spital centre. acest tip de peritonită este o complicație frecventă și gravă a cirozei., Pacienții cirotici care supraviețuiesc acestei afecțiuni patologice au un prognostic slab pe termen mediu, deoarece supraviețuirea după un an variază de la 30 la 50%. Apariția peritonitei bacteriene spontane poate duce, de asemenea, la alte complicații ale cirozei: insuficiență renală, encefalopatie hepatică sau sângerare digestivă.carcinomul hepatocelular dezvoltarea carcinomului hepatocelular este frecventă în evoluția pacienților cu ciroză hepatică, indiferent de etiologia acesteia., Odată diagnosticată ciroza, șansa de a dezvolta carcinom hepatocelular este de 20% la cinci ani. deoarece acest tip de carcinom se bazează adesea pe ciroză, manifestările sale clinice se suprapun adesea cu cele ale acestora din urmă. Prognosticul acestor pacienți depinde de evoluția cirozei la momentul diagnosticării cancerului. Dacă rezerva funcțională a ficatului este bună și carcinomul hepatocelular este asimptomatic, pacientul poate supraviețui câțiva ani., În schimb, atunci când ciroza este foarte avansată și carcinomul este foarte dezvoltat, pacientul va muri în câteva săptămâni.ciroza hepatică poate fi diagnosticată în prezent pe baza unui număr de constatări clinice, rezultate analitice și ultrasunete. Cu toate acestea, diagnosticul de certitudine trece prin examinarea histologică a ficatului după biopsie. Acest Test, în ciuda invazivității sale, este considerat standardul de aur din perspectiva diagnosticului.,ecografia abdominală și elastometria sunt două teste complementare care sunt utilizate în prezent pe scară largă datorită invazivității lor scăzute:

• ecografia abdominală are dezavantajul că există o variabilitate considerabilă între diferiți observatori.* elastometria este o tehnică care măsoară rigiditatea hepatică, care depinde de gradul de fibroză hepatică existentă.,

În ceea ce privește testele de laborator, poate avea utilitar de diagnosticare în următoarele:

• Teste de sânge, care rezultă în anemie, leucopenie și trombocitopenie, precum și alungirea timpului de protrombină

• Teste biochimice, ale căror cele mai semnificative rezultate inclus crescute ale bilirubinei, transaminazelor serice sunt moderat crescute sau chiar normal, și fosfataza alcalină semnificativ crescute în ciroza de origine colestático sau carcinom hepatocelular. De asemenea, este recomandabil să se studieze markerii tumorali, în special a-fetoproteina.,* teste serologice, în special determinarea autoanticorpilor non-specifici organelor; este comună găsirea hipergamaglobulinemiei policlonale. diagnosticul diferențial trebuie făcut cu următoarele entități clinice: pericardită, insuficiență cardiacă, infiltrarea neoplazică masivă a ficatului și sindromul Budd-Chiari. posibilitatea de a efectua o terapie specifică asupra etiologiei cirozei este limitată, deoarece este relativ frecvent ca boala să fie diagnosticată atunci când este deja avansată.,în cazul cirozei alcoolice, este important ca pacientul să renunțe la alcool, deși, din păcate, acest lucru nu înseamnă remisia bolii; o situație similară este prezentă și pentru ciroza de origine virală.,

efectul de terapii specifice, cum ar fi semnele (hemocromatoza), antivirale (virusurile hepatitice B și C în primele etape înainte de dezvoltarea de ciroza), D-penicilamina a chelatului de cupru (boala Wilson), imunosupresoare (ciroză hepatică de origine autoimună) și acidul ursodeoxicolic (ciroza din cauza colestază), este destul de limitat, chiar contraindicată în ciroza virală după ce aveți confirmarea diagnosticului prin biopsie., odihna și dieta sunt recomandate pacienților cu afecțiuni hepatice:

• aportul de proteine animale: 0,5 g/Kg de greutate.
* restricționarea sodiului ca funcție a electroliților prezenți în urină.
* restricționarea aportului de lichid la 1200 ml / zi.este important să se evite stările de malnutriție, fiind capabil să evalueze introducerea complexelor de vitamine în cazul în care există stări de deficiență, în principal de vitamine B, C, K și acid folic. Hepatoprotectorii nu sunt necesari., în orice caz, terapia definitivă a cirozei este transplantul de ficat. În prezent, supraviețuirea pacienților cu transplant după 5 ani este de 80%. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că riscul chirurgical la pacientul cirotic, și în special chirurgia abdominală necesară transplantului, este ridicat, ceea ce face ca operația să fie rezervată situațiilor în care neexecutarea acesteia prezintă un risc mortal pentru pacient.,prin urmare, este esențial să se optimizeze tratamentul pacienților cu ciroză, atât pentru a îmbunătăți calitatea vieții, cât și pentru a preveni cele mai grave complicații și pentru a minimiza riscurile transplantului hepatic. în prezent și având în vedere limitările tratamentelor existente, se caută noi ținte terapeutice potențiale pentru a inversa ciroza., Această cercetare a contribuit, fără îndoială, o mare cantitate de informații disponibile cu privire la mecanismele fiziopatologice care participa la dezvoltarea fibrozei hepatice; în acest sens, nenumărate strategii terapeutice au fost studiate pentru a încetini evoluția cirozei sau chiar inversa procesul fibrotic, dar adevărul este că această țintă terapeutică cu nerăbdare atât de căutat nu a fost încă găsit.abordarea terapeutică a principalelor complicații ale cirozei hepatice este analizată pe scurt mai jos., se recomandă dieta hiposodică, al cărei scop este obținerea unui echilibru negativ al sodiului. Diuretice: spironolactonă (cel mai frecvent utilizat și cel mai eficient compus), furosemid. Începeți să utilizați primul și, dacă nu este suficient, se adaugă al doilea medicament, crescând întotdeauna doza progresiv. dozele maxime sunt de 400 mg pentru spironolactonă și 120 mg pentru Furosemid. tratamentul definitiv este transplantul hepatorenal., Podul de tratament este vasoconstrictor terapie: telipressin 0,5-2 mg/4-6 h; noradrenalină în continuă perfuzie IV de 0,5-3 mg/h; midorin plus ochreotide de 2,5-12,5 mg/8 H Plus 100-200 µg/8 h; albumină (administrat împreună cu vasoconstrictoare) – 1 g/kg / zi.sunt utilizate medicamente beta-blocante adrenergice neselective: propanolol și nadolol.aceste medicamente împiedică apariția sângerărilor secundare ulcerelor esofagiene, deoarece reduc presiunea portală, reducând simultan riscul de ascită bacteriană spontană sau peritonită., de asemenea, se efectuează ligarea endoscopică cu benzi, care reprezintă în prezent tratamentul ales.

Encefalopatie Hepatică

este tratat cu non-absorbabile dizaharide (lactuloza, lactitiol) și non-absorbabile antibiotice: neomicina, paramomycin, metronidazol.a doua sau a treia generație de cefalosporine IV și seralbumină umană sunt utilizate pentru a extinde volumul plasmatic, deoarece scade incidența insuficienței renale și a mortalității.,în aceste cazuri, transplantul de ficat este ales, la pacienții cu o singură tumoare mai mică de 5 cm sau trei tumori de 3 cm fiecare.în concluzie, se poate spune că în ciroză, două faze distincte ale bolii, a căror cronologie și markeri prognostici sunt diferiți: ciroză compensată și ciroză decompensată. în ceea ce privește prognosticul, ciroza compensată poate evolua spre decompensare, în timp ce agravarea acesteia din urmă prezintă un risc mai mare de deces., În ceea ce privește ciroza compensată, așa cum sa menționat deja în prealabil, cea mai izbitoare este caracterul său oligosyntomatic, cu prezența simptomelor nespecifice. La 10 ani, supraviețuirea pacienților care rămân în această fază este aproape de 80%. Prezența hipertensiunii portale în această fază este considerată un factor prognostic al mortalității. apariția ascitei, hemoragia din vene varicoase, encefalopatia hepatică și icterul marchează începutul fazei decompensate., Când boala progresează în această etapă, supraviețuirea pacienților după 10 ani este de 7%.prognosticul unora dintre complicațiile cirozei, cum ar fi varicele esofagiene, s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii ani: medicamentele care reduc presiunea portalului și avansurile în tehnicile endoscopice (ligator multiband) sunt câteva dintre opțiunile terapeutice care au permis acest avans.

bibliografie generală

Baker FJ. Ficat gras. Prezentare generală actuală a medicamentului. 2005;29(287):903-8.

Pla Z., Patologie hepatică. SEMERGEN. 2004;30(11):564-79. Ponce De León E. varicele esofagiene: tratamentul curent. Jurnalul columbian de Gastroenterologie. 2003;18(1):3-4. Pons JA, Vargas AM. Strategii de îmbunătățire a tratamentului complicațiilor cirozei. Gastroenterologie și Hepatologie. 2010; 33 (Spec.Congr 1): 60 – 2.

Ripoll C, bagnares R. ciroza hepatică. Medicamente. 2008;10(11):685-90. Weaver M, Albillos A. avansuri în tratamentul cirozei hepatice. Medicamente. 2010; 10(69):4708-15. Vergara M., Abordarea decompensărilor acute în ciroza hepatică. Jano. 2009;1743:25-8.