Case
Un bărbat de 44 de ani, de sex masculin prezintă după mai multe zile de roșeață, durere și tumefiere la cotul drept, care a observat în timp ce pentru acoperișuri. El este altfel sănătos și nu are antecedente medicale sau chirurgicale. Semnele vitale sunt notabile pentru o temperatură de 100,6°F. examenul dezvăluie fluctuație, căldură și eritem ușor asupra procesului olecranon fără semne evidente de traumă sau defalcare a pielii., Gama activă de mișcare este limitată, dar gama pasivă de mișcare este păstrată.
care este diagnosticul diferențial?Bursae (singular bursa) sunt structuri mobile, asemănătoare sacului, umplute cu lichid sinovial, care servesc la reducerea frecării și protejarea țesuturilor moi de proiecțiile osoase. Există mai mult de 150 de burse în organism, clasificate fie ca superficiale, fie profunde. În timp ce majoritatea burselor sunt prezente la naștere, unele (numite burse adventive) se dezvoltă datorită unei patologii subiacente. Majoritatea burselor sunt închise; cu toate acestea, unele bursae comunică deschis cu articulația (de ex.,, Bursa suprapatelară). Bursita se referă la inflamația acestor structuri umplute cu lichid, care are ca rezultat creșterea producției de lichide, umflarea și durerea. Bursita septică (sau infecțioasă) apare atunci când organismele inoculează bursa de traume superficiale, răspândire hematogenă sau răspândire directă din structurile înconjurătoare. Cele mai frecvente bursae afectate sunt bursele olecranon, prepatellar și infrapatellar superficiale. Bursita septică este mai puțin frecventă și este adesea dificil de distins Clinic de bursita aseptică, celulita și artrita septică., Diagnosticul este confirmat prin aspirația acului și analiza fluidului .bursita septică-inflamația unei burse dintr-un organism infecțios
anatomie
doar câteva dintre cele 150 de burse din organism sunt relevante clinic. Cele mai septice și aseptice bursita apare în olecran sau prepatellar bursae, probabil secundar la expunerea lor frecvente la traumatisme minore ., Aproximativ 70% din cazurile de bursită septică sunt secundare traumatismelor, care pot fi acute sau din traume cronice, repetitive . Numeroase alte burse din organism pot deveni inflamate, ducând la bursită aseptică, dar bursita septică este rară., Acestea includ subacromialbursa (pe lateral umăr, inferior distal acromion și adânc la proximal mușchiul deltoid), iliopsoas bursa (între partea anterioară a capsulei articulare de șold și iliopsoas musculare), poplitee sau gastrocnemian-semimembranous bursa (cunoscut ca un „chist Baker”), la ischiogluteal bursa (situat pe ischion), în leziunile bursa (acoperitoare femural trohanterul mare), și mai multe mici burse de glezna si picior .,bursita septică a cotului Bursa olecranon, care se află peste procesul olecranon al cotului, este predispusă la bursită sau” cotul elevului ” din traume, infecții și procese inflamatorii. Sportivii, instalatorii, tâmplarii, mecanicii, minerii, soldații și cei cu afecțiuni cronice, cum ar fi BPOC (sprijinindu-se pe coate pentru a-și prinde respirația) sau care necesită hemodializă sunt predispuși la bursita olecranonului. Bursita olecranon netratată poate progresa până la osteomielită .localizarea superficială a bursei olecranon permite vizualizarea cu ultrasunete., Într-o bursă normală, aceasta este reprezentată de un strat subțire, hipoechoic, cu septări potențiale în țesuturile subcutanate care pot fi dificil de observat în absența patologiei. Acest lucru este cel mai bine vizualizat cu cotul în 90° de flexie cu un strat gros de gel și o presiune minimă. Imagistica poate dezvălui lichid complex, hipertrofie sinovială, hiperemie pe fluxul Doppler color și, eventual, gaz; cu toate acestea, niciuna dintre acestea nu este diagnostică . Aceste constatări, în special gaze, ar trebui să declanșeze luarea în considerare puternică pentru diagnostice alternative, inclusiv fasciita necrozantă.,
imagine a – vedere axă lungă a bursitei olecranon. Caz, multumim Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. De la caz rID: 19682
Imaginea B – axa Scurtă vedere de olecran bursita. Caz, multumim Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. De la caz rID: 19682
abordarea recomandată pentru aspirația de bursa olecranului implică un 20-ac și 10 mL seringa loc în paralel cu antebrațul și avansat în bursitei colecție de lichid., Pentru a minimiza riscul de drenaj persistent și infecție, locul de introducere a acului trebuie să fie la 2-3 cm distanță de bursa folosind tehnica aseptică. Această procedură poate fi mărită prin ultrasunete, dar este de obicei inutilă. În bursita septică suspectată, injectarea de steroizi este contraindicată .următoarea locație cea mai comună a bursitei septice sunt bursele patelare, care au fost mai frecvent asociate cu diabetul zaharat subiacent decât bursita olecranon într-un studiu ., Profesiile predispuse la bursita patelară includ Servitoare, călugărițe, acoperișuri, grădinari și operatori de Remorchere. Există trei burse anterioare semnificative.Bursa prepatelară – Bursa prepatelară este situată între patella și țesuturile superficiale. Când este inflamat, este denumit genunchi „housemaid” sau „covor-strat”. Aceasta este cea mai frecventă bursă din genunchi pentru a se infecta. La ultrasunete, este vizualizată ca o colecție de lichide direct superficială la patella .,Bursa suprapatelară – Bursa suprapatelară este situată între femur și tendonul cvadriceps și comunică cu articulația genunchiului. Este adesea menționată ca adâncitura suprapatelară. Acesta este cel mai bine vizualizat în planul sagital, cu genunchiul flexat la 30° .Bursa Infrapatelară – Bursa infrapatelară este de fapt două burse situate la porțiunea distală a tendonului patelar, în apropierea tuberozității tibiale. Acestea sunt descrise ca superficiale și profunde, care denotă locația lor relativă în jurul tendonului patelar. Inflamația acestei Burse se numește ” genunchiul clericului.,”Ecografia peste tuberozitatea tibială va arăta o colecție de lichid focal. Aceste puncte de vedere sunt cele mai bune obținute cu o presiune minimă și gel cu ultrasunete Generos .aspirația burselor patelare trebuie efectuată cu un ac de 2,5 cm, de 20 cm și o seringă de 10 mL, ținută paralel cu extremitatea și introdusă folosind tehnica aseptică. Mulsul bursei afectate în timpul aspirației poate ajuta la facilitarea îndepărtării fluidului în ceea ce este adesea un spațiu multi-localizat. Din nou, ultrasunetele pot ajuta la ghidarea acului și la evaluarea adecvării drenajului .,
Perle
- olecranului și prepatelara bursa sunt cele mai frecvente site-uri de bursita septica
- Ecografia poate fi de ajutor, dar nu este diagnostic
- Afectare aspirație este în domeniul de practică al medicilor de urgență și este cel mai util instrument de diagnosticare
- Afectare injectie cu steroizi este contraindicat în bursita septica
Prezentare, De evaluare, Diagnosticare și Analiză
bursita Septica afectează predominant bărbații cu vârstele cuprinse între 40-60 de ani . Prezentarea se suprapune cu alte câteva condiții, făcând diagnosticul provocator., După cum se subliniază mai jos în tabelul 1, Există mai multe constatări discriminatorii care sugerează bursita septică, cum ar fi febra, căldura crescută și durerea. Celulita suprapusă și dovezile de traume pot fi, de asemenea, de ajutor . Constatările clasice la examen sunt febra, căldura crescută a pielii care acoperă bursa, durerea asupra pielii, fluctuația asupra unei locații anatomice a unei burse și mișcarea pasivă conservată a articulației (o distincție clinică față de artrita septică) . Bursita aseptică, definită ca modificări inflamatorii ale bursei fără infecție, poate prezenta simptome similare., Aceasta poate include sensibilitate, eritem și căldură; cu toate acestea, acestea apar cu mai puțină severitate și frecvență. Cheia pentru separarea diagnosticului de bursită septică și aseptică este prezența febrei și constatările aspiratului bursal. Diferențele de bursita septica ar trebui să includă celulită, artropatii, bursita aseptice (inclusiv guta & pseudoguta), hemoragic, bursita, artrita septica, traume, abcese, și altele.Tabelul 1., Tabelul adaptat de la
aspirația cu ac este standardul pentru diagnostic și este efectuată în mod ideal înainte de administrarea antibioticelor. Accesarea burselor superficiale este de obicei simplă, în timp ce bursele profunde pot fi mai dificile. Consultați procedurile de aspirație descrise mai sus. Aspiratul trebuie trimis pentru numărul de celule cu diferențial, pată Gram, cultură (anaerobă, aerobă și, eventual, micobacteriană/fungică) și analiză de cristal., De remarcat, pragul de diagnostic WBC în aspirat este mai mic decât cel utilizat pentru artrita septică, de obicei peste 5.000 de celule/mm3. Nivelurile mai mici de 2.000 celule / mm3 cu predominanță de celule mononucleare sugerează bursită nonseptică. O glicemie bursală la noptieră poate fi de ajutor în accelerarea diagnosticului. Dacă raportul glucoză-ser este mai mic de 50%, este aproape sigur bursită septică . În stabilirea antibioticelor recente sau a infecției cu un organism fastidios, culturile de bursită septică pot fi negative, iar bursita septică ar trebui încă luată în considerare ., Bursae au o aprovizionare vasculară limitată, ceea ce minimizează apariția răspândirii hematogene, dar trebuie luate în considerare culturile de sânge.majoritatea bursitei septice este cauzată de Staphylococcus aureus (80-90%), urmată de streptococ și stafilococ coagulazo-negativ. Alte etiologii pot fi observate la gazdele imunocompromise, cum ar fi Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaerobi și Brucella. Dacă bursita septică este persistentă sau gazda este imunocompromisă, luați în considerare posibila infecție fungică sau micobacteriană, inclusiv TB .,ndard pentru bursita septica este bursitei lichid de cultură
Tratament
Toți pacienții suspectați de a avea bursita septica ar trebui să fie tratate cu antibiotice adecvate de terapie, fie diagnosticat clinic sau de laborator., Terapia trebuie să acopere empiric S. aureus și Streptococcus, deoarece acestea sunt cele mai frecvente specii. La pacienții fiabili, altfel sănătoși, fără îngrijorare pentru artrita septică, imunocompromisă sau instabilitate clinică, un studiu de terapie antibiotică orală în ambulatoriu (până la 14 zile) este rezonabil pentru bursita septică necomplicată. Trata cu paracetamol (500 mg oral de patru ori pe zi), sulfametoxazol și trimetoprim 800/160 mg (1-2 file de două ori pe zi) sau clindamicină (300 mg de patru ori pe zi) și de a asigura follow-up în termen de 48 de ore., Ratele de eșec la terapia ambulatorie definite ca infecție persistentă care necesită internare sau tratament chirurgical) variază, prin urmare, precauțiile clare de returnare și un pacient fiabil sunt esențiale. Pentru cei cu bursită septică complicată, în special cu simptome semnificative, acoperirea trebuie să includă vancomicină (15-20 mg/kg IV x 1 cu doze ulterioare bazate pe niveluri și funcție renală). Unele studii susțin tratamentul ambulatoriu cu antibiotice IV dacă este disponibilă o monitorizare atentă . Odată ce culturile rezultă, antibioticele ar trebui adaptate.,aspirația repetată cu acul poate ameliora atât simptomele, cât și rezultatul clinic. Se recomandă urmărirea pentru a evalua îmbunătățirea. În bursita septică persistentă care nu reușește managementul conservator, poate fi necesară intervenția chirurgicală cu incizie și drenaj sau bursectomie . Nu există date care să susțină intervenția chirurgicală timpurie; cu toate acestea, pentru cei care dezvoltă semne de sepsis, se recomandă agravarea celulitei sau alte semne de agravare clinică a consultației chirurgicale ., Mai jos este un algoritm de tratament propus pentru management în departamentul de urgență modificat din liniile directoare de management ortopedice publicate de Baumbach et al., care abordează în mod specific bursita prepatelară și olecranonă . Acest algoritm nu a fost validat prospectiv într-o populație de ED.
adaptat din figura din .
perle
- antibioticele ar trebui să includă o acoperire empirică pentru S. aureus și streptococ
- urmărire atentă în 48 de ore