Tabelul I.
*

O regulă de degetul mare vom folosi în practica noastră – începând de la mare proximal comun, scăderea dozei de steroid de jumătate cu fiecare comună distal (de exemplu, Triamcinolon folosi la picioare: genunchi – 40 mg, glezna – 20 mg, MTP este de 5-10 mg, IPJ este de 1-5 mg)

**

Metil prednisolon (Depo-Medrol) și triamcinolon acetonid (Kenalog) au raportat că mai puțin de post-injecție de semnalizare; triamcinolon acetonid și triamcinolone hexacetonide (Aristospan) sunt raportate de a avea mai mult activitate clinică.,toxicitatea lidocainei (pentru preparate fără epinefrină) apare în jurul dozei totale de 4,5 mg/kg, aproximativ 300 mg (30 mL) la o persoană de 70 kg.pentru cele mai multe efuziuni fără diagnostic clar, trimiteți următoarele:

  • număr de celule și diferențial

  • proteine și glucoză

  • cultura bacteriană și pata gram

  • microscopie (de ex., luați în considerare testarea pentru bacilul acid rapid (AFB) și ciuperca dacă este indicat clinic

Pasul 1: Pregătirea

efectuați o examinare fizică precisă, concentrându-vă pe palparea reperelor articulare. Marcați zona pentru intrarea acului în piele cu un stilou chirurgical (permanent) de marcare.sterilizați o suprafață de 5 cm în diametru în jurul locului de puncție folosind 3 tampoane de iod cu cercuri concentrice spre exterior sau cu un singur tampon de clorhexidină x 60 secunde., Lăsați ambele substanțe să se usuce-acest lucru este important pentru activitatea lor bactericidă/statică. (Nu este nevoie să ștergeți agentul de curățare înainte de puncție.) După ce ați sterilizat zona, numai acul atinge locul marcat („tehnica fără atingere”). Dacă atingeți zona cu mâna sau cu un obiect nesteril, re-sterilizați ca mai sus înainte de a continua.,

Pregăti seringi și ace pe baza planificate procedura:

  • Pentru artrocenteza numai, folositi un ecartament de 18 (mediu și articulațiilor mari) sau 22 ac (nivelul articulațiilor mici), conectat la o 5-60 cc seringa în funcție de dimensiunea de comune și volumul de lichid necesar. 5-10 cc este probabil să fie adecvat pentru testarea de rutină. Pentru artrocenteza terapeutică, poate fi indicată o seringă mai mare.pentru artrocenteză urmată de injectarea de corticosteroizi, utilizați acul și seringa de mai sus pentru artrocenteză și pregătiți o seringă separată de 5-10 cc pentru medicamente (de exemplu:,, pentru genunchi: o seringă de 5 cc care conține 1 cc de 40 mg/mL triamcinolonă acetonidă amestecată cu 4 cc de lidocaină simplă).pentru injecția cu corticosteroizi, utilizați acul de calibrul 25 cu amestec de steroizi într-o seringă preparată ca mai sus.

Pasul 2: anestezia zonei (optionala in functie de preferinte si procedura)

anestezia pielii poate fi realizata prin multiple metode. Pentru artrocenteza cu un ac mare, anestezia cutanată poate fi preferabilă, în timp ce poate fi inutilă dacă se efectuează o injecție articulară cu un ac de calibru 25., Opțiuni de a discuta cu pacientul în avans:

  • Ice

  • se Întinde pielea (contra-tracțiune care limitează disconfort din piele distensie)

  • clorură de Etil spray

  • anestezic Topic (de exemplu, EMLA) administrare

  • Cutanate anestezie cu 1-3 mL lidocaină și un ac de 25G

Dacă se folosește gheață, clorură de etil sau anestezice topice, se aplică aceste prealabilă a pielii prep. Dacă se utilizează injecția de lidocaină pentru anestezie locală (de ex.,, înainte de artrocenteza mare a acului), injectați ~1-3ml lidocaină cu un ac de calibru 25 subcutanat la locul marcat. Așteptați câteva minute după injectarea lidocainei pentru efectul anestezic înainte de artrocenteză.Pasul 3: aspirați/injectați

pentru artrocenteză, aplicați contra-tracțiune pe piele în afara zonei sterilizate și introduceți pielea cu acul în locul marcat, avansând spre spațiul articular în timp ce trageți înapoi pistonul seringii cu o forță consistentă blândă. Veți crea un mic vid., Când intrați în articulație, seringa va începe să se umple cu lichid sinovial.odată ce lichidul intră în seringă, opriți avansarea acului și încercați să mențineți poziția pentru restul aspirației. Odată ajuns în spațiul articular, aspirați lichidul sinovial la volumul necesar, pe baza studiilor intenționate sau a nevoii de drenaj terapeutic.dacă acul se mișcă și / sau fluxul se oprește înainte de volumul dorit, încercați să avansați și să îl retrageți ușor, fără a-l repoziționa radical.dacă nu se găsește aspirat, trageți acul înapoi până când vă aflați în țesutul moale, dar nu în afara pielii., Reevaluați rapid ce direcție este optimă pentru a ajunge la spațiul comun. Redirecționați acul spre dreapta sau spre stânga, superior sau inferior, în funcție de locația obiectivului. Avansați din nou, până când se găsește lichidul articular.

Dacă sunteți efectuarea artrocenteza urmat de comună de injecție (uneori numit „două seringa, acul tehnica”), țineți hub ferm între degetul mare și degetul arătător, cu degetul mic/ulnar aspect de mână odihnindu-se împotriva pielea pacientului pentru stabilitate. Deșurubați seringa și schimbați seringile pentru seringa care conține medicamente pentru injectare., Odată ce noua seringă este în poziție, injectați medicamentul. Dacă se simte rezistență, poate fi necesar să vă retrageți sau să schimbați ușor poziția dacă orificiul acului este obstrucționat.dacă efectuați singur injecția intraarticulară cu corticosteroizi și / sau anestezic local, aplicați contra-tracțiune pe piele în afara zonei sterilizate și intrați în piele cu acul la locul marcat, avansați până când vă aflați în spațiul articular (adâncime în funcție de mărimea și adâncimea articulației și dimensiunea pacientului.) Injectați toate medicamentele la adâncimea dorită., Evitați injectarea în tendoane (aceasta este de obicei observată ca rezistență la injectare, retrageți până când medicamentul curge liber în acest caz) și evitați injectarea în dermă (injectarea de steroizi poate provoca atrofie cutanată a grăsimilor.când aspirația și / sau injecția sunt finalizate, scoateți acul, aplicați presiune cu tifon steril, ștergeți iodul cu alcool și aplicați un bandaj adeziv.,

a se Vedea Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7 și Figura 8 pentru o serie de fotografii și o scurtă descriere a abordărilor la artrocenteza și comună de injecție pentru frecvente injecții: umăr comun glenohumerale și subacromial (extra-articulare) spațiu, cot, genunchi, glezna tibiotalar comun, și 1 MTP comun. Abordările de aici sunt adaptate din seria excelentă de articole de Tallia și Cardone și Zuber în AFP 2002-2003.

Figura 1

Anterioară îndoit genunchi abordare a genunchiului tibiofemoral comun., Introduceți în linia comună, acul direct la 45 de grade la piele spre linia mediană a patellei, acul paralel cu podeaua. (Oval negru = patelă; arce roșii = linie comună). NB. În timp ce a avut succes pentru injectarea în comun, această tehnică a fost raportată a fi mai puțin reușită pentru abordarea artrocenteză vs suprapatelară.

Figura 2

Laterale suprapatellar abordare a genunchiului patellofemoral comun. Introduceți la aspectul supralaterlal sau supramedial al patellei., Acul Direct la un unghi de 45 de grade față de piele îndreptat dedesubt și spre punctul de mijloc al rotulei. (Oval negru = rotula; red arce = linie comună)

Figura 3

Anterioară abordare a tibiotalar (glezna). Ac direct posterolateral, AC paralel cu suprafața plantară sau ușor spre suprafața plantară., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Ac Direct în mijlocul a trei repere osoase (Rh = cap radial, le = epicondil lateral, OP = proces olecranon.)

Figura 6

abordare Anterioara a articulației glenohumerale. Introduceți pielea 1cm lateral la procesul coracoid, acul direct posterior și ușor lateral., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Introduceți pielea inferioară aspectului posterolateral al acromionului. Acul Direct spre procesul coracoid ipsilateral și unghiul ușor superior. (Triunghi albastru = scapulei, sageata rosie = calea ac)

  • Reduce la normal nivelul de activitate (de nici o activitate obositoare) pentru câteva zile după injecție de corticosteroizi, urmată de o revenire treptată la normal de activitate.discutați semnele și simptomele infecției și precauțiile – reveniți imediat la asistența primară, asistența de urgență sau departamentul de urgență al Spitalului.,discutați semnele de episod acut post-injectare la pacienții care primesc injecție cu corticosteroizi și planul de îngrijire – gheață, AINS/APAP, repaus relativ.în cazul injectării articulare cu corticosteroizi și anestezic local, pacienții pot prezenta o ușurare imediată a anestezicului timp de ore. Acest efect va scădea, de obicei, urmat de debutul mai lent al ameliorării durerii în 48 de ore, pe măsură ce steroidul începe să aibă efect.

  • Stretching / consolidarea / odihnă așa cum este indicat pe baza diagnosticului de bază.Vezi tabelul II pentru interpretarea analizei lichidului sinovial.,

    Tabelul II.
    Normal Non-inflamatorii (de exemplu, DJD/OA) Inflamatorii (de exemplu,,>

    		Septic
    Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
    PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
    Culture Negative Negative Negative Often positive

    IV., Capcane Comune.

    care sunt posibilele complicații ale artrocentezei și/sau injecției articulare?,

  • infecție Iatrogenă (1/10000 la 1/100,000) – în general, acest lucru durează aproximativ 12-48 ore pentru a dezvolta) – necesită urgentă de trimitere la ortopedie pentru lavaj comun

Corticosteroizi/injecție de anestezic local numai:

  • Post-injecție flare in 1-6%, a crezut din cauza inflamatorii ca răspuns la corticosteroizi cristale (în general, începe 2 ore-2 zile după injecție cu corticosteroizi) – auto-limitate peste 3-5 zile și răspunde la AINS e)

  • Alterarea glicemiei (aproximativ 1-2 săptămâni la pacienții cu diabet zaharat pre-existent sau toleranța alterată la glucoză., Hiperglicemia apare într-o manieră receptivă la doză la potența și cantitatea de corticosteroid utilizat)

  • ruptura tendonului

  • necroza/calcificarea grăsimilor

V. standarde naționale, indicatori de bază și măsuri de calitate.

nu s-au stabilit încă standarde/valori de referință naționale.

VI. care sunt dovezile?

Barr, L. „proceduri de bază ghidate cu ultrasunete”. Crit Care Clin. vol. 30. 2014. punctele 275-304. Bettencourt, RB, Linder, mm.. „Artrocenteza și injecția terapeutică a articulațiilor: o prezentare generală a Medicului de îngrijire primară”., Prim Îngrijire Clin Birou Pract. vol. 37. 2010. punctele 691-702.

Bloom, JE. „Imagine ghidată versus injecție glucocorticoidă orb pentru dureri de umăr”. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2012.

Buchbinder, s, Verde, s, Youd, JM.. „Injecții cu corticosteroizi pentru dureri de umăr”. Cochrane Databate de recenzii sistematice. 2003. Cardone, DA, Tallia, AF.. „Injectarea diagnostică și terapeutică a regiunii cotului”. Medic De Familie American. vol. 66. 2002. p.2097-2101. Foster, ZJ. „Injecții cu corticosteroizi pentru afecțiuni musculo-scheletice comune”. Medic De Familie American., vol. 92. 2015. punctele 694-699. Jüni, P. „corticosteroid intraarticular pentru osteoartrita genunchiului”. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2015. Monseau, AJ, Nizran, PS.. „Injecții comune în medicina musculo-scheletică”. Prim Îngrijire Clin Birou Pract.. vol. 40. 2013. p. 987-1000.

Tallia, AF, Cardone, DA.. „Injectarea diagnostică și terapeutică a regiunii umărului”. Medic De Familie American. vol. 67. 2003. p.1271-1278.

Tallia, AF, Cardone, DA.. „Injecție diagnostică și terapeutică a gleznei și piciorului”. Medic De Familie American. vol. 68. 2003. p.1356-1362.,

Wittich, CM. „Concise Review for Clinicians: musculo-scheletic Injection”. Mayo Clin Proc.. vol. 84. 2009. p.831-837.

Zuber, TJ.. „Aspirația și injectarea articulației genunchiului”. Medic De Familie American. vol. 66. 2002. p.1497-1500. Pemberton, R.. Artrita și afecțiunile reumatoide. Natura și tratamentul lor. 1935.

Hollander, JL.. „Hidrocortizon și cortizon injectat în articulații artritice. Efectele Comparative ale și utilizarea hidrocortizonului ca agent antiartritic local”. Jurnalul Asociației Medicale Americane. vol. 147. 1951. p., 1629

Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. „Injectarea corticosteroizilor în artrita reumatoidă nu crește rata artroplastiei articulare totale”. J Reumatol.. vol. 23. 1996. punctele 1001-4.

Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Ward, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. „Siguranța și eficacitatea pe termen lung intra-articulare injectii cu steroizi în osteoartrita de genunchi: un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat”. Artrita Rheum.. vol. 48. 2003. 370-7.

McCarty, DJ.., „Tratamentul inflamației articulare reumatoide cu triamcinolonă hexacetonidă”. Artrita Rheum.. vol. 15. p.157

Gaffney, K, Ledingham, J, Perry, JD.. „Hexacetonida triamcinolonei intraarticulare în osteoartrita genunchiului: factori care influențează răspunsul clinic”. Ann Rheum Dis. vol. 54. Mai 1995. 379-81.

Copyright © 2017, 2013 suport de decizie în medicină, LLC. Toate drepturile rezervate.niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, aprobat sau plătit pentru conținutul furnizat de asistența decizională în Medicine LLC. Continutul licentiat este proprietatea si este protejat prin drepturi de autor de catre DSM.,