A técnica de palpação é ruim em determinar se ou não um paciente tem um pulso

Em um estudo avaliando a acurácia diagnóstica de socorristas de detecção de um manual de pulso em pacientes com e sem um verdadeiro pulso, a sensibilidade para pulselessness se aproximou de 90%, porém a especificidade foi de apenas 55%., Apenas 15% dos participantes puderam avaliar com precisão a presença de um pulso em 10 segundos e apenas 2% identificaram corretamente a falta de pulsação em 10 segundos.

Um estudo de médicos e enfermeiras da EM e da UCI que tentavam determinar o pulso manual em indivíduos saudáveis demonstrou que 43% dos participantes necessitavam de mais de 5 segundos para detectar o pulso.

Um estudo observacional de 105 prestadores de cuidados de saúde mostrou que apenas 38% identificaram correctamente um pulso e apenas 9% identificaram correctamente a falta de pulsação em 10 segundos pelo método da palpação.,ng pulsos com os dedos” – Scott Weingart

A POCUS pulso é mais preciso e rápido em comparação à palpação técnica em determinar se ou não um paciente tem um pulso

UM 2019 RCT 111 de prestadores de cuidados de saúde com 15 minutos de treinos NOS na detecção de pulsos carotídeo olhou na hora de pulso carotídeo e detecção de taxas de prolongada a avaliação do pulso (>5 ou 10 segundos), não mostrou diferenças significativas entre POCUS pulso de seleção e de pulso manual de seleção para as taxas de prolongada pulso de cheques de valor superior a 5 ou 10 segundos., A primeira tentativa de detecção de um pulso foi mais bem sucedida no grupo POCUS (99, 1% vs 85, 6%).

Em uma série de casos comparando POCUS a avaliação do pulso com pulso manual verifica POCUS pulso verifica foram sempre realizadas em < 5 segundos e claramente determinada, mesmo quando a palpação gera resultados inconclusivos.

Update 2020 A study of patients looked at accuracy of POCUS pulse check. Eles compilaram uma biblioteca de 10 segundos de clipes da artéria carótida comum em Alto, Médio e baixo SBPs e clipes sem pulsação enquanto em bypass., Eles então mostraram esses clipes aos médicos de cuidados críticos e pediram-lhes para responder se havia ou não pulso em 10 segundos, usando a linha arterial trace como o padrão-ouro. Vinte e três pacientes tiveram todos os quatro vídeos coletados. A sensibilidade global foi de 91% e a especificidade de 90%. A sensibilidade foi mais elevada no grupo de alto risco (96%) e mais baixa no grupo de baixo risco (84%)., https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(20)30500-1/fulltext

A diferença entre o verdadeiro ERVILHA prisão, PseudoPEA e PREM

PseudoPEA foi descrita pela primeira vez em 1992, em um artigo que descreve o uso de linhas arteriais, demonstrando um arterial de forma de onda em alguns pacientes que se presume ser na PEA prisão.,

  • Ambas verdadeiras ERVILHA e PseudoPEA ter atividade organizada no monitor e
  • Incapacidade de detectar um pulso por palpação

True ERVILHA é verdadeiramente um pulseless estado e não há nenhum débito cardíaco

Em Pseudo ERVILHA um pulso não é palpável pela técnica manual, no entanto, não há débito cardíaco que não somos capazes de detectar pela palpação técnica, mas são capazes de detectar com um POCUS pulso de seleção, linha arterial, ETCO2 de saturação de oxigênio e forma de onda.

PseudoPEA é um estado de choque profundo, não paragem cardíaca.,

Devido a uma certa ambiguidade em torno da definição de PseudoPEA, outro léxico tem sido sugerido:

PRES = Pulseless com um Ritmo com a Ecocardiografia de Paralisação = true PEA

PREM = Pulseless com um Ritmo com a Ecocardiografia de Movimento = PseudoPEA

a Adrenalina pode ser prejudicial na PEA prisão e PseudoPEA

O beta-adrenérgicos efeitos da epinefrina (aumento da taxa cardíaca, contratilidade, e automaticidade) são potencialmente perigosos, pois podem levar a dysrhythmias e aumento da necessidade de oxigénio no miocárdio e isquemia.,

globalmente, a NNT para a epinefrina em paragem cardíaca para atingir a ROSC antes da chegada ao hospital é de 7, no entanto o número necessário para prejudicar o fraco resultado neurológico a longo prazo é de 83. Num estudo de doentes com paragem cardíaca que atingiram a ROSC que comparou a epinefrina a nenhuma epinefrina, houve taxas significativamente mais baixas de sobrevivência neurologicamente intacta nos doentes que receberam epinefrina, com doses mais elevadas de epinefrina associadas a uma menor probabilidade de resultados neurologicamente intactos, de uma forma dependente da dose., O estudo PARAMEDIC-2, mostrou melhoria na ROSC e, pela primeira vez na história, melhorou a sobrevivência de 30 dias, mas à custa de piores resultados neurológicos de longo prazo.muitos peritos recomendam actualmente não mais do que 3 doses de 1 mg de epinefrina em paragem cardíaca. De uma perspectiva ED, geralmente EMS

já deram 1 ou 2 ou 3 doses no campo, pelo que se deve considerar apenas 1 ou nenhuma dose de epinefrina na ED.em doentes com PseudoPEA, os potenciais efeitos deletérios da epinefrina são provavelmente exagerados.,esta é uma forma útil de pensar sobre onde um doente está no espectro desde a paragem cardíaca completa da ervilha até ao regresso da circulação espontânea com perfusão persistente de órgãos vitais, a fim de orientar a gestão.,

  1. Ritmo capaz de perfusão
  2. Ritmo capaz de causar contração cardíaca
  3. contração Cardíaca suficiente para gerar um pulso
  4. Pulso gera um número suficiente de BP para perfundimos órgãos vitais

a Partir de EMcrit https://emcrit.org/emcrit/pea-is-stupid/

4 ferramentas para ajudar a diferenciar o verdadeiro ERVILHA prisão da PseudoPEA ou ROSC

  1. POCUS – há contratilidade cardíaca? há uma pulsação femoral ou carótida?,inger sonda mostra uma persistente da forma de onda
  2. End-tidal CO2 – elevações persistentes >30-40

Uso de POCUS pode prolongar a pausa nas compressões torácicas se utilizado de forma indiscriminada e não foi mostrado, definitivamente, melhorar neurologicamente intacta resultados na parada cardíaca

Vários estudos observacionais têm demonstrado que o uso de POCUS durante a parada cardíaca prolonga faz uma pausa nas compressões no peito, no entanto, um estudo recente mostrou que, com um mínimo de formação POCUS pulso verifica eram mais precisos do que o pulso manual verificações e concluiu com precisão dentro de 5 segundos.,

the REASON Trial was a multicenter prospective observational study of 793 patients with out-of-hospital cardiac arrest comparing arrests run with POCUS performed at the beginning and end of the arrest and without. Embora a sobrevivência para a internação hospitalar e alta hospitalar pareça promissora para o grupo POCUS, não é claro se POCUS melhorou a sobrevivência neurologicamente intacta a longo prazo.,

Como evitar pausas longas nas compressões torácicas utilizando POCUS

  1. Gerar a imagem durante a compressões torácicas
  2. membro da Equipe faz a contagem regressiva de 10 antes de uma pausa nas compressões torácicas enquanto POCUS membro da equipe se prepara para interpretar e gravar a imagem
  3. Gravar um vídeo para 4-5 segundos durante a compressão torácica pausa e vê-lo depois de compressões torácicas foram retomadas se ainda mais a interpretação é necessário

Que cardíaca POCUS vista é melhor em parada cardíaca?,

Uma revisão sistemática e meta-análise de 11 estudos com um total de 777 ERVILHA pacientes considerou que o uso de um subxiphoid ponto de vista só não foi associada com melhores taxas de ROSC na PEA prisão, enquanto o uso de outros cardíaca POCUS vistas estava associada a melhores taxas de ROSC. Uma abordagem, baseada apenas na opinião, é usar uma visão subxifóide para a avaliação inicial da contractilidade Cardíaca e utilizar outras visões mais tarde na ressuscitação para descartar as causas da ervilha.,

EM Casos de ERVILHA prisão e PseudoPEA sugerido algoritmo dinâmico

Observe que este algoritmo não é baseada em evidências, afasta-se a partir de orientações publicadas, assume uma equipe de pelo menos 4 pessoas, e que a ERVILHA, a gestão é um processo dinâmico, dependendo do local recursos e características clínicas do paciente. O historial do SME e dos activos de garantia pode ajudar a orientar este processo dinâmico.,preparação antes de o doente em paragem da ervilha chegar à ED

  1. retire a epinefrina “dose de impulso” e prepare uma infusão de norepinefrina para ser iniciada à medida que o doente chega em segundo plano a 10-50 microgramas/min.,
  2. Ligar/gel até o POCUS machine e chamada para um dedicado, qualificado usuário se disponível
  3. das vias respiratórias engrenagem para a cabeceira, incluindo bougie, LMA e cric e kit de chamada para um dedicado, qualificado vias respiratórias da pessoa, se disponível
  4. a saturação de Oxigênio, ETCO2, linha arterial engrenagem na mesinha de cabeceira e chamar para uma pessoa dedicada para colocar a linha arterial se disponível
  5. Chamada para duas pessoas dedicadas para realizar compressões torácicas, de preferência, com uma linha de feedback ou um metrônomo definir a 110 bpm
  6. Anunciar seu plano para a sua equipe

Este algoritmo assume ACLS algoritmo como um padrão., Para as equipes <4 pessoas, as prioridades são compressões torácicas de alta qualidade, acesso IV, verificações de pulsos POCUS, ventilação e oxigenação.

Primeiro pausa nas compressões torácicas: realizar uma POCUS pulso de verificação no femoral (ou carótida) artéria (máximo de 10 segundos, geralmente leva de 5 segundos)

Se não POCUS pulso visto, retomar as compressões torácicas, administrar epinefrina 1 amp, avaliar ETCO2 (como por ACLS diretrizes) e/ou o lugar da linha arterial e configurar cardíaca POCUS para a segunda ritmo/pulso de seleção, desenhar e enviar STAT eletrólitos do sangue de gás., choque de estado: não aplique pressão sobre o esterno, mantenha a adrenalina de 1 ampère, suponha cardíaca, contratilidade e avaliar para o cérebro e o coração perfusão pela presença persistente de saturação de oxigênio de forma de onda e/ou ETCO2>40 e/ou linha arterial PAD>40 e/ou punho MAPA ≥50-60; manter ou iniciar a norepinefrina 10 a 50 microgramas, via execução bem antecubital periférica IV e titular para o MAPA de ≥60, corrigir a hipoxemia e a hipovolemia e a busca por causas de ERVILHA usando cardíaca, pulmonar e abdominal POCUS, ELETROCARDIOGRAMA, eletrólitos do sangue de gás e EMS/garantia história.,ew), gerando uma imagem de pelo menos 10 segundos antes da pausa de compressões no peito e como compressões torácicas são interrompidas acertar o botão gravar vídeo, tentativa de interpretação da imagem em 5 a 10 segundos no máximo, continuar a RCP e, se necessário, assista o clip de vídeo para interpretação adicional à procura de: vigoroso cardíaca, contratilidade (e não apenas a válvula de movimento), e pistas para anatômica causas de ERVILHA para ser interpretado de forma adequada no específico contexto clínico fechados de RV (tamponamento cardíaco ou pneumotórax de tensão), alargada RV com septo curvando-se (embolia pulmonar), grave pobres LV função (MI).,se houver actividade cardíaca vigorosa no POCUS, mas sem pulso POCUS (com base na primeira verificação do POCUS pulse), é mais provável que isso seja devido a hipovolemia profunda., Existem 2 opções:

  1. Continuar a RCP, administrar 1 amp a adrenalina se <3 foram administradas, enquanto agressivamente a pesquisa e a inversão de causas, como por ACLS diretrizes (com foco em causas profundas hipovolemia) ou
  2. Tratar tão profundo estado de choque: pausa de compressões no peito e repita o POCUS pulso de verificação para ver se um pulso foi gerado nesse ínterim, avaliar sinais de ROSC (saturação de oxigênio de forma de onda, ETCO2 e DBP na linha arterial) e de administrador ou titular vasopressor (ver vasopressor opções abaixo).,

Note-se que estudos em animais têm sugerido pobres do débito cardíaco com compressões torácicas realizadas durante a contratilidade cardíaca, embora mecânica sincronizados compressões no peito estudos têm sugerido melhorada do débito cardíaco com compressões torácicas durante a contratilidade cardíaca., o pulso e a outra procurando ERVILHA causas) executar um pulmão POCUS durante uma pausa nas compressões durante a avaliação de pulso manual (ou POCUS pulso com uma segunda máquina) e os sinais de fim-perfusão de órgãos, e um abdominal POCUS durante uma pausa nas compressões, o fim, dependendo da situação clínica, procurando pistas para anatômica causas de ERVILHA – tensão de pneumotórax (colapso RV, a falta de pulmão de correr, falta de poder de slides, ausência de normal cometa de cauda ou artefatos de reverberação, presença de um “pulmão de ponto” ou “ponto de transição”), ruptura de AAA, grave hipovolemia (televisão IVC, líquido livre).,

opções Vasopressoras em PseudoPEA

3 opções vasopressoras:

  1. perfusão de Norepineprina: se tiver tempo antes da chegada do doente, prepare o seu gotejamento de norepinefrina para que possa iniciá-lo quando o doente chegar ou quando necessário. Nossos especialistas recomendam começar a partir de 10 microgramas e titulação até 20-30, ou começar a 50 microgramas e titulação até 20-30, conforme necessário.Epinefrina “pressor da dose”: tome uma seringa de 10 ml com 9 ml de solução salina normal., Para esta seringa, retire 1 ml de epinefrina da ampola cardíaca (a ampola contém 100 mcg/ml de epinefrina). Agora tem 10 mls de epinefrina 10 mcg / ml. Administrar 0, 5-2 ml a cada 1-5 minutos (5-20 mcg).vasopressina: dê vasopressina 20IU como ponte para administrar a perfusão de norepinefrina.

QRS Width Approach to PEA Arrest Underlying Cause: Useful or not?,

Em um esforço para melhorar a retirada dos “5 Hs e Ts” causas subjacentes da PEA prisão, Littman, em 2014, publicou uma abordagem de ERVILHA, dividindo os pacientes com uma ampla do complexo QRS e aqueles com uma estreita do complexo QRS com suas causas mais prováveis e usando POCUS para ajudar a diferenciar a anatômico causas subjacentes da PEA prisão. A idéia era que a ervilha de complexo estreito é geralmente devido a problemas mecânicos causados por influxo de RV ou obstrução do fluxo de saída e ervilha de grande complexidade é tipicamente devido a problemas metabólicos. O MI pode ter um QRS complexo largo ou estreito.,

a Partir de Adelaide de Emergência de Médicos de Recursos de Educação

no Entanto, em 2016, Bergman desafiou a Ampla vs Estreito do Complexo QRS abordagem como uma forma exacta de determinar a causa subjacente em um estudo prospectivo de 51 pacientes com internação, parada cardíaca e ERVILHA. Suggsted that there were no unique ECG patterns associated with any particular underlying cause of PEA.,os nossos especialistas discordam da utilidade desta abordagem. Por um lado, esta abordagem pode ajudar o clínico a recordar as causas mais importantes da ervilha mais prontamente que a lista “5 Hs e Ts”. Por outro lado, ter um cartaz na parede da Baía de reanimação com o “5 Hs e Ts” ou cartão laminado para o pessoal do EMS pode ser uma melhor maneira de recordar as causas subjacentes à detenção da ervilha.,

levar pontos para a prisão de ervilha, PseudoPEA e PREM

  • Só porque não sente pulso com os dedos, não significa que o doente não tenha pulsação.
  • Pode distinguir entre PseudoPEA e ervilha verdadeira com a ajuda de POCUS, uma linha arterial, onda de saturação de oxigénio e CO2 de maré final.
  • a distinção entre ervilha verdadeira e PseudoPEA é susceptível de alterar a sua gestão, desde o controlo habitual da paragem cardíaca até ao controlo profundo do Choque.,
  • POCUS pode levar a atrasos nas compressões torácicas e verificações de pulso prolongadas se usado indiscriminadamente para se certificar de que você tem a logística praticada de modo que você não está gastando mais do que 5-10 segundos sem compressões torácicas em ervilha verdadeira.antes de o doente chegar, considere a preparação de uma perfusão de norepinefrina a 10-50 microgramas por minuto e inicie-a à medida que o doente chega.pergunte a si mesmo 4 perguntas para orientar a gestão: elas têm um ritmo perfusável? Têm contractilidade cardíaca? Têm pulso por causa da contractilidade?, Têm tensão suficiente para perfurar órgãos vitais?
  • para distinguir a ervilha verdadeira do uso de pseudoPEA no mínimo uma forma de ondas sat O2, CO2 de maré final, POCUS no coração na primeira pausa de compressões torácicas ou no femoral e uma linha arterial se você tem o poder da pessoa, engrenagem necessária e habilidade.se determinar que PseudoPEA está presente ou se o doente já recebeu 3 doses de epinefrina no campo, em vez de administrar 1 mg de epinefrina IV, dê volume e um pressor titulável: norepinefrina, vasopressina ou administração de epinefrina.,Use o historial EMS / colateral, POCUS e electrólitos do gás sanguíneo para o ajudar no diagnóstico diferencial. Embora a abordagem complexa QRS ampla vs estreita tenha sido debunked em um estudo, ele pode, no entanto, ser útil como um auxílio à memória.

Referências para a PEA Prisão, PseudoPEA e PREM

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Outros Espuma de Recursos no PEA e PseudoPEA

Rory Speigel desmascara QRS largura abordagem de ERVILHA prisão causas subjacentes

REBELEM em PseudoPEA

Weingart – Pulseless Atividade Elétrica é Estúpido

REBELEM na largura do QRS abordagem de ERVILHA

EM Casos de Diário Atolamento de 14 a Adrenalina em parada Cardíaca

REBELEM sobre o Impacto da POCUS em parada Cardíaca

EM Casos, Além de ACLS parada Cardíaca Cuidados com Weingart ao Vivo da UEM

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o Dr., Helman, Simard e Weingart não têm conflitos de interesses para declarar