La palpazione tecnica è scarsa a determinare se un paziente ha un impulso

In uno studio di valutazione dell’accuratezza diagnostica di primo intervento di rilevamento di un manuale del polso in pazienti con e senza un vero impulso, la sensibilità per pulselessness si avvicinò al 90%, tuttavia la specificità era solo il 55%., Solo il 15% dei partecipanti ha potuto valutare con precisione la presenza di un impulso entro 10 secondi e solo il 2% ha identificato correttamente l’pulselessness entro 10 secondi.

Uno studio condotto su medici e infermieri EM e ICU che tentavano di determinare manualmente l’impulso in soggetti sani ha dimostrato che il 43% dei partecipanti richiedeva più di 5 secondi per rilevare l’impulso.

Uno studio osservazionale su 105 operatori sanitari ha dimostrato che solo il 38% ha identificato correttamente un impulso e solo il 9% ha identificato correttamente l’assenza di pulsazioni entro 10 secondi con il metodo della palpazione.,ng impulsi con le dita” – Scott Weingart

Il PRESTIGIO di impulso è più preciso e rapido rispetto alla palpazione tecnica a determinare se un paziente ha un impulso

UNA 2019 RCT di 111 fornitori di assistenza sanitaria con 15 minuti di addestramento negli stati UNITI, nel rilevare carotide impulsi guardò il tempo di polso carotideo il rilevamento e tassi di prolungata impulso controlli (>5 o 10 secondi), non ha mostrato differenze significative tra POCUS impulsi di controllo e manuale di impulso di controllo dei tassi di prolungata impulso di controlli superiore a 5 o 10 secondi., Il primo tentativo di rilevamento di un impulso ha avuto più successo nel gruppo POCUS (99,1% vs 85,6%).

In una serie di casi che confrontano i controlli a impulsi POCUS con i controlli a impulsi manuali, i controlli a impulsi POCUS sono stati eseguiti in modo coerente in< 5 secondi e chiaramente determinati, anche quando la palpazione produce risultati indeterminati.

Update 2020 Uno studio su pazienti ha esaminato l’accuratezza del controllo dell’impulso POCUS. Hanno compilato una libreria di clip di 10 secondi dell’arteria carotide comune a SBPS alto, medio e basso e clip senza polso mentre erano in bypass., Hanno quindi mostrato queste clip ai medici critici e hanno chiesto loro di rispondere se ci fosse o meno un impulso entro 10 secondi, usando la traccia della linea arteriosa come gold standard. Ventitré pazienti hanno raccolto tutti e quattro i video. La sensibilità complessiva è stata del 91% e la specificità del 90%. La sensibilità è stata la più alta nel gruppo ad alto SBP (96%) e la più bassa nel gruppo a basso SBP (84%)., https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(20)30500-1/fulltext

La differenza tra true PEA arrest, PseudoPEA e PREM

PseudoPEA è stata descritta per la prima volta nel 1992 in un articolo che descrive l’uso di linee arteriose che dimostrano una forma d’onda arteriosa in alcuni pazienti presumibilmente in arresto PEA.,

  • Sia vero PISELLO e PseudoPEA hanno organizzato attività sul monitor e
  • Incapacità di rilevare un impulso con la palpazione

True PISELLO è veramente senza polso di stato e non c’è la gittata cardiaca

In Pseudo PISELLO di un impulso non è palpabile la tecnica manuale, tuttavia c’è la gittata cardiaca che non siamo in grado di rilevare la palpazione tecnica, ma sono in grado di rilevare con un POCUS di impulso di controllo, linea arteriosa, ETCO2 e la saturazione di ossigeno forma d’onda.

La PseudoPEA è uno stato di shock profondo, non un arresto cardiaco.,

a Causa di un po ‘ di ambiguità circa la definizione di PseudoPEA, un altro lessico è stato suggerito:

PRES = senza polso con un Ritmo con Ecocardiografica Ferma = true PISELLO

PREM = senza polso con un Ritmo con Ecocardiografica di Movimento = PseudoPEA

Epinefrina può essere dannoso in PEA arresto e PseudoPEA

Il beta-adrenergici effetti di epinefrina (aumento della frequenza cardiaca, contrattilità, e di automaticità) sono potenzialmente pericolosi in quanto possono portare ad aritmie e l’aumentata richiesta di ossigeno del miocardio e ischemia.,

Nel complesso, il NNT per l’epinefrina in arresto cardiaco per raggiungere ROSC prima dell’arrivo in ospedale è 7, tuttavia il numero necessario per danneggiare il risultato neurologico a lungo termine è 83. In uno studio su pazienti con arresto cardiaco che hanno raggiunto ROSC confrontando l’epinefrina con nessuna epinefrina, ci sono stati tassi significativamente più bassi di sopravvivenza neurologicamente intatta nei pazienti che avevano ricevuto epinefrina, con dosi più elevate di epinefrina associate a minori probabilità di esito neurologicamente intatto, in modo dose-dipendente., Lo studio PARAMEDICO-2, ha mostrato un miglioramento ROSC e, per la prima volta nella storia, una migliore sopravvivenza di 30 giorni, ma a costo di peggiori risultati neurologici a lungo termine.

Molti esperti stanno attualmente raccomandando non più di 3 dosi di epinefrina 1mg in arresto cardiaco. Da una prospettiva ED, solitamente EMS

hanno già dato 1 o 2 o 3 dosi nel campo, quindi la considerazione per solo 1 o nessuna dose di epinefrina nell’ED dovrebbe essere intrattenuta.

Nei pazienti con PseudoPEA, i potenziali effetti deleteri dell’epinefrina sono probabilmente esagerati.,

EM Cases Journal Jam 14 Epinefrina in arresto cardiaco

Weingart Chain of Survival Approach from PEA arrest to ROSC

Questo è un modo utile di pensare a dove un paziente è nello spettro dall’arresto cardiaco vero PEA al ritorno della circolazione spontanea con perfusione persistente di organi vitali, al fine di guidare la gestione.,

  1. Ritmo in grado di perfusione
  2. Ritmo in grado di provocare la contrazione cardiaca
  3. la contrazione Cardiaca sufficiente a generare un impulso
  4. Impulso genera un sufficiente BP per leccornia organi vitali

Da EMcrit https://emcrit.org/emcrit/pea-is-stupid/

4 strumenti per aiutare a differenziare vero PISELLO arresto da PseudoPEA o ROSC

  1. POCUS – c’è la contrattilità cardiaca? c’è una pulsazione femorale o carotidea?,inger sonda mostra una persistente forma d’onda
  2. End-tidal CO2 – persistente aumento >30-40

Uso di PRESTIGIO può prolungare la pausa nel compressioni toraciche se usato indiscriminatamente e non ha mostrato definitivamente migliorare neurologicamente intatti i risultati in arresto cardiaco

Diversi studi osservazionali hanno dimostrato che l’uso di PRESTIGIO durante l’arresto cardiaco prolunga pause compressioni toraciche, tuttavia, un recente studio ha dimostrato che con un minimo di formazione di PRESTIGIO impulso ad un controllo più accurato di quello manuale del polso controlli e completato con precisione all’interno di 5 secondi.,

La prova di MOTIVO era uno studio osservazionale prospettico multicentrico di 793 pazienti con arresto cardiaco fuori dall’ospedale che confrontava gli arresti eseguiti con POCUS eseguiti all’inizio e alla fine dell’arresto e senza. Mentre la sopravvivenza al ricovero in ospedale e l’ospedale dimesso sembravano promettenti per il gruppo POCUS, non è chiaro se POCUS abbia migliorato la sopravvivenza a lungo termine neurologicamente intatta.,

Come evitare lunghe pause compressioni toraciche utilizzo di PRESTIGIO

  1. Generare l’immagine durante le compressioni toraciche
  2. membro del Team conta alla rovescia da 10 prima della pausa compressioni toraciche mentre POCUS membro del team si prepara a interpretare e registrare l’immagine
  3. Registrare un video per 4-5 secondi durante la compressione del torace mettere in pausa e guardare dopo compressioni toraciche sono ripresi in caso di ulteriore interpretazione è obbligatorio

Che cardiaco di PRESTIGIO vista è migliore in arresto cardiaco?,

Una revisione sistematica e una meta-analisi di 11 studi con un totale di 777 pazienti PEA hanno rilevato che l’uso di una vista subxifoidea da sola non era associato a tassi migliorati di ROSC nell’arresto di PEA, mentre l’uso di altre viste POCUS cardiache era associato a tassi migliorati di ROSC. Un approccio, basato solo sull’opinione, è quello di utilizzare una vista subxifoidea per la valutazione iniziale della contrattilità cardiaca e utilizzare altre viste più tardi nella rianimazione per escludere le cause del PEA.,

Casi EM PEA arrest e PseudoPEA hanno suggerito un algoritmo dinamico

Si noti che questo algoritmo non è basato sull’evidenza, si discosta dalle linee guida pubblicate, presuppone un team di almeno 4 persone e che la gestione dei PEA è un processo dinamico in base alle risorse locali e alle caratteristiche cliniche del paziente. EMS e storia collaterale può aiutare a guidare questo processo dinamico.,

Preparazione prima che il paziente che arresta il PISELLO arrivi nella DE

  1. Preparare l’epinefrina “push dose” e preparare un’infusione di norepinefrina da iniziare quando il paziente arriva correndo in background a 10-50 microgrammi/min.,
  2. Accendere/gel il PRESTIGIO della macchina e chiamare per un dedicato, utente esperto se disponibile
  3. delle vie Aeree marcia al letto del paziente, compresa la bougie, LMA e cric kit e chiamare per un dedicato, esperto delle vie aeree persona, se disponibili
  4. saturazione di Ossigeno, ETCO2, linea arteriosa ingranaggio accanto al letto e chiamare per una persona dedicata a posto la linea arteriosa se disponibile
  5. Chiamata per due persone per eseguire compressioni toraciche, preferibilmente con un feedback o un metronomo impostato a 110 bpm
  6. Annuncia il piano per la tua squadra

Questo algoritmo assume ACL algoritmo predefinito., Per le squadre < 4 persone, le priorità sono le compressioni toraciche di alta qualità, l’accesso IV, i controlli del polso POCUS, la ventilazione e l’ossigenazione.

Prima pausa in compressioni toraciche: eseguire un POCUS impulso di controllare al femorale (o carotidea) arteria (massimo 10 secondi, di solito ci vogliono 5 secondi)

Se non POCUS impulso visto, riprendere compressioni toraciche, amministrare epinefrina 1 amp, valutare ETCO2 (come per le ACL linee guida) e/o luogo di linea arteriosa e cardiaco di PRESTIGIO per la seconda ritmo/impulsi di controllo, disegnare e inviare STAT elettroliti da un gas del sangue., scossa di stato: non riprendere compressioni toraciche, tenere epinefrina 1 amp, assume la contrattilità cardiaca e valutare per il cervello e il cuore di perfusione da una persistente presenza di saturazione di ossigeno forma d’onda e/o ETCO2>40 e/o linea arteriosa DBP>40 e/o bracciale MAPPA ≥50-60; mantenere o avviare noradrenalina 10-50 microgrammi via in antecubitale periferici IV e titolare alla MAPPA di ≥60, correggere l’ipossiemia e l’ipovolemia e di ricerca per le cause di PISELLO utilizzando cardiaca, polmonare e addominale di PRESTIGIO, ECG, elettroliti da un gas del sangue e EMS/collateral storia.,ew), mediante la generazione di un’immagine almeno 10 secondi prima della pausa di compressioni toraciche e compressioni toraciche sono smesso di colpire il pulsante di registrazione video, tentativo di interpretazione dell’immagine in 5-10 secondi massimo, riprendere la RCP e, se necessario, guarda il video per ulteriori interpretazione cercando: vigorosa contrattilità cardiaca (non solo la valvola di movimento), e gli indizi per cause anatomiche di PISELLO essere interpretato in modo appropriato nello specifico contesto clinico – crollato RV (tamponamento cardiaco o di tensione pneumotorace), allargata RV con setto inchino (embolia polmonare), grave poveri funzione di LV (MI).,

Se l’attività cardiaca vigorosa su POCUS ma nessun impulso di POCUS (basato sul primo controllo di impulso di POCUS), questo è molto probabilmente dovuto ipovolemia profonda., Ci sono 2 opzioni:

  1. Riprendere la RCP, amministrare 1 amp epinefrina se <3 sono stati somministrati, mentre aggressivamente cercando e invertire le cause per le ACL linee guida (con un focus sulle cause della profonda ipovolemia), o
  2. Trattare come un profondo stato di shock: pausa di compressioni toraciche e ripetere il PRESTIGIO di impulso di controllo per vedere se un impulso che è stato generato nel frattempo, valutare altri segni di ROSC (saturazione di ossigeno, forma d’onda, ETCO2 e DBP sulla linea arteriosa) e l’amministrazione o il titolare vasoattive (vedi vasoattive scelte di seguito).,

Si noti che gli studi sugli animali hanno suggerito una scarsa gittata cardiaca con compressioni toraciche eseguite durante la contrattilità cardiaca sebbene studi di compressioni toraciche meccaniche sincronizzate abbiano suggerito un miglioramento della gittata cardiaca con compressioni toraciche durante la contrattilità cardiaca., di impulso e di altri cercando di PISELLI cause) l’esecuzione di un polmone di PRESTIGIO durante una pausa in compressione, mentre la valutazione manuale di impulso (o POCUS polso con una seconda macchina) e i segni della fine della perfusione d’organo, e un addominale POCUS durante un’altra pausa in compressioni, l’ordine a seconda dello scenario clinico, alla ricerca di indizi per cause anatomiche di PEA – tensione di pneumotorace (compresso per CAMPER, mancanza di polmone scorrevole, la mancanza di potere delle slide, in assenza di una normale coda della cometa o di riverbero artefatti, presenza di un “polmone” o “punto di passaggio”), rottura di AAA, grave ipovolemia (tv IVC, liquido libero).,

Opzioni Vasopressor in PseudoPEA

3 opzioni vasopressor:

  1. Infusione di norepineprina: se hai tempo prima che il paziente arrivi, prepara la flebo di norepinefrina in modo da poterla avviare all’arrivo del paziente o secondo necessità. I nostri esperti raccomandano di iniziare a partire da 10 microgrammi e titolando fino a 20-30, o a partire da 50 microgrammi e titolando fino a 20-30 secondo necessità.
  2. Epinefrina “push dose pressor”: Prendere una siringa da 10 ml con 9 ml di soluzione salina normale., In questa siringa, aspirare 1 ml di epinefrina dall’amplificatore cardiaco (l’amp contiene epinefrina 100 mcg/ml). Ora hai 10 ml di epinefrina 10 mcg / ml. Somministrare 0,5-2 ml ogni 1-5 minuti (5-20 mcg).
  3. Vasopressina: Dare vasopressina 20IU come un ponte per ottenere il vostro gocciolamento noradrenalina infusione.

QRS Width Approach to PEA Arrest Causa sottostante: Utile o no?,

Nel tentativo di migliorare il richiamo delle cause sottostanti “5 Hs e Ts” dell’arresto del PISELLO, Littman nel 2014 ha pubblicato un approccio al PISELLO, dividendo i pazienti in quelli con un complesso QRS ampio e quelli con un complesso QRS stretto con le loro cause più probabili e utilizzando POCUS per aiutare a differenziare le cause anatomiche sottostanti L’idea era che il PISELLO stretto-complesso è generalmente dovuto i problemi meccanici causati dall’afflusso o dall’ostruzione di deflusso di RV ed il PISELLO largo-complesso è dovuto tipicamente ai problemi metabolici. MI può avere QRS complessi larghi o stretti.,

Di Adelaide Emergency Physicians Education Resource

Tuttavia nel 2016 Bergman ha sfidato l’approccio complesso QRS largo vs stretto come un modo accurato per determinare la causa sottostante in uno studio prospettico su 51 pazienti con arresto cardiaco in ospedale e PEA. Ha suggerito che non c’erano schemi ECG unici associati a una particolare causa sottostante di PEA.,

Evidence debunking the narrow vs wide complex apch to PEA arrest di Rory Speigel su EMCrit

I nostri esperti non sono d’accordo sull’utilità di questo approccio. Da un lato questo approccio può aiutare il medico a ricordare le cause più importanti di PEA più facilmente che l’elenco “5 Hs e Ts”. D’altra parte avere un poster sulla parete della baia di rianimazione con il “5 Hs e Ts” o la carta laminata per il personale EMS può essere un modo migliore per ricordare le cause alla base dell’arresto del PEA.,

Porta a casa punti per l’arresto del PISELLO, PseudoPEA e PREM

  • Solo perché non riesci a sentire un polso con le dita non significa che il paziente sia senza polso.
  • È possibile distinguere tra PseudoPEA e vero PISELLO con l’aiuto di POCUS, una linea arteriosa, forma d’onda di saturazione dell’ossigeno e CO2 di fine marea.
  • È probabile che la distinzione tra vero PEA e PseudoPEA cambi la gestione dalla normale gestione dell’arresto cardiaco alla gestione dello shock profondo.,
  • POCUS può portare a ritardi nelle compressioni toraciche e prolungati controlli di impulso se usato indiscriminatamente in modo da assicurarsi di avere la logistica praticata in modo che si stanno spendendo non più di 5-10 secondi senza compressioni toraciche in vero PISELLO.
  • Prima dell’arrivo del paziente prendere in considerazione la preparazione di un’infusione di noradrenalina a 10-50 microgrammi al minuto e avviarla all’arrivo del paziente.
  • Porsi 4 domande per guidare la gestione: Hanno un ritmo perfusibile? Hanno contrattilità cardiaca? Hanno un impulso da quella contrattilità?, Hanno una pressione sufficiente per perfondere organi vitali?
  • Per distinguere true PEA da pseudoPEA utilizzare almeno una forma d’onda O2 sat, end tidal CO2, POCUS sul cuore nella prima pausa dalle compressioni toraciche o sul femore e una linea arteriosa se si ha la potenza della persona, l’attrezzatura e l’abilità necessarie.
  • Se si determina che PseudoPEA è presente o se il paziente ha già ricevuto 3 dosi di epinefrina nel campo, piuttosto che somministrare 1 mg di epinefrina IV, dare volume e un pressore titolabile: norepinefrina, vasopressina o push dose epinefrina.,
  • Utilizzare lo SME / collaterale storia, POCUS ed elettroliti fuori il gas del sangue per aiutarvi con la diagnosi differenziale. Mentre l’approccio complesso QRS largo vs stretto è stato sfatato in uno studio, può comunque essere utile come aiuto alla memoria.

Riferimenti per PEA Arresto, PseudoPEA e PREM

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Altri Schiumato Risorse sul PISELLO e PseudoPEA

Rory Speigel sfata QRS larghezza approccio PISELLO arresto cause

REBELEM su PseudoPEA

Weingart – Attività Elettrica senza polso è Stupido

REBELEM su QRS larghezza approccio PISELLO

EM Casi Gazzetta Marmellata 14 Adrenalina in Arresto Cardiaco

REBELEM sull’Impatto di PRESTIGIO in Arresto Cardiaco

EM Casi, al di Là ACL Arresto Cardiaco Cura con Weingart Vivere da EMU

CoreEM sul Ruolo di PRESTIGIO in Arresto Cardiaco Cura

First10EM su QRS Larghezza Approccio alla PISELLO di Arresto

Dr., Helman, Simard e Weingart non hanno conflitti di interesse da dichiarare