la técnica de palpación es pobre para determinar si un paciente tiene pulso o no

en un estudio que evalúa la precisión diagnóstica de los primeros respondedores de detectar un pulso manual en un paciente con y sin pulso verdadero, la sensibilidad para la ausencia de pulso se acercó al 90%, sin embargo, la especificidad fue de solo 55%., Solo el 15% de los participantes pudo evaluar con precisión la presencia de un pulso en 10 segundos y solo el 2% identificó correctamente la ausencia de pulso en 10 segundos.

un estudio de médicos y enfermeras de EM y UCI que intentaban la determinación manual del pulso en sujetos sanos demostró que 43% de los participantes requirieron más de 5 segundos para detectar el pulso.

un estudio observacional de 105 proveedores de salud mostró que solo el 38% identificó correctamente un pulso y solo el 9% identificó correctamente la falta de pulso en 10 segundos por el método de palpación.,el pulso POCUS es más preciso y tan rápido en comparación con la técnica de palpación para determinar si un paciente tiene pulso o no

un ECA 2019 de 111 proveedores de atención médica con 15 minutos de capacitación en EE.UU. en la detección de pulsos carotídeos observó el tiempo hasta la detección del pulso carotídeo y las tasas de» 17cc129634″>5 o 10 segundos), no mostró diferencias significativas entre Pocus pulse check y manual pulse check en las tasas de pulsaciones prolongadas de más de 5 o 10 segundos., El primer intento de detección de pulso fue más exitoso en el grupo POCUS (99.1% vs 85.6%).

en una serie de casos que compararon los chequeos de pulso POCUS con los chequeos de pulso manuales, los chequeos de pulso POCUS fueron consistentemente realizados en < 5 segundos y claramente determinados, incluso cuando la palpación arroja resultados indeterminados.

Update 2020 un estudio de pacientes analizó la precisión de POCUS pulse check. Compilaron una biblioteca de clips de 10 segundos de la arteria carótida común en Pas altas, medias y bajas y clips sin pulso mientras estaban en bypass., Luego mostraron estos clips a los médicos de cuidados intensivos y les pidieron que respondieran si había o no un pulso dentro de 10 segundos, utilizando el trazo de la línea arterial como el estándar de oro. Veintitrés pacientes tuvieron los cuatro videos recolectados. La sensibilidad global fue del 91% y la especificidad del 90%. La sensibilidad fue más alta en el grupo con PAS Alta (96%) y más baja en el grupo con PAS baja (84%)., https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(20)30500-1/fulltext

la diferencia entre parada verdadera de PEA, PseudoPEA y Prem

PseudoPEA fue descrita por primera vez en 1992 en un artículo que describe el uso de líneas arteriales que demuestran una forma de onda arterial en algunos pacientes que se presume que están en parada de PEA.,

  • tanto el PEA verdadero como la PseudoPEA tienen actividad organizada en el monitor y
  • incapacidad para detectar un pulso por palpación

El PEA verdadero es verdaderamente un estado sin pulso y no hay gasto cardíaco

en el Pseudo PEA un pulso no es palpable por la técnica manual, sin embargo hay gasto cardíaco que no somos capaces de detectar por la técnica de palpación, pero somos capaces de detectar con un POCUS pulse check, línea arterial, ETCO2 y oxígeno forma de onda de saturación.

La PseudoPEA es un estado de shock profundo, no un paro cardíaco.,

debido a cierta ambigüedad en torno a la definición de PseudoPEA, se ha sugerido otro léxico:

PRES = Pulseless with a Rhythm with Echocardiographic Standstill = true PEA

PREM = Pulseless with a Rhythm with Echocardiographic Motion = PseudoPEA

Epinephrine may be harmful in PEA arrest and PseudoPEA

los efectos beta-adrenérgicos de la epinefrina (aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad y automaticidad) son potencialmente dañinos, ya que pueden conducir a arritmias y aumento de la demanda miocárdica de oxígeno e isquemia.,

En general, el NNT para la epinefrina en el paro cardíaco para alcanzar el RCE antes de la llegada al hospital es de 7, sin embargo, el número necesario para dañar el mal resultado neurológico a largo plazo es de 83. En un estudio de pacientes con paro cardíaco que alcanzaron RCE comparando epinefrina con epinefrina sin epinefrina, hubo tasas significativamente más bajas de supervivencia neurológicamente intacta en los pacientes que habían recibido epinefrina, con dosis más altas de epinefrina asociadas con menores probabilidades de desenlace neurológicamente intacto, de manera dependiente de la dosis., El ensayo PARAMEDIC – 2 mostró una mejora del ROSC y, por primera vez en la historia, mejoró la supervivencia a los 30 días, pero a costa de peores resultados neurológicos a largo plazo.

muchos expertos están recomendando actualmente no más de 3 dosis de epinefrina 1mg en paro cardíaco. Desde una perspectiva ED, generalmente EMS

han dado 1 o 2 o 3 dosis en el campo ya, por lo que la consideración de solo 1 o ninguna dosis de epinefrina en el ED debe ser entretenido.

en pacientes con PseudoPEA, los posibles efectos nocivos de la epinefrina son probablemente exagerados.,

EM Cases Journal Jam 14 epinefrina en paro cardíaco

el abordaje de la cadena de supervivencia de Weingart desde el paro cardíaco de PEA hasta el ROSC

Esta es una forma útil de pensar dónde se encuentra un paciente en el espectro desde el paro cardíaco de PEA verdadero completo hasta el retorno de la circulación espontánea con perfusión persistente de órganos vitales, con el fin de guiar el manejo.,

  1. ritmo capaz de perfusión
  2. ritmo capaz de causar contracción cardíaca
  3. contracción cardíaca suficiente para generar un pulso
  4. El Pulso genera una Pa suficiente para perfundir órganos vitales

de EMcrit https://emcrit.org/emcrit/pea-is-stupid/

4 herramientas para ayudar a diferenciar la parada de guisante verdadera de pseudopea o rosc

  1. Pocus – ¿hay contractilidad cardíaca? ¿hay una pulsación femoral o carotídea?,la sonda inger muestra una forma de onda persistente
  2. CO2 al final de la marea: elevaciones persistentes >30-40

el uso de POCUS puede prolongar las pausas en las compresiones torácicas si se usa indiscriminadamente y no se ha demostrado que mejore definitivamente los resultados neurológicamente intactos en el paro cardíaco

varios estudios observacionales han demostrado que el uso de POCUS durante el paro cardíaco prolonga las pausas en el pecho compresiones, sin embargo, un estudio reciente mostró que con un entrenamiento mínimo, las comprobaciones de pulso pocus eran más precisas que las comprobaciones de pulso manuales y se completaban con precisión en 5 segundos.,

el ensayo REASON fue un estudio observacional prospectivo multicéntrico de 793 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario comparando los arrestos realizados con POCUS realizados al inicio y al final del paro y sin él. Si bien la supervivencia hasta el ingreso hospitalario y el alta hospitalaria parecía prometedora para el grupo POCUS, no está claro si POCUS mejoró la supervivencia neurológicamente intacta a largo plazo.,

Cómo evitar pausas largas en las compresiones torácicas usando POCUS

  1. Generar la imagen durante las compresiones torácicas
  2. miembro del equipo cuenta atrás desde 10 antes de la pausa en las compresiones torácicas mientras que Miembro del equipo POCUS se prepara para interpretar y grabar la imagen
  3. grabar un video durante 4-5 segundos durante la pausa de compresión torácica y verlo después de que las compresiones torácicas se hayan reanudado si se requiere más interpretación

¿Qué vista POCUS cardíaca es la mejor en un paro cardíaco?,

en una revisión sistemática y metanálisis de 11 estudios con un total de 777 pacientes con PEA, se encontró que el uso de una vista subxifoide sola no se asoció con tasas mejoradas de ROSC en la parada de PEA, mientras que el uso de otras vistas de POCUS cardíaco se asoció con tasas mejoradas de ROSC. Un enfoque, basado solo en la opinión, es usar una vista subxifoide para la evaluación inicial de la contractilidad cardíaca y utilizar otras vistas más adelante en la reanimación para descartar las causas de PEA.,

em casos parada de PEA y PseudoPEA algoritmo DINÁMICO sugerido

tenga en cuenta que este algoritmo no está basado en la evidencia, se desvía de las directrices publicadas, asume un equipo de al menos 4 personas y que el manejo de PEA es un proceso dinámico que depende de los recursos locales y las características clínicas del paciente. EL EMS y la historia colateral pueden ayudar a guiar este proceso dinámico.,

preparación antes de que el paciente de la detención del guisante llegue en el ED

  1. prepare la epinefrina de la «dosis del empuje» y prepare una infusión de la norepinefrina que se comenzará mientras que el paciente llega corriendo en el fondo en 10-50 microgramos/min.,
  2. encienda/gelifique la máquina POCUS y llame a un usuario dedicado y experto si está disponible
  3. Equipo de vía aérea a la cabecera, incluyendo bougie, LMA y kit de cric y llame a una persona dedicada y experta de vía aérea si está disponible
  4. saturación de oxígeno, ETCO2, equipo de línea arterial en la cabecera y llame a una persona dedicada para colocar la línea arterial si está disponible
  5. llame a dos personas dedicadas para realizar compresiones torácicas, preferiblemente con retroalimentación en línea o un metrónomo configurado a 110 lpm
  6. anuncie su plan a su equipo

Este algoritmo asume el algoritmo ACLS como predeterminado., Para los equipos < 4 personas, las prioridades son compresiones torácicas de alta calidad, acceso IV, chequeos de pulso POCUS, ventilación y oxigenación.

primera pausa en las compresiones torácicas: realice una prueba de pulso POCUS en la arteria femoral (o carótida) (máximo 10 segundos, generalmente toma 5 segundos)

si no se ve pulso POCUS, reanude las compresiones torácicas, administre epinefrina 1 amp, evalúe ETCO2 (según las pautas de ACLS) y/o coloque la línea arterial y configure el POCUS cardíaco para la segunda prueba de ritmo / pulso, dibuje y envíe electrolitos de un gas en sangre., estado de shock: no reanudar las compresiones torácicas, mantener epinefrina 1 amp, asumir contractilidad cardíaca y evaluar la perfusión cerebral y cardíaca por presencia persistente de forma de onda de saturación de oxígeno y/o ETCO2>40 y/o línea arterial pad>40 y/o mapa del manguito ≥50-60; mantener o iniciar norepinefrina 10-50 microgramos vía IV periférico antecubital bien ejecutado y titulación a Mapa de ≥60, hipoxemia e hipovolemia correctas y búsqueda de causas de Pea usando Pocus cardíaco, pulmonar y abdominal, ECG, electrolitos de un gas sanguíneo y EMS/antecedentes colaterales.,ew) generando una imagen al menos 10 segundos antes de pausar las compresiones torácicas y cuando las compresiones torácicas se detengan presione el botón de grabación de video, intente la interpretación de la imagen en un máximo de 5-10 segundos, reanude la RCP y, si es necesario, vea el video clip para una interpretación adicional en busca de: contractilidad cardíaca vigorosa (no solo movimiento de la válvula), y pistas sobre las causas anatómicas de PEA para ser interpretadas adecuadamente en el entorno clínico específico: VD colapsado (taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión), VD agrandado con arqueamiento septal (embolia pulmonar), función VI deficiente severa (mi).,

si la actividad cardíaca vigorosa en POCUS pero no pulso POCUS (basado en la primera prueba de pulso POCUS), esto es más probable debido a hipovolemia profunda., Hay 2 opciones:

  1. reanudar la RCP, administrar 1 amp de epinefrina si <3 se han administrado, mientras se buscan y revierten agresivamente las causas según las pautas de ACLS (con enfoque en las causas de hipovolemia profunda), o
  2. tratar como estado de shock profundo: pausar las compresiones torácicas y repetir la prueba de pulso POCUS para ver si se ha generado un pulso en el ínterin, evaluar otros signos de ROSC (saturación de oxígeno forma de onda, ETCO2 y pad en la línea arterial) y administrar o valorar vasopresores (ver opciones de vasopresores a continuación).,

tenga en cuenta que los estudios en animales han sugerido un gasto cardíaco pobre con compresiones torácicas realizadas durante la contractilidad cardíaca, aunque los estudios de compresiones torácicas mecánicas sincronizadas han sugerido una mejora del gasto cardíaco con compresiones torácicas durante la contractilidad cardíaca., pulso y otros buscando causas de guisante) realizar un POCUS pulmonar durante una pausa en compresiones mientras se evalúa el pulso manual (o pulso de POCUS con una segunda máquina) y signos de perfusión de órganos finales, y un POCUS abdominal durante otra pausa en compresiones, el orden depende del escenario clínico, buscando pistas sobre las causas anatómicas del neumotórax a tensión de guisante (RV colapsado, falta de deslizamiento pulmonar, falta de deslizamiento de energía, ausencia de hipovolemia (IVC plana, líquido libre).,

opciones de vasopresores en PseudoPEA

3 opciones de vasopresores:

  1. infusión de norepinefrina: si tiene tiempo antes de que llegue el paciente, prepare su goteo de norepinefrina para que pueda iniciarlo cuando llegue el paciente o según sea necesario. Nuestros expertos recomiendan comenzar a partir de 10 microgramos y valorar hasta 20-30, o a partir de 50 microgramos y valorar hasta 20-30 según sea necesario.
  2. epinefrina «push dose pressor»: tome una jeringa de 10 ml con 9 ml de solución salina normal., En esta jeringa, extraiga 1 ml de epinefrina del amp cardíaco (amp contiene epinefrina 100 mcg/ml). Ahora tienes 10 ml de epinefrina 10 mcg / ml. Administrar 0,5-2 ml cada 1-5 minutos (5-20 mcg).
  3. vasopresina: dé vasopresina 20IU como un puente para conseguir su goteo de norepinefrina que infunde.

enfoque de ancho QRS para detener el guisante causa subyacente: útil o no?,

en un esfuerzo por mejorar el recuerdo de las «5 Hs y Ts» causas subyacentes de la detención de PEA, Littman en 2014 publicó un enfoque de PEA, dividiendo a los pacientes en aquellos con un complejo QRS amplio y aquellos con un complejo QRS estrecho con sus causas más probables y utilizando POCUS para ayudar a diferenciar las causas subyacentes anatómicas de la detención de PEA. La idea era que el guisante de Complejo estrecho se debe generalmente a problemas mecánicos causados por la obstrucción de entrada o salida de VD y el guisante de Complejo ancho se debe típicamente a problemas metabólicos. MI puede tener QRS complejos anchos o estrechos.,

de Adelaide Emergency Physicians Education Resource

Sin embargo, en 2016 Bergman desafió el enfoque del complejo QRS ancho vs estrecho como una forma precisa de determinar la causa subyacente en un estudio prospectivo de 51 pacientes con paro cardíaco intrahospitalario y PEA. Sugirió que no había patrones únicos de ECG asociados con ninguna causa subyacente particular de PEA.,

evidencia que desacredita el arresto de APCH a PEA estrecho vs complejo ancho por Rory Speigel en EMCrit

nuestros expertos no están de acuerdo sobre la utilidad de este enfoque. Por un lado, este enfoque puede ayudar al clínico a recordar las causas más importantes de PEA más fácilmente que la lista de «5 Hs y Ts». Por otro lado, tener un cartel en la pared de la bahía de reanimación con las «5 Hs y Ts» o tarjeta laminada para el personal de EMS puede ser una mejor manera de recordar las causas subyacentes de la detención de PEA.,

Take home points for PEA Arrest, PseudoPEA and PREM

  • solo porque no pueda sentir un pulso con los dedos no significa que el paciente no tenga pulso.
  • Puede distinguir entre PseudoPEA y True PEA con la ayuda de POCUS, una línea arterial, forma de onda de saturación de oxígeno y CO2 de marea final.
  • La distinción entre PEA verdadero y PseudoPEA es probable que cambie su manejo del manejo habitual de paro cardíaco al manejo de shock profundo.,
  • POCUS puede conducir a retrasos en las compresiones torácicas y controles de pulso prolongados si se usa indiscriminadamente, así que asegúrese de tener la logística practicada para que no pase más de 5-10 segundos sin compresiones torácicas en true PEA.
  • Antes de que llegue el paciente, considere preparar una infusión de norepinefrina a 10-50 microgramos por minuto e iniciarla a medida que llegue el paciente.
  • Hágase 4 preguntas para guiar la gestión: ¿tienen un ritmo perfusable? ¿Tienen contractilidad cardíaca? ¿Tienen pulso por esa contractilidad?, ¿Tienen una presión arterial suficiente para perfundir órganos vitales?
  • Para distinguir el verdadero guisante de pseudoPEA, use al menos una forma de onda O2 sat, termine con el CO2 de marea, enfoque bien en el corazón en la primera pausa de las compresiones torácicas o en la línea femoral y arterial si tiene el poder de la persona, el equipo necesario y la habilidad.
  • si determina que la PseudoPEA está presente o si el paciente ya ha recibido 3 dosis de epinefrina en el campo, en lugar de administrar 1 mg de epinefrina IV, dé volumen y un presor titulable: norepinefrina, vasopresina o dosis de epinefrina push.,
  • Use el historial de EMS/colateral, POCUS y electrolitos de los gases sanguíneos para ayudarlo con el diagnóstico diferencial. Si bien el enfoque complejo QRS ancho vs estrecho ha sido desacreditado en un estudio, no obstante, puede ser útil como una ayuda para la memoria.

Referencias para la PEA de la Detención, PseudoPEA y PREM

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otros recursos espumados sobre PEA y PseudoPEA

Rory Speigel desmiente el enfoque de ancho QRS para el arresto de PEA causas subyacentes

REBELEM en PseudoPEA

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COREEM sobre el papel de Pocus en el cuidado de paro cardiaco

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