Die palpation Technik ist schlecht bei der Bestimmung, ob ein patient einen Puls

In einer Studie zur Bewertung der diagnostischen Genauigkeit der Ersthelfer erkennen eine manuelle Puls in Patienten mit und ohne einem wahren Puls, die Empfindlichkeit für pulselessness näherte 90%, aber die Spezifität wurde nur 55%., Nur 15% der Teilnehmer konnten das Vorhandensein eines Pulses innerhalb von 10 Sekunden genau beurteilen und nur 2% identifizierten die Pulslosigkeit innerhalb von 10 Sekunden richtig.

Eine Studie von EM-und ICU-Ärzten und Krankenschwestern, die eine manuelle Pulsbestimmung bei gesunden Probanden versuchten, zeigte, dass 43% der Teilnehmer mehr als 5 Sekunden benötigten, um den Puls zu erkennen.

Eine Beobachtungsstudie von 105 Gesundheitsdienstleistern zeigte, dass nur 38% einen Puls korrekt identifizierten und nur 9% die Pulslosigkeit innerhalb von 10 Sekunden durch Palpationsmethode korrekt identifizierten.,ng pulses with their fingers“ – Scott Weingart

Der POCUS pulse ist im Vergleich zur Palpationstechnik bei der Bestimmung, ob ein Patient einen Puls hat, genauer und schneller

A 2019 RCT von 111 Gesundheitsdienstleistern mit 15 Minuten US-Training zur Erkennung von Carotimpulsen sah zu der Zeit nach der Erkennung von Carotimpulsen und Raten längerer Pulskontrollen (>5 oder 10 Sekunden).), zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen POCUS Pulse Check und manueller Pulse Check in den Raten längerer Pulse Checks von mehr als 5 oder 10 Sekunden., Der erste Versuch zur Erkennung eines Pulses war in der POCUS-Gruppe erfolgreicher (99,1% gegenüber 85,6%).

In einer Fall-Serie Vergleich POCUS Puls-checks mit manuelle Puls überprüft POCUS Puls überprüft wurden konsequent durchgeführt in < 5 Sekunden und eindeutig bestimmt, auch wenn die palpation ergibt unbestimmte Ergebnisse.

Update 2020 Eine Studie mit Patienten untersuchte die Genauigkeit der POCUS pulse check. Sie kompilierten eine Bibliothek von 10-Sekunden-Clips der gemeinsamen Halsschlagader bei High -, Medium-und Low-SBPs und pulseless Clips während auf Bypass., Sie zeigten diese Clips dann Ärzten der Intensivmedizin und baten sie zu antworten, ob innerhalb von 10 Sekunden ein Puls vorhanden war oder nicht, wobei die arterielle Linienspur als Goldstandard verwendet wurde. Dreiundzwanzig Patienten hatten alle vier Videos gesammelt. Die Gesamtempfindlichkeit betrug 91% und die Spezifität 90%. Die Empfindlichkeit war am höchsten in der Hoch-SBP-Gruppe (96%) und am niedrigsten in der Niedrig-SBP-Gruppe (84%)., https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(20)30500-1/fulltext

Der Unterschied zwischen true PEA arrest, PseudoPEA und PREM

PseudoPEA wurde erstmals 1992 in einem Artikel beschrieben, der die Verwendung von arteriellen Linien beschreibt, die eine arterielle Wellenform bei einigen Patienten zeigen, von denen angenommen wird, dass sie sich in PEA arrest befinden.,

  • Sowohl true PEA als auch PseudoPEA haben eine organisierte Aktivität auf dem Monitor und
  • Unfähigkeit, einen Puls durch Palpation zu erkennen

True PEA ist wirklich ein pulsloser Zustand und es gibt kein Herzzeitvolumen

In Pseudo PEA ist ein Puls durch die manuelle Technik nicht tastbar, es gibt jedoch ein Herzzeitvolumen, das wir nicht durch die Palpationstechnik erkennen können, aber mit einer POCUS Pulsüberprüfung, arterieller Linie, ETCO2 und sauerstoff sättigung wellenform.

PseudoPEA ist ein tiefer Schockzustand, kein Herzstillstand.,

Aufgrund einiger Unklarheiten bei der Definition von PseudoPEA wurde ein anderes Lexikon vorgeschlagen:

PRES = Pulseless mit einem Rhythmus mit echokardiographischem Stillstand = true PEA

PREM = Pulseless mit einem Rhythmus mit echokardiographischer Bewegung = PseudoPEA

Epinephrin kann bei Erbsenarrest und PseudoPEA schädlich sein

Die beta-adrenergen Wirkungen von Adrenalin (erhöhte Herzfrequenz, Kontraktilität und Automatizität) sind potenziell schädlich, da sie zu Dysrhythmien und erhöhtem myokardialen Sauerstoffbedarf und Ischämie führen können.,

Insgesamt beträgt der NNT für Adrenalin bei Herzstillstand, um ROSC vor der Ankunft im Krankenhaus zu erreichen, 7, jedoch ist die Anzahl, die erforderlich ist, um für ein schlechtes langfristiges neurologisches Ergebnis zu schaden, 83. In einer Studie mit Herzstillstandspatienten, bei denen ROSC im Vergleich zu Epinephrin mit No-Epinephrin erreicht wurde, gab es bei den Patienten, die Epinephrin erhalten hatten, signifikant niedrigere Raten neurologisch intakter Überlebensraten höhere Dosen von Epinephrin assoziiert mit geringeren Chancen auf ein neurologisch intaktes Ergebnis, dosisabhängig., Die PARAMEDIC-2-Studie zeigte eine verbesserte ROSC und verbesserte zum ersten Mal in der Geschichte das 30-Tage-Überleben, jedoch auf Kosten schlechterer langfristiger neurologischer Ergebnisse.

Viele Experten empfehlen derzeit nicht mehr als 3 Dosen Adrenalin 1 mg bei Herzstillstand. Aus ED-Sicht haben EMS

normalerweise bereits 1 oder 2 oder 3 Dosen auf dem Feld verabreicht, so dass nur 1 oder keine Dosen Adrenalin in der ED in Betracht gezogen werden sollten unterhalten.

Bei Patienten mit PseudoPEA sind die möglichen schädlichen Wirkungen von Adrenalin wahrscheinlich übertrieben.,

EM Cases Journal Jam 14 Adrenalin bei Herzstillstand

Weingart Überlebenskette Ansatz vom Erbsenstillstand bis zum ROSC

Dies ist eine nützliche Denkweise darüber, wo sich ein Patient auf dem Spektrum vom vollständigen echten ERBSEN-Herzstillstand bis zur Rückkehr des spontanen Kreislaufs mit anhaltender Perfusion lebenswichtiger Organe befindet, um das Management zu leiten.,

  1. Perfusionsfähiger Rhythmus
  2. Herzkontraktionsfähiger Rhythmus
  3. Herzkontraktion ausreichend, um einen Puls zu erzeugen
  4. Puls erzeugt einen ausreichenden BP, um lebenswichtige Organe zu perfusieren

Von EMcrit https://emcrit.org/emcrit/pea-is-stupid/

4 Werkzeuge, um echten Erbsenstillstand von PseudoPEA oder ROSC zu unterscheiden

  1. POCUS – gibt es Herzkontraktilität? gibt es eine femorale oder Karotispulsation?,die Inger-Sonde zeigt eine persistente Wellenform
  2. End – tidal CO2-persistente Erhöhungen >30-40

Die Verwendung von POCUS kann Pausen bei Brustkompressionen verlängern, wenn sie wahllos angewendet werden, und es wurde nicht gezeigt, dass sie die neurologisch intakten Ergebnisse bei Herzstillstand definitiv verbessern

Mehrere Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Verwendung von POCUS während eines Herzstillstands die Pausen bei Brustkompressionen verlängert.bei minimalem Training waren POCUS-Pulskontrollen genauer als manuelle Pulskontrollen und wurden innerhalb von 5 Sekunden genau abgeschlossen.,

Die GRUND-Studie war eine multizentrische prospektive Beobachtungsstudie von 793 Patienten mit out-of-hospital cardiac arrest Vergleich Verhaftungen laufen mit POCUS durchgeführt, am Anfang und Ende mit der Verhaftung und ohne. Während das Überleben bis zur Krankenhausaufnahme und Krankenhausentlassung für die POCUS-Gruppe vielversprechend aussah, ist unklar, ob POCUS das neurologisch intakte Langzeitüberleben verbesserte.,

So verhindern Sie lange Pausen bei Brustkompressionen mit POCUS

  1. Erzeugen Sie das Bild bei Brustkompressionen
  2. Teammitglied zählt von 10 vor der Pause bei Brustkompressionen herunter während POCUS Teammitglied sich darauf vorbereitet, das Bild zu interpretieren und aufzuzeichnen
  3. Nehmen Sie während der Brustkompressionspause 4-5 Sekunden lang ein Video auf und beobachten Sie es, nachdem die Brustkompressionen wieder aufgenommen wurden, wenn eine weitere Interpretation erforderlich ist

Welche Herzpocusansicht ist am besten bei Herzstillstand?,

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 11 Studien mit insgesamt 777 PEA-Patienten ergab, dass die Verwendung einer Subxiphoid-Ansicht allein nicht mit verbesserten ROSC-Raten beim Erbsenstillstand verbunden war, während die Verwendung anderer HERZPOCUS-Ansichten mit verbesserten ROSC-Raten verbunden war. Ein Ansatz, der nur auf Meinungen basiert, besteht darin, eine Subxiphoid-Ansicht für die erste Beurteilung der Herzkontraktilität zu verwenden und später in der Reanimation andere Ansichten zu verwenden, um Ursachen für ERBSEN auszuschließen.,

EM Fälle PEA Arrest und PseudoPEA vorgeschlagen dynamischer Algorithmus

Beachten Sie, dass dieser Algorithmus nicht evidenzbasiert ist, von veröffentlichten Richtlinien abweicht, ein Team von mindestens 4 Personen annimmt und dass das PEA-Management ein dynamischer Prozess ist, der von lokalen Ressourcen und klinischen Merkmalen des Patienten abhängt. EMS und Collateral History können helfen, diesen dynamischen Prozess zu leiten.,

Vorbereitung bevor der Erbsenarrest-Patient in die ED eintrifft

  1. Erstellen Sie“ Push-Dosis “ Epinephrin und bereiten Sie eine Noradrenalin-Infusion vor, die gestartet werden soll, wenn der Patient mit 10-50 Mikrogramm/min im Hintergrund ankommt.,
  2. Schalten Sie die POCUS-Maschine ein/aus und rufen Sie einen engagierten, qualifizierten Benutzer an, falls verfügbar
  3. Atemwegsausrüstung zum Bett, einschließlich Bougie -, LMA-und CRIC-Kit, und rufen Sie eine engagierte, qualifizierte Atemwegsperson an, falls verfügbar
  4. Sauerstoffsättigung, ETCO2, arterielle Leitungsausrüstung am Bett und fordern Sie eine engagierte Person auf, die arterielle Leitung zu platzieren, falls verfügbar
  6. Rufen Sie zwei engagierte Personen auf, Brustkompressionen durchzuführen, vorzugsweise mit Inline-Feedback oder einem Metronom, das auf 110 bpm
  7. Kündigen Sie Ihren Plan Ihrem Team an

Dieser Algorithmus nimmt standardmäßig den ACLS-Algorithmus an., Für Teams <4 Personen stehen hochwertige Brustkompressionen, IV-Zugang, POCUS-Pulskontrollen, Beatmung und Sauerstoffversorgung an erster Stelle.

Erste Pause bei Brustkompressionen: Führen Sie eine POCUS-Pulskontrolle an der Oberschenkelarterie (oder der Halsschlagader) durch (maximal 10 Sekunden, dauert normalerweise 5 Sekunden)

Wenn kein POCUS-Puls zu sehen ist, nehmen Sie die Brustkompressionen wieder auf, verabreichen Sie Epinephrin 1 Ampere, bewerten Sie ETCO2 (gemäß den ACLS-Richtlinien) und/oder platzieren Sie die arterielle Linie und richten Sie sie für den Herzpocus für die zweite Rhythmus – /Pulskontrolle ein, zeichnen und senden Sie., schockzustand: Nehmen Sie die Brustkompressionen nicht wieder auf, halten Sie Adrenalin 1 Ampere, nehmen Sie die Herzkontraktilität an und beurteilen Sie die Gehirn-und Herzperfusion durch anhaltende Anwesenheit von Sauerstoffsättigungswellenform und/oder ETCO2>40 und/oder arterielle Linie DBP>40 und/oder Manschettenkarte ≥50-60; Noradrenalin 10-50 Mikrogramm über gut laufende antikubitale periphere IV beibehalten oder starten und auf KARTE von ≥60 titratieren, korrigieren Sie Hypoxämie und Hypovolämie und suchen Sie nach Ursachen für ERBSEN mit Herz -, Lungen-und BAUCHPOCUS, EKG, Elektrolyten aus einer Blutgas-und EMS/Kollateralanamnese.,ew) durch die Erzeugung eines Bildes mindestens 10 Sekunden vor der Pause Brustkompressionen pausieren und wie Brustkompressionen gestoppt werden drücken Sie die Video – Record-Taste, versuchen Interpretation des Bildes in 5-10 Sekunden maximal, wieder CPR und, wenn nötig, sehen Sie den Videoclip für die weitere Interpretation auf der Suche nach: kräftige Herzkontraktilität (nicht nur Ventilbewegung), und Hinweise auf anatomische Ursachen der ERBSE entsprechend in der spezifischen klinischen Umgebung interpretiert werden-kollabiert RV (Herztamponade oder Spannung Pneumothorax), vergrößerte RV mit Septumbeugung (Lungenembolie), schwere schlechte LV-Funktion (MI).,

Wenn eine kräftige Herzaktivität am POCUS, aber kein POCUS Pulse (basierend auf der ersten POCUS Pulse Check), ist dies höchstwahrscheinlich auf eine tiefe Hypovolämie zurückzuführen., Es gibt 2 Optionen:

  1. CPR fortsetzen, 1 Ampere Epinephrin verabreichen, wenn <3 verabreicht wurde, während aggressiv nach Ursachen gesucht und diese umkehrt ACLS-Richtlinien (mit Fokus auf Ursachen einer tiefen Hypovolämie) oder
  2. Behandeln Sie als tiefgreifenden Schockzustand: Pausieren Sie die Brustkompressionen und wiederholen Sie die POCUS-Pulskontrolle, um festzustellen, ob zwischenzeitlich ein Puls erzeugt wurde, und beurteilen Sie andere Anzeichen von ROSC (Sauerstoffsättigung). wellenform, ETCO2 und DBP auf arterieller Leitung) und verabreichen oder titrieren Vasopressor (siehe vasopressor Entscheidungen unten).,

Beachten Sie, dass Tierstudien auf ein schlechtes Herzzeitvolumen bei Brustkompressionen während der Herzkontraktilität hindeuten, obwohl synchronisierte mechanische Brustkompressionsstudien eine verbesserte Herzzeitleistung mit Brustkompressionen während der Herzkontraktilität nahegelegt haben., pulse and other searching for PEA causes) führen Sie einen LUNGENPOCUS während einer Kompressionspause durch, während Sie nach manuellem Puls (oder POCUS Pulse mit einer zweiten Maschine) und Anzeichen einer Endorganperfusion und einen BAUCHPOCUS während einer weiteren Kompressionspause suchen, die Reihenfolge hängt vom klinischen Szenario ab und sucht nach Hinweisen auf anatomische Ursachen von PEA-Tensionspneumothorax (kollabierter RV, Mangel an Lungenrutschen, Mangel an Leistungsrutsche, Fehlen normaler Kometenschwanz – oder Nachhallartefakte, Vorhandensein eines „Lungenpunkts“ oder „Übergangspunkts“), gebrochene AAA-Membranen., schwere Hypovolämie (flacher IVC, freie Flüssigkeit).,

Vasopressor-Optionen in PseudoPEA

3 Vasopressor-Optionen:

  1. Norepineprhin-Infusion: Wenn Sie Zeit haben, bevor der Patient eintrifft, bereiten Sie Ihren Norepinephrin-Tropf vor, damit Sie ihn bei Ankunft des Patienten oder bei Bedarf starten können. Unsere Experten empfehlen, entweder bei 10 Mikrogramm zu beginnen und bis zu 20-30 zu titrieren oder bei 50 Mikrogramm zu beginnen und bei Bedarf auf 20-30 zu titrieren.
  2. Epinephrin „push dose pressor“: Nehmen Sie eine 10 ml Spritze mit 9 ml normaler Kochsalzlösung., Ziehen Sie in diese Spritze 1 ml Adrenalin aus dem Herzverstärker (Amp enthält Adrenalin 100 mcg / ml). Jetzt haben Sie 10 mls Adrenalin 10 mcg / ml. Verabreichen Sie 0,5-2 ml alle 1-5 Minuten (5-20 mcg).
  3. Vasopressin: Geben vasopressin 20IU als brücke zu bekommen ihre noradrenalin tropf infusion.

QRS Breite Ansatz zu PEA Arrest Zugrunde Liegende Ursache: Nützlich oder nicht?,

In dem Bemühen, den Rückruf der „5 Hs und Ts“ zugrunde liegenden Ursachen des Erbsenarrests zu verbessern, veröffentlichte Littman 2014 einen Ansatz für PEA, der Patienten in Patienten mit einem breiten QRS-Komplex und solche mit einem engen QRS-Komplex mit ihren wahrscheinlichsten Ursachen aufteilte und POCUS verwendete, um die anatomischen Ursachen des Erbsenarrests zu differenzieren. Die Idee war, dass schmal-komplexe ERBSEN im Allgemeinen auf mechanische Probleme zurückzuführen sind, die durch RV-Zu-oder Abflussobstruktion verursacht werden, und breit-komplexe ERBSEN typischerweise auf Stoffwechselprobleme zurückzuführen sind. MI kann entweder breite oder schmale komplexe QRS haben.,

Von Adelaide Emergency Physicians Education Resource

Im Jahr 2016 stellte Bergman jedoch den breiten und engen QRS-Komplex in Frage, um die zugrunde liegende Ursache in einer prospektiven Studie mit 51 Patienten mit Herzstillstand und PEA im Krankenhaus genau zu bestimmen. Es deutete darauf hin, dass es keine eindeutigen EKG-Muster gab, die mit einer bestimmten zugrunde liegenden Ursache von PEA verbunden waren.,

Beweise für die Entlarvung des engen vs breiten komplexen apch to PEA Arrest von Rory Speigel auf EMCrit

Unsere Experten sind sich nicht einig über die Nützlichkeit dieses Ansatzes. Einerseits kann dieser Ansatz dem Kliniker helfen, sich leichter an die wichtigsten Ursachen der ERBSE zu erinnern, die in der Liste „5 Hs und Ts“ aufgeführt sind. Auf der anderen Seite kann ein Plakat an der Wand des Reanimationsschachtes mit der „5 Hs und Ts“ oder einer laminierten Karte für EMS-Personal ein besserer Weg sein, um die zugrunde liegenden Ursachen des Erbsenarrests in Erinnerung zu rufen.,

Nehmen Sie Punkte für Erbsenarrest, PseudoPEA und PREM mit nach Hause

  • Nur weil Sie keinen Puls mit den Fingern spüren können, bedeutet dies nicht, dass der Patient pulslos ist.
  • Mit Hilfe von POCUS, einer arteriellen Linie, Sauerstoffsättigungswellenform und endzeitlichem CO2 können Sie zwischen PseudoPEA und echter ERBSE unterscheiden.
  • Die Unterscheidung zwischen echter ERBSE und PseudoPEA wird Ihr Management wahrscheinlich vom üblichen Herzstillstandsmanagement zum tiefgreifenden Schockmanagement verändern.,
  • POCUS kann zu Verzögerungen bei Brustkompressionen und längeren Pulskontrollen führen, wenn Sie wahllos verwendet werden, stellen Sie also sicher, dass Sie die Logistik geübt haben, damit Sie nicht länger als 5-10 Sekunden ohne Brustkompressionen in true PEA verbringen.
  • Bevor der Patient eintrifft, sollten Sie eine Noradrenalin-Infusion mit 10-50 Mikrogramm pro Minute vorbereiten und bei Ankunft des Patienten damit beginnen.
  • Stellen Sie sich 4 Fragen an das Management: Haben sie einen perfusable Rhythmus? Haben sie Herzkontraktilität? Haben sie einen Puls von dieser Kontraktilität?, Haben sie einen ausreichenden BP, um lebenswichtige Organe zu perfundieren?
  • Um echte ERBSE von pseudoPEA zu unterscheiden, verwenden Sie zumindest eine O2-Sat-Wellenform, Endzeit-CO2, POCUS entweder auf dem Herzen in der ersten Pause von Brustkompressionen oder auf der femoralen und einer arteriellen Linie, wenn Sie die Person haben Macht, notwendige Ausrüstung und Geschicklichkeit.
  • Wenn Sie feststellen, dass PseudoPEA vorhanden ist oder wenn der Patient bereits 3 Dosen Adrenalin auf dem Feld erhalten hat, anstatt 1 mg IV Adrenalin zu verabreichen, geben Sie Volumen und einen titratierbaren Pressor: Noradrenalin, Vasopressin oder Push-Dosis Adrenalin.,
  • Verwenden sie die EMS / collateral geschichte, POCUS und elektrolyte aus dem blut gas zu helfen sie mit der differentialdiagnose. Während der breite vs schmale QRS komplexe Ansatz in einer Studie entlarvt wurde, kann es dennoch als Gedächtnishilfe nützlich sein.

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Andere geschäumte Ressourcen für Erbsen und PseudoPEA

Rory Speigel entlarvt QRS-Breitenansatz für Erbsenstillstand zugrunde liegende Ursachen

REBELEM für PseudoPEA

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EM-Fälle Journal Jam 14 Epinephrin bei Herzerkrankungen Arrest

REBELEM on Impact of POCUS on Cardiac Arrest

EM Cases Beyond ACLS Cardiac Arrest Care with Weingart Live from EMU

CoreEM on Role of POCUS in Cardiac Arrest Care

First10EM on QRS Width Approach to PEA Arrest

Dr., Helman, Simard und Weingart haben keine Interessenkonflikte zu erklären,