Das Team des Leberkrebsprogramms ist in der Durchführung chirurgischer Eingriffe—einschließlich Leberresektion und Lebertransplantation—zur Behandlung von hepatozellulärem Karzinom (HCC) geschult.
Leberresektion für HCC
Leberresektion bedeutet, den Teil der Leber zu entfernen, der den Tumor enthält, einschließlich eines Randes von normalem Lebergewebe um den Tumor herum. Eine normale Leber hat eine erstaunliche Regenerationsfähigkeit, dh sie wächst zurück., Innerhalb eines Monats nach der Operation, um einen Teil der Leber zu entfernen, wächst die verbleibende Leber, bis sie die gleiche Größe wie die Leber hat (natürlich abzüglich des Tumors). Für die wenigen Menschen mit HCC, die keine Zirrhose haben, ist die Resektion eindeutig die Behandlung der Wahl. Die Mehrheit der Menschen mit HCC hat jedoch eine Zirrhose, und eine zirrhotische Leber regeneriert sich nicht so schnell oder vollständig wie eine normale. Ein weiteres Problem bei der Resektion zur Behandlung von HCC bei Menschen mit Zirrhose ist, dass die Zirrhose die Ursache des HCC ist, neue HCC können sich in Zukunft bilden, auch wenn der derzeitige geheilt ist., Selbst mit diesen Mängeln gibt es viele Menschen mit HCC und Zirrhose, für die Resektion die beste Behandlung ist.
Zirrhose kann zu zwei getrennten Problemen für die Leber führen: Leberversagen und portale Hypertonie. Die Leber produziert viele wichtige Proteine und entfernt mehrere Toxine und Abfallprodukte aus dem Blut; Mit Leberversagen kann die Leber diese lebenswichtigen Funktionen nicht aufrechterhalten. Wir klassifizieren den Grad des Leberversagens nach einer Skala, die vor vielen Jahren als Child-Pugh-Klassifikation bezeichnet wurde und Leberversagen als Klasse A, B oder C bewertet., Nur Personen der Klasse A können sich sicher einer Resektion unterziehen. Das Narbengewebe in einer Leberzirrhose kann auch den Blutfluss durch die Leber ersticken, was zu hohem Druck in den Venen führt, der Blut aus Magen, Milz und Darm in die Leber bringt—dies wird als portale Hypertonie bezeichnet und kann zu Komplikationen führen, einschließlich innerer Blutungen und Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum. Dieser Druck bewirkt, dass sich die Milz vergrößert und die kleinen Gerinnungszellen, sogenannte Thrombozyten, einfangen. Daher ist eine niedrige Thrombozytenzahl ein zuverlässiges Zeichen für portale Hypertension., Wenn die Thrombozytenzahl unter 100.000 liegt, vermeiden wir eine Leberresektion. Es ist viel häufiger für Menschen mit Hepatitis B, HCC zu entwickeln, wenn die Leberfunktion noch normal ist und eine Resektion möglich ist als für Menschen mit Hepatitis C.
Die Größe des Tumors ist nicht so wichtig; Solange es einen einzigen genau definierten HCC gibt, der auf eine Region der Leber beschränkt ist, kann eine Resektion möglich sein., Wenn es mehr als einen Tumor gibt, ist die Resektion nicht die ideale Behandlung, da die meisten Fälle mit mehr als einem HCC das Ergebnis einer Ausbreitung des Krebses innerhalb der Leber sind und die Möglichkeit anderer kleiner, nicht erkannter Tumoren hoch ist. Wenn Scans zeigen, dass HCC begonnen hat, in Blutgefäße in der Leber einzudringen, wird dies als fortgeschrittenes Stadium angesehen und die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung außerhalb der Leber ist hoch. Wenn eine Veneninvasion nur auf einer Seite der Leber vorliegt, glauben wir, dass die Resektion immer noch eine geringe Heilungschance und wahrscheinlich ein längeres Überleben bietet als andere verfügbare Behandlungen.,
Die Überlebenschancen nach Resektion von HCC liegen im Bereich von 80-92 Prozent nach einem Jahr, 61-86 Prozent nach drei Jahren und 41-74 Prozent nach fünf Jahren, und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von HCC liegt bei 20 Prozent, 50 Prozent und 75 Prozent nach einem, drei und fünf Jahren. Bei einer genauen Nachsorge können wir in der Regel frühzeitig wiederkehrenden HCC feststellen, wenn er noch erfolgreich behandelt werden kann., Die wichtigsten Dinge, die die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von HCC beeinflussen, sind die Größe und Anzahl der Tumoren, das Niveau des Alpha-Fetoprotein-Tumormarkers, das Eindringen von HCC in die Blutgefäße und der Tumorgrad (wie abnormal die Krebszellen sind).
Am häufigsten tritt HCC in der verbleibenden Leber auf. HCC-Rezidive in der Leber können entweder das Ergebnis des Wachstums von Tumorzellen sein, die bei der Resektion zurückgelassen wurden, oder ein völlig neues HCC., In den ersten zwei Jahren nach der Resektion sind die meisten Rezidive vom ersten Typ, den wir als echtes Rezidiv bezeichnen, während nach zwei Jahren die meisten Rezidive neue Tumore sind, die wir de novo HCC nennen. Wir haben noch keinen bewährten Weg, um die Wahrscheinlichkeit eines echten HCC-Wiederauftretens zu senken. Die beste Hoffnung ist für das Medikament Sorafenib-wir am Mount Sinai führen eine große internationale Studie namens SHARP-Studie an, in der 550 Menschen Sorafenib nach der Resektion erhalten und weitere 550 ein Placebo erhalten. Es ist noch nicht lange genug her, dass wir wissen, ob der Zusatz von Sorafenib bessere Ergebnisse liefert.,
Der beste Weg, um neue, de novo HCC zu verhindern, ist die Behandlung der Lebererkrankung, die das Problem verursacht hat. Die Behandlung von Hepatitis B ist einfach und wirksam mit Medikamenten wie Adefovir, Entecavir oder Tenofovir, die praktisch keine Nebenwirkungen haben. Während es die Infektion nicht heilt, stoppt die Behandlung die Vermehrung des Virus, verlangsamt die Entwicklung einer Zirrhose und senkt die Wahrscheinlichkeit, HCC zu entwickeln., Es hat sich auch gezeigt, dass die Behandlung von Hepatitis C die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines neuen HCC verringert, aber bis vor kurzem war die Behandlung mit Hepatitis C ein langer und schwieriger Prozess, der eine einjährige Reihe von Injektionen erforderte. Vor kurzem wurde jedoch ein neues Medikament namens Sofosbuvir zugelassen, das die Heilung der meisten Menschen mit Hepatitis C ohne Injektionen ermöglicht.
Lebertransplantation für HCC
In den frühen Tagen der Lebertransplantation wurden viele Menschen zur Behandlung von fortgeschrittenem Leberkrebs transplantiert., Schon bald führten schlechte Ergebnisse dazu, dass wir feststellten, dass dies eine schlechte Idee war, und viele Jahre lang wurde HCC als Grund angesehen, keine Transplantation zu haben. 1996 veröffentlichten Ärzte aus Mailand, Italien, ein Papier, in dem sie zeigten, dass Lebertransplantationen für Menschen mit frühem HCC genauso gut funktionierten wie Menschen, die wegen Leberzirrhose ohne Krebs transplantiert wurden. Sie umfassten Menschen mit entweder einem Tumor mit einem Durchmesser ≤5 cm oder 2-3 Tumoren alle ≤3 cm., Diese Grenzen wurden als „Mailänder Kriterien“ bezeichnet und werden weltweit von Transplantationszentren verwendet, um zu entscheiden, wer auf der Warteliste für Transplantationen Priorität hat.
Die Ergebnisse der Lebertransplantation für HCC hängen seit langem nicht nur davon ab, ob der Krebs geheilt wurde, sondern auch davon, ob die zugrunde liegende Lebererkrankung zurückkehrte., Wenn Hepatitis C vor der Transplantation aktiv ist, kommt sie immer danach zurück und schädigt in vielen Fällen die neue Leber; Nach fünf Jahren haben 25 Prozent wieder eine Zirrhose, und das Fünfjahresüberleben war 10 Prozent schlechter für Menschen mit Hepatitis C im Vergleich zu anderen Lebererkrankungen. Wir hoffen alle, dass die jüngste Zulassung von Sofosbuvir, dem neuen Arzneimittel, das in Studien hochwirksam war, dies ändern wird.
Der andere Faktor, der die Ergebnisse von Transplantationen für HCC beeinflusst, ist der Mangel an Spenderorganen., Personen mit HCC, die die Mailänder Kriterien erfüllen, erhalten Priorität auf der Warteliste. So funktioniert das System: Für Menschen, die Transplantationen benötigen, weil ihre Leber an Zirrhose leidet, basiert die Priorität darauf, wie krank sie sind, gemessen am MELD-Score, einer Zahl zwischen 6 und 40, die basierend auf drei Bluttests berechnet wird (Bilirubin, Kreatinin und Prothrombinzeit/INR). Wenn eine Spenderleber verfügbar ist, wird sie dem Transplantationskandidaten in der Region angeboten, der den höchsten MELD-Score hat., Wenn es mehr als eine Person mit dieser Punktzahl gibt, geht die Leber zu der Person, die am längsten oder über dieser Punktzahl war. Menschen mit HCC innerhalb der Milan-Kriterien haben normalerweise kein so schlechtes Leberversagen, aber sie brauchen immer noch dringend Transplantationen, da der Krebs wächst und sich ausbreitet, sodass sie automatisch einen MELD-Score von 22 erhalten. Alle drei Monate, solange der HCC nicht über die Mailänder Kriterien hinaus wächst, steigt seine Punktzahl um 2-3 Punkte., Die Punktzahl, die Sie benötigen, um eine Transplantation zu erhalten, hängt von einer Reihe von Dingen ab, einschließlich Ihrer Blutgruppe, in welcher Region des Landes Sie sich befinden und wie viele kranke Menschen derzeit dort warten, aber im Durchschnitt dauert es eine Punktzahl in den Low – bis Mid-30 ‚ s, um eine Leber im Bundesstaat New York zu bekommen, so dass die meisten Menschen ein Jahr oder länger warten müssen. Während dieser Zeit tun wir unser Bestes, um zu verhindern, dass der HCC mit nicht-chirurgischen Behandlungen wächst, denn wenn er über die Mailänder Kriterien hinaus wächst, geht die Priorität verloren, und ohne Priorität gibt es keine Möglichkeit, eine Spenderleber zu bekommen., Etwa 20 Prozent der Menschen, die wegen HCC auf die Warteliste gehen, fallen aus, bevor sie eine Leber bekommen. Menschen mit zwei oder drei Tumoren, mit einem einzelnen Tumor größer als 3,5 cm oder mit einem Alpha-Fetoprotein-Tumormarker höher als 200, haben eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit, auszufallen.
Für Menschen mit HCC, die die Milan-Kriterien erfüllen, sind die Erfolgschancen einer Transplantation hoch:70-80 Prozent leben mehr als fünf Jahre und die Wahrscheinlichkeit, dass Krebs zurückkehrt, liegt nur bei etwa 10 Prozent., Die Mailänder Kriterien sind sehr gut darin, eine Gruppe von Menschen auszuwählen, die es gut machen werden, aber sie sind nicht annähernd so gut darin zu sagen, wer es schlecht machen wird: Wir am Mount Sinai haben gezeigt, dass in einer Gruppe von 43 Menschen, die Transplantationen erhielten, obwohl ihr HCC größer als 5 cm war, 44 Prozent lebten mehr als fünf Jahre. Für viele Krebsoperationen wäre das ein großartiges Ergebnis; Das Problem bei Transplantationen ist, dass Spenderleber knapp sind, und es wäre eine schlechte Nutzung dieser knappen Ressource, eine Leber für jemanden mit einer 44-prozentigen Erfolgschance zu verwenden, wenn er sie bei einem anderen Patienten verwendet, kann 75 Prozent geben.,
Warum sollten Größe und Anzahl der Tumore wichtig sein? Schließlich wird die gesamte Leber entfernt, wenn wir eine Transplantation durchführen. Der Grund dafür ist, dass Tumore mit zunehmender Größe und Anzahl die Fähigkeit entwickeln, in Blutgefäße einzudringen und sich außerhalb der Leber auszubreiten. Es gibt nichts Magisches an den Mailänder Kriterien; Es ist nur so, dass Sie irgendwo die Linie ziehen müssen. Jeder weiß, dass es viele Menschen mit HCC jenseits der Mailänder Kriterien gibt, die mit einer Transplantation geheilt werden könnten; Die Frage ist, wie man sie identifiziert?, Nicht jeder HCC verhält sich gleich; Einige wachsen zu einer großen Größe, ohne in Blutgefäße einzudringen und sich auszubreiten, während andere eindringen und sich ausbreiten, wenn sie klein sind. Wir am Mount Sinai führen die weltweiten Forschungsbemühungen an, um molekulare Tests zu finden, die zeigen können, welche HCCs nach der Transplantation zurückkommen müssen und welche, obwohl sie über die Milan-Kriterien hinausgehen, nicht, aber diese Tests sind noch nicht einsatzbereit bei Menschen. Die Art und Weise, wie wir jetzt versuchen müssen, die „guten“ vs. die „schlechten“ HCCs zu sortieren, ist durch das, was wir Down-Staging nennen.,
Down-Staging bedeutet die Behandlung von HCC, die über die Milan-Kriterien hinausgeht, unter Verwendung der verschiedenen nichtchirurgischen Behandlungen, um die Größe und/oder Anzahl von Tumoren auf die Milan-Kriterien zu reduzieren. Wenn Sie darüber nachdenken, macht Down-Staging allein keinen Sinn—wenn Krebs dort gewachsen ist, wo er sich außerhalb der Leber ausgebreitet hat, was nützt es, um den Tumor in der Leber zu verkleinern? Die Antwort ist der andere wichtige Teil der Down-Staging: die pssage der Zeit., Die Idee ist, dass wir den HCC in der Leber behandeln, hoffentlich verhindern, dass er fortschreitet und sich ausbreitet, und dann eine Weile warten und zusehen, bis alle Tumorzellen, die vor der Behandlungszeit entkommen waren, zu Tumoren heranwachsen, die wir sehen können. Wir glauben, basierend auf dem, was wir darüber wissen, wie HCC wächst, dass sechs Monate eine angemessene Zeitspanne sind, um nach dem Down-Staging zu warten. Nicht jeder, der Down-Staging mit der Hoffnung auf eine Transplantation durchläuft, schafft es, bur für diejenigen, die die Ergebnisse erzielen, sind so gut wie für Menschen, die mit HCC innerhalb der Mailänder Kriterien beginnen.,
Lebende Spenderlebertransplantation
Aufgrund der großen Fähigkeit der Leber, sich zu regenerieren, können wir einen Teil der Leber von einer gesunden Person nehmen und damit eine Transplantation durchführen; sowohl der Teil, den wir transplantieren, als auch der Teil, der im Spender verbleibt, wachsen innerhalb eines Monats oder so auf volle Größe. Ein lebender Spender muss gesund sein, jünger als 55 Jahre oder so, in der Nähe der gleichen Größe wie oder größer als der Empfänger sein (aber nicht sehr übergewichtig), eine kompatible Blutgruppe haben und eine starke Beziehung zum Empfänger haben., Für Menschen mit HCC innerhalb der Mailänder Kriterien kann eine Lebendspendertransplantation die Transplantationswarteliste beseitigen, und für Menschen mit HCC außerhalb der Mailänder Kriterien ist ein lebender Spender normalerweise die einzige Möglichkeit, eine Transplantation durchzuführen.