Zusammenfassung
Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM) ist eine seltene Form der idiopathischen Immunmyopathie (IIM), die Immuntherapien, einschließlich Immunsuppressiva, erfordert, falls schwerwiegend. Es gibt einen Mangel an Daten zu den Ergebnissen von Patienten mit immunvermittelter Polymyositis, die während der COVID-19-Pandemie immunsuppressive Medikamente einnehmen. Dies ist der erste gemeldete Fall von COVID-19 bei einem Patienten mit IMNM., Trotz zweier Immuntherapien, Risikofaktoren und Röntgenanomalien auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs hatte der Patient einen unauffälligen COVID-19-Kurs. Er wurde mit einem 7-tägigen Kurs von Azithromycin aus der Notaufnahme entlassen und nahm schnell seine Immuntherapien wieder auf, aber er erlebte einen Aufflackern seiner Myositis. Die 14-wöchige Follow-up-Computertomographie (CT) war negativ für Restpneumonitis oder Fibrose. Es sind weitere Daten zum Management und zur Prognose von Patienten mit Bindegewebserkrankungen erforderlich, die sich mit SARS-CoV-2 infizieren.
1., Einleitung
Die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM) ist eine kürzlich erkannte entzündliche Myositis, die durch proximale Muskelschwäche und seltene extramuskuläre Beteiligung gekennzeichnet ist. Es umfasst 20 Prozent der 2-7 pro Million Fälle von idiopathischen entzündlichen Myopathien pro Jahr . IMNM kann von Statin-induzierter Myopathie unterschieden werden, da die Symptome einer Myositis nach dem Absetzen der Statintherapie anhalten und der Anti-HMG-CoA-Reduktase-Antikörper normalerweise negativ ist ., Es gibt eine Teilmenge von Statin-induziertem IMNM, bei der der Anti-HMG-CoA-Reduktase-Antikörper positiv ist und eine Statin-induzierte Myopathie eine Hochregulierung der sarkolemmalen MHC-Klasse I bei der Muskelbiopsie aufweist, die typischerweise in IMNM fehlt . Die bestimmenden pathologischen Merkmale sind Myofasernekrose und minimales entzündliches Zellinfiltrat . Die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie erfordert eine Behandlung mit Immunsuppressiva, falls schwerwiegend, was häufiger mit dem Vorhandensein von SRP-Antikörpern (Anti-Signal Recognition Particle) in Verbindung gebracht wird ., Eine schwere Präsentation von IMNM kann nur auf aggressive immunsuppressive Medikamente ansprechen. Während der COVID-19-Pandemie war die Fortsetzung von Immunsuppressiva für die Gesamtheit der Bindegewebserkrankungen ein Bereich der laufenden Debatte, da das Risiko einer schweren COVID-19 mit dem Risiko von Fackeln (möglicherweise erfordert hochdosierte Glukokortikoide zu verwalten) ausgeglichen werden muss. Über die Ergebnisse von Patienten mit IIMs, die sich während einer immunsuppressiven Therapie mit COVID-19 infizieren, ist wenig bekannt. Wir präsentieren den ersten gemeldeten Fall von COVID-19 bei einem Patienten mit IMNM.
1.1., Fallpräsentation
Ein 54-jähriger weißer Mann mit einer Vorgeschichte von immunvermittelter nekrotisierender Myopathie und Fettleibigkeit (Body Mass Index (BMI) von 35), der der Notaufnahme (ED) mit fünf Tagen Fieber (102-104 Grad Fahrenheit), Schüttelfrost, Myalgie und trockenem Husten vorgestellt wurde. Sein IMNM wurde 1,5 Jahre vor dieser ED-Präsentation diagnostiziert., Die Diagnose basierte auf einer schnell fortschreitenden symmetrischen proximalen Muskelschwäche; Labortests zeigten eine erhöhte Aldolase (75 IE/L; Referenzbereich 1-7 IE/L) und Kreatinkinase (CK) (5312 IE/L; Referenzbereich 38-240 IE/L), einen anti-mitochondrialen Antikörper mit niedrigem Titer (1 : 80), einen Anti-SSA 52 Kd von 24 (Referenzbereich <20 Einheiten) und eine Muskelbiopsie mit Pauci-Immun-Antikörper (1: 24 Einheiten). myositis., Seine Biopsie zeigte eine Hochregulierung von MHC1 und argumentierte gegen IMNM; jedoch bestätigten desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA und CD163/8 Immunstaining verstreute Muskelfasernekrose, Myophagozytose und degenerierende-regenerierende Fasern im Einklang mit IMNM. CD45 und CD68 immunostaining wurde nicht durchgeführt. Die Anti-SRP-und Anti-HMG-CoA-Reduktase-Antikörper des Patienten waren besonders negativ und er hatte keine vorherige Exposition gegenüber einem Statin. Sein IMNM wurde erfolgreich mit Mycophenolatmofetil (MMF, 3 g/Tag) und intravenösen Immunglobulinen (IVIG, Gammagard 2 g/kg/Monat) behandelt.,
Als wir über das hohe Fieber informiert wurden, wiesen wir den Patienten an, die Einnahme von MMF einzustellen (Abbildung 1). Anfängliche schnelle Strep – und Grippeabstriche waren negativ, und ein SARS-CoV-2 – Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) Nasopharynxabstrich war positiv, was ihn dazu veranlasste, die Notaufnahme zu besuchen. In der ED waren seine Vitalzeichen stabil, einschließlich 99% auf Pulsoximetrie auf Raumluft. Während seines ED-Besuchs wurde kein objektives Fieber festgestellt. Er berichtete von Fieber, Schüttelfrost, Myalgie, trockenem Husten und Kurzatmigkeit., Er hatte keine Brustschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen oder Ödeme der unteren Extremitäten. Seine Ergebnisse waren signifikant für Leukopenie (3,62 K/mcl; Referenzbereich 4,0–10,0 K/uL) ohne Lymphopenie (absolute Lymphozytenzahl 1,25 K/mcL; Referenzbereich 1,2–4,0 K/uL). Seine Nierenfunktion war normal (Kreatinin 0,93 mg/dl; Referenzbereich 0,70-1,30 mg/dl) mit einem NT pro-BNP von <50 pg/ml (Referenzbereich 50-137 pg/ml) und einem unauffälligen Procalcitonin von 0,12 ng/ml (Referenzbereich <0,10 ng/ml)., Seine Röntgenaufnahme der Brust zeigte mehrere fleckige Trübungen in der Peripherie beider Lungen (Abbildung 2(a)). Sein IMNM war zuvor nicht mit einer strukturellen Herz-oder Lungenerkrankung assoziiert, und die frühere Brust-CT war ein Jahr vor der aktuellen Präsentation unauffällig (Abbildung 3(a)). Im Rahmen seiner Myositis-Untersuchung hatte er im Jahr vor der Präsentation ein normales transthorakales Echokardiogramm.
(a)
(b)
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Der ED-Arzt überwachte ihn und entließ ihn aufgrund der klinischen Stabilität des Patienten mit einem siebentägigen Azithromycin-Kurs (500 mg Tag 1 und dann 250 mg täglich für 6 weitere Tage) nach Hause.und CDC Anweisungen zur Selbstquarantäne. Der Rest seines COVID-19-Kurses war unauffällig., Er hatte kein aufgezeichnetes Fieber nach Beginn von Azithromycin und sein Husten und seine Myalgie lösten sich 3 Tage später auf. Der Patient nahm MMF 6 Wochen seit den ersten Symptomen und monatlichen Infusionen von IVIG 8 Wochen seit den ersten Symptomen ohne Wiederauftreten von respiratorischen Symptomen wieder auf. Der Patient nahm die IVIG nicht sofort wieder auf, da er nicht bereit war, zum Infusionszentrum zurückzukehren, da er glaubte, während seiner letzten IVIG-Infusion mit SARS-CoV-2 infiziert worden zu sein.
Leider flammte seine IMNM-Krankheit (Abbildung 1) aufgrund eines wochenlangen Immunsuppressionsentzugs auf., Trotz der erneuten Initiierung von MMF und IVIG erholte er sich mühsam und blieb schwach. Dieses Aufflackern hätte eine Myositis nach COVID-19 sein können, obwohl dies eine verzögerte Manifestation seines ansonsten unauffälligen Verlaufs gewesen wäre. Das Timing schien konsistenter mit der Einstellung seiner MMF und IVIG (Abbildung 1). Drei Monate nach der Erstinfektionsbestätigung erhielten wir ein zusätzliches hochauflösendes CT der Brust (Abbildung 2 (b)), das eine vollständige Auflösung der interstitiellen Infiltrate und keine neuen Fibrosebereiche zeigte.
2., Diskussion
Unseres Wissens ist dies der erste gemeldete Fall von COVID-19 in IMNM. Trotz eines relativ gutartigen Verlaufs ist es bemerkenswert, dass er mehrere Risikofaktoren für das Fortschreiten zu schwerem COVID hatte: männliches Geschlecht, Fettleibigkeit, immunsuppressive Medikamente und eine abnormale Röntgenaufnahme der Brust . Seine Röntgenaufnahme der Brust umfasste mehrere fleckige, Luftraumtrübungen in der Peripherie beider Lungen. Diese Befunde auf der abnormalen Röntgenaufnahme des Brustkorbs deuten auf eine Alveolarfüllung hin, und das Muster der Begünstigung der Lungenperipherie wird üblicherweise in COVID-19 beschrieben ., Die Variation der radiologischen Befunde mit dem Schweregrad der Erkrankung in Verbindung mit einem schwer vorhersagbaren Verlauf von COVID-19 macht die Erprobung und Behandlung von Patienten mit Bindegewebserkrankungen besonders schwierig. In diesem Fall wurde der Patient trotz keiner offensichtlichen Anzeichen einer bakteriellen oder atypischen Pneumonie (d. H. Niedriger Procalcitoninspiegel, negativer respiratorischer Spiegel und positiver SARS-CoV-2 RT-PCR) mit Azithromycin behandelt. Er nahm auch sein IVIG und Mycophenolatmofetil ziemlich schnell ohne größere Komplikation wieder auf.
2.1., COVID-bedingte extrapulmonale Manifestationen, einschließlich Myositis
Seit Beginn der Pandemie haben mehrere Studien gezeigt, dass COVID-19 eine wirklich systemische Störung ist : pulmonale, kardiovaskuläre, hepatobiliäre, gastrointestinale, renale, neurologische und Muskel-Skelett-Erkrankungen. Myalgie tritt bei bis zu 36% der COVID-19-Patienten auf, und 16-33% weisen erhöhte CK-Spiegel auf, und Patienten mit Myalgien haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für abnormale Lungenbilder . Wir fanden 2 Fälle von COVID-19-bedingten entzündlichen myopathien., Der erste Fall betraf eine 58-jährige Frau mit progressiver proximaler, gesichts-und bulbärer Muskelschwäche, erhöhtem CK und einer Muskelbiopsie, die eine perivaskuläre entzündliche Infiltration mit endomysialer Extension, regenerierenden Fasern und eine Hochregulation der ABC-Expression der humanen Leukozyten-Antigen-Klasse auf nonnekrotischen Fasern zeigte Verbesserung der Muskelschmerzen und-schwäche nach 5 Tagen von 1000 mg Methylprednisolon ., Der zweite Fall war ein männlicher Patient mit schnell fortschreitender proximaler Muskelschwäche, erhöhtem CK, Magnetresonanztomographie (MRT) zur Unterstützung einer entzündlichen Myositis und Pneumonitis, die eine Aufnahme auf der Intensivstation erforderten .
Anschließend durchsuchten wir die aktuelle Literatur nach Berichten über Patienten mit vorbestehendem IIM und COVID-19. Eine Fallserie von 4 Patienten mit rheumatologischen Störungen aus Malaysia beschrieb eine 80-jährige Frau mit Polymyositis bei Azathioprin als gutartig. Abgesehen vom Vorliegen eines begleitenden Diabetes mellitus wurden keine zusätzlichen Daten zur Verfügung gestellt.
2.2., Pneumonitis-Reversibilität bei COVID-19
Es gibt eine laufende Diskussion über das Potenzial einer COVID-19-Pneumonitis, sich zu einer fibrotischen Lungenerkrankung zu entwickeln, zumal es Ähnlichkeiten zwischen den Hauptrisikofaktoren für schwere COVID-19 und denen für idiopathische Lungenfibrose (IPF) gibt: älteres Alter, männliches Geschlecht, Bluthochdruck und Diabetes . Darüber hinaus haben wir aus früheren Coronavirus-Infektionen wie schwerem akutem respiratorischem Syndrom (SARS) und nahöstlichem respiratorischem Syndrom (MERS) gelernt, dass es erhebliche fibrotische Folgen haben könnte ., Obwohl es zu früh war, um den Anteil der COVID-19-Patienten zu kommentieren , die eine Lungenfibrose entwickeln, zeigte eine Studie, in der Lungenfunktionsdaten von entlassenen Patienten analysiert wurden, 47% der 108-Patienten hatten eine beeinträchtigte Gasübertragung und 27 (25%) hatte die gesamte Lungenkapazität verringert, was bei Patienten mit schwerer Krankheit viel schlimmer war.,
Eine der wichtigsten klinischen Manifestationen der COVID-19-Pneumonitis ist das akute Atemnotsyndrom (ARDS); Obwohl viele Patienten, die ARDS entwickeln, überleben, sagen erhöhte Interleukin (IL-1β und IL-6) – Spiegel das Fortschreiten zu Lungenfibrose und Tod voraus. Viele Überlebende haben die Lebensqualität, die Belastbarkeit und sogar CT-Anomalien nach ARDS erheblich beeinträchtigt . Die ARDS-Daten könnten leicht auf die klinische Erholung nach COVID-19 hochgerechnet werden. Unser Patient hatte jedoch keine Hinweise auf Restpneumonitis oder Lungenfibrose.
2.3., COVID-19-Behandlung bei rheumatischen Störungen
Die Richtlinien des American College of Rheumatology für COVID-19 schlagen vor, DMARDs innerhalb von 7-14 Tagen nach Auflösung der Symptome oder 10-17 Tage nach einem positiven SARS-CoV-2 RT-PCR-Test neu zu starten . Wir beschlossen, 6 Wochen nach der positiven RT-PCR für diesen Patienten zu warten, was zu einem Krankheitsausbruch führte. Es gibt weiterhin Kontroversen über die Fortsetzung der MMF während der COVID-19-aktiven Infektion.
Das Management der Immuntherapien von Patienten bei Bindegewebserkrankungen während der COVID-19-Ära wird noch untersucht., Unser Patient war auf zwei Immuntherapie-Medikamente zur Unterdrückung seiner schweren IMNM. MMF ist ein breites Immunsuppressivum mit Aktivität gegen T – und B-Zellen, das Individuen anfälliger für bakterielle und virale Infektionen macht, aber es zeigt interessanterweise eine gewisse In vitro-und In vivo-Aktivität gegen mehrere Viren . Das Blutprodukt IVIG ist nicht immunsuppressiv und hat zahlreiche Anwendungen und eine Reihe von Nebenwirkungen, und abgesehen von Autoimmunerkrankungen wurde es bei schweren viralen Pneumonien mit einiger Wirksamkeit angewendet ., Es gibt keine Hinweise darauf, dass es gegen COVID-19 von Vorteil ist. Derzeit laufen klinische Studien mit regulärem IVIG und rekonvaleszentem Plasma. Eine Studie mit rekonvaleszentem Plasma als Zusatz war eine negative Studie, war jedoch mit einer negativen Konversionsrate der viralen PCR nach 72 Stunden verbunden . Es werden nicht nur mehr Informationen über das Management immunsuppressiver Medikamente benötigt, sondern es gibt auch ein wachsendes Wissen über die Ergebnisse von Personen mit COVID-19 bei Polymyositis und anderen Bindegewebserkrankungen.
3., Schlussfolgerung
Ein adipöser Mann mittleren Alters mit immunvermittelter nekrotisierender Myopathie in der Vorgeschichte an Mycophenolatmofetil und IVIG erholte sich trotz Immunsuppressiva und Risikofaktoren vollständig von einer COVID-19-Lungenentzündung Progression zu schwerer Krankheit. Er absolvierte einen Kurs von Azithromycin und nahm seine Immunsuppressiva ohne Wiederauftreten von COVID-19-Symptomen oder Lungenschäden wieder auf., Sein zugrunde liegendes IMNM flackerte auf (Abbildung 1) aufgrund des 6-wöchigen MMF-Haltens und des 8-wöchigen IVIG-Haltens, was die aktuelle Diskussion darüber unterstützt, dass die Immunsuppression während ausgewählter COVID-19-Infektionen fortgesetzt werden könnte. Dies ist der erste bekannte berichteten Fall von COVID-19 in IMNM. Es gibt noch viel zu lernen in Bezug auf Prognose und Management von COVID-19 bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen mit Immunsuppressiva.
Datenverfügbarkeit
Die zugrunde liegenden Daten dieses Fallberichts befinden sich in der elektronischen Krankenakte des Gesundheitssystems der University of Michigan.,
Einwilligung
Es wurde keine schriftliche Einwilligung des Patienten eingeholt, da in diesem Fallbericht keine identifizierbaren Daten des Patienten enthalten sind.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers keine Interessenkonflikte gibt.