Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, eine systematische Überprüfung der in Peer-Review-Zeitschriften veröffentlichten Untersuchungen bereitzustellen, die Risiken für verschiedene postoperative Ergebnisse mit perioperativen Maßnahmen des Vitamin-D-Status vergleichen, basierend auf einer Suche, die jede Operation sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen Patienten umfasst., Überraschenderweise wurden vor 2008 keine Veröffentlichungen veröffentlicht, die Einschlusskriterien erfüllen, obwohl validierte Indizes des Vitamin-D-Status und quantifizierbare Maße für postoperative Ergebnisse seit Jahrzehnten verfügbar sind. Das Fehlen früherer Manuskripte spiegelt höchstwahrscheinlich das Versagen von Klinikern und Forschern wider, das Potenzial für nachteilige, extraskelettale Folgen eines niedrigen Vitamin-D-Status in Akutsituationen als Forschungsfrage von Interesse zu erkennen., Die Korrelation des Vitamin-D-Status mit dem Risiko und der Schwere von über 130 chronischen nicht-skelettalen Erkrankungen, einschließlich Tod aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und anderen Ursachen, ist umstritten . Im Vergleich zu Anfälligkeiten, die möglicherweise Jahrzehnte benötigen, um sich zu entwickeln, besteht eine erste Stärke der Berichte in der vorliegenden Überprüfung darin, dass nachteilige Ergebnisse rechtzeitig mit einem chirurgischen Eingriff verbunden sind, der zwischen Teilnehmern mit niedrigerem und höherem Vitamin-D-Status geteilt wird., Eine zweite Stärke besteht darin, dass medizinische und chirurgische Aufzeichnungen im Intervall, das die Operation umgibt, reich an objektiven Daten sind, einschließlich körperlicher Untersuchungen, Laborwerte, vergangene Krankengeschichten und dergleichen, so dass Hintergrundvariablen, einschließlich Komorbiditäten, Inter-Current-Medikamente und Body-Mass-Indizes, die Marker für den Vitamin-D-Status sowie chirurgische Ergebnisse beeinflussen, eng aufeinander abgestimmt sein können und Ergebnisse, die sich aus einer umgekehrten Kausalität ergeben können, die anderweitig kontrolliert wird., Eine weitere Stärke ist, dass Beweise, die gleichmäßig zwischen prospektiven und retrospektiven Studiendesigns aufgeteilt sind, auf gemeinsame Beobachtungen hindeuten. Statistisch signifikante und klinisch wichtige Korrelationen unerwünschter Ergebnisse nach einer Operation mit niedrigem Vitamin-D-Status in 26 von 31 Manuskripten legen nahe, dass der Vitamin-D-Status ein Prädiktor für extraskelettale Störungen ist, für die Prädispositionen diagnostiziert und Mängel vor chirurgischen Eingriffen korrigiert werden können., Die Veröffentlichung von 5 Berichten, die keine statistisch signifikanten Korrelationen identifizieren, und das Fehlen einer statistischen Signifikanz einer oder mehrerer Assoziationen zwischen dem Vitamin-D-Status und einer Vielfalt sekundärer Ergebnisse in 17 von 31 Manuskripten impliziert wiederum, dass eine positive Publikationsverzerrung allein nicht ausreicht, um einen Gesamtverband zu erklären.,
Ein weiteres überraschendes Merkmal des vorliegenden Reviews ist die Vielfalt, Schwere und Größe der erhöhten Risiken für schädliche Ergebnisse, die suboptimale chirurgische Ergebnisse bis hin zu schweren postoperativen Komplikationen umfassen, einschließlich chirurgischer Ort und Krankenhaus erworbene Infektionen, Transplantatversagen, Krebs, Myokardinfarkt, niedriges Herzzeitsyndrom, Schlaganfall, Intensivstation und Krankenhausaufenthaltsdauer sowie krankenhausinterne und einjährige Mortalität nach der Operation., Obwohl dies nicht das Ziel der überprüften Veröffentlichungen ist, bestätigen praktisch alle Untersuchungen eine sehr hohe Prävalenz von Vitamin-D-Mangel zum Zeitpunkt der Operation im Hinblick auf 25(OH)D-Spiegel, die vom Institute of Medicine (20 ng/ml) und der Endocrine Society (30 ng/ml) zur Erhaltung der Skelettgesundheit empfohlen werden . Mehrere Studien legen nahe, dass der Vitamin-D-Status zum Zeitpunkt der Operation der relevanteste Prädiktor für langfristige Ergebnisse im Vergleich zum Vitamin-D-Status in Tagen bis Wochen nach der Operation ist und dass minimale Vorteile durch Supplementierung zum Zeitpunkt der Operation oder danach erzielt werden können ., Eine Umfrage unter den in Tabelle 1 zusammengefassten Publikationen zeigt, dass die meisten Patienten, die zur Operation kommen, unterernährt sind, und zeigt, dass die Folgen von Unterernährung für die Patientensicherheit und die öffentliche Gesundheit schwerwiegend sein können.
Die Überprüfung von Tabelle 1 zeigt weiter erhebliche Lücken in der Qualität und Quantität von Beweisen für potenziellen Nutzen bei der Führung klinischer Entscheidungen auf. Die Standardisierung von Maßnahmen zur Bestimmung des Vitamin-D-Status als unabhängige Variable muss bei zukünftigen Untersuchungen, die Daten mit akzeptabler analytischer Gültigkeit suchen, oberste Priorität haben., Richtlinien der Endocrine Society Task Force empfehlen die Messung des zirkulierenden 25(OH)D anstelle von 1,25(OH)2D, um den Vitamin-D-Status oder beides zu beurteilen, aber die Analyse von 1,25 (OH)2D allein verunglimpft . 25 (OH) D-Assays mit LC – MS/MS-Methoden, die mit NIST-Standards (National Institutes of Standards and Technology)kalibriert wurden, sind RIA-und ELISA-basierten Technologien vorzuziehen, die die wahren 25(OH) D-Konzentrationen überschätzen können ., Da sich Präzision und Vorhersagekraft zwischen Kits und Herstellern unterscheiden, müssen die Prüfer bei der Auswahl von RIA – und ELISA-basierten Methoden die Quelle bereitstellen, die Kalibrierung mit Konsensstandards sicherstellen und Referenzen mit vergleichbarer Genauigkeit angeben. Die Einbeziehung von Plasma – und Urinmessungen von Vitamin D-bindendem Protein(VDP) und freiem 25(OH)D wird empfohlen, um Schwankungen der 25 (OH)D-Spiegel zu interpretieren, die sich aus präoperativem und postoperativem Flüssigkeitsmanagement, Ernährung, Gesundheitszustand und anderen Faktoren ergeben können andere Faktoren, von denen bekannt ist, dass sie sich im perioperativen Umfeld verschieben ., Die Plasma-Halbwertszeit von 25 (OH) D beträgt etwa 3 Wochen. 25 (OH) D ist 80% -90% an VDP gebunden, wobei seine Halbwertszeit in Tagen gemessen wird. Aus diesen Gründen kann ein molares Verhältnis von 25(OH)D zu VDP-Konzentrationen einen nützlichen Index der biologischen Aktivität von Vitamin D in Längsschnittstudien liefern. Angesichts der 25 (OH)D-und VDP-Kinetik sollte die Bestimmung des Vitamin-D-Status im perioperativen Intervall weiter standardisiert werden, um mindestens eine Maßnahme im Zeitraum von 2 Wochen vor der Operation bis zur Inzision einzubeziehen., Darüber hinaus müssen Finanzierungsquellen und Zeitschriftenredakteure mit starken Begründungen rechnen, dass sie zum Zeitpunkt geplanter postoperativer Ergebnismaßnahmen keine seriellen Vitamin-D-Assays erhalten, um Lücken in veröffentlichten Daten zu schließen.
Es stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, um die klinische Validität mutmaßlicher Korrelationen zwischen dem perioperativen Vitamin-D-Status und den postoperativen Ergebnissen zu verbessern. Eine Minderheit von Untersuchungen in der vorliegenden Überprüfung berichtet und analysiert den Vitamin-D-Status als kontinuierliche Variable ordnungsgemäß., Schwellenwerte und Grenzwerte, die den Vitamin-D-Status basierend auf den Ergebnissen des Skeletts in 2-oder 3-Kategorien komprimieren, werden unter Experten heiß diskutiert . Es wurden keine Schwellenwerte für extraskelettale Ergebnisse validiert. Während minimaler Tagesbedarf und Vitamin-D-Spiegel zur Vermeidung von Muskel-Skelett-Defiziten am vernünftigsten im Bereich von 20 bis 30 ng/ml liegen, sind 25(OH)D-Konzentrationen, die für eine optimale Gesundheit erforderlich sind, und 25 (OH)D-Konzentrationen, die für eine optimale Gesundheit während der Genesung von Operationen und kritischer Versorgung erforderlich sind, bekannt, aber unbekannt ., Es ist klar, dass optimale Serumspiegel von 25(OH)D, die sich zwischen Patienten, Operationen und Ergebnissen unterscheiden können, gesucht, validiert und repliziert werden müssen. Ein Schlüsselpfad zur Auflösung von Schwellenwerten mit klinischer Validität besteht darin, zunächst 25(OH)D als kontinuierliche Variable mit interessanten Ergebnissen zu korrelieren. Die Analyse und Meldung des Vitamin-D-Status als kategoriale Variable kann als Ergänzung zur Analyse der Vitamin-D-Konzentration 25(OH)als kontinuierliche Variable der potenziellen Verwendung betrachtet werden, um Beziehungen zu Kollateraldatensätzen und beliebigen Definitionen (z.,, „mangelhaft“, „unzureichend“, „ausreichend“, „normal“), aber kategorische Variablen dürfen nicht als Ersatz für strengere und umfassendere Methoden angesehen werden. Einheitliche deskriptive und inferentielle statistische Methoden und Berichte, die für die Analyse kontinuierlicher Variablen geeignet sind, ermöglichen den Vergleich von Untersuchungen ohne Datenverlust, der unvermeidlich ist, wenn kategoriale Variablen über und unter einem beliebigen Schwellenwert allein getestet und beschrieben werden., Ein hohes Maß an klinischer Validität beruht weiterhin auf der Standardisierung von Ergebnisdefinitionen und-maßnahmen als abhängige Variablen innerhalb und zwischen chirurgischen Fachgebieten und Unterspezialitäten in Verbindung mit standardisierten Bewertungszeiträumen.
Manuskripte, die in der vorliegenden Übersicht enthalten sind, veranschaulichen, dass überlegene experimentelle Designs erforderlich sind, um mögliche Korrelationen zwischen dem perioperativen Vitamin-D-Status und Komplikationen nach der Operation zu entwirren. Da Tests auf und Korrektur von Vitamin-D-Mangel ist kostengünstig, sicher und effektiv, unangemessen und unzureichende Designs, d.h.,, untermotorisierte „Pilotstudien“ sind eine Versuchung, vermieden zu werden. Die Stichprobengrößen der vorliegenden Daten sind oft zu klein, um auf der Grundlage einer einzigen Veröffentlichung ironclad Schlussfolgerungen zu ermöglichen. Das Versäumnis, eine Leistungsanalyse für ein primäres Ergebnis in 26 von 31 Berichten durchzuführen, ist ein Fehler, der von den Ermittlern vermieden werden muss und der von Finanzierungsagenturen, Redakteuren, Rezensenten und Lesern nicht toleriert werden darf., Die Interpretation der Ergebnisse zwischen den Studien beruht auf der expliziten Bereitstellung von Einschluss-und Ausschlusskriterien sowie der Übereinstimmung von Hintergrundvariablen, die die Assays des Vitamin-D-Status und die Ergebnismaßnahmen ändern. Bis heute sind keine Ermittlungen gegen die Beteiligten eingeleitet worden. Die meisten Studien sind trotz international standardisierter Maßnahmen zum Vitamin-D-Status und ergebnisspezifischer Maßnahmen auf ein einziges Zentrum beschränkt., Um Verzerrungen, nicht gemessene Mitbegründer und unzureichende Befugnisse zu umgehen, müssen Untersuchungen, die auf die Abfrage administrativer oder anderer Datenbanken unter Verwendung von Neigungs-Score-Matching gerichtet sind, Anforderungen erfüllen, die häufig übersprungen werden . Zukünftige prospektive Versuchsdesigns, bei denen der Vitamin-D-Status im perioperativen Intervall manipuliert wird, müssen die Konzentrationen zu Studienbeginn vor der Operation messen und dann Vitamin-D-Analoga verabreichen, die von voreingestellten Zielkonzentrationen und nicht von festen Dosen geleitet werden., Die Forscher sollten experimentelle Designs in Betracht ziehen, die a priori den Richtlinien der Newcastle-Ottawa-Skala für Beobachtungsstudien und dem Cochrane Risk Assessment Tool für randomisierte kontrollierte Studien entsprechen, damit zukünftige Evidenz über Studien hinweg für verschiedene Ergebnisse sinnvoll verglichen werden kann .
In den Manuskripten der vorliegenden Übersicht sind Mängel bei statistischen Methoden und Berichten weit verbreitet. Die Ermittler sollten auf eine Einschreibung abzielen, die die normalen Verteilungen sowohl des Vitamin-D-Status als auch der Ergebnismaßnahmen erfüllt., Wenn nichtparametrische Inferenzmethoden und Datentransformationen verwendet werden, sollten Veröffentlichungen angeben, welche Annahmen für die parametrische Analyse verletzt wurden. Wenn Odds Ratios und Hazard Ratios gemeldet werden, müssen die Autoren es dem Leser einfach machen, die Anzahl und den Anteil der Patienten mit einem bestimmten Ergebnis zu ermitteln, die möglicherweise zu einer statistisch signifikanten Assoziation beigetragen haben, und Konfidenzintervalle bereitstellen, um Vergleiche mit den gegenwärtigen und zukünftigen Daten anderer zu unterstützen., In Artikeln der vorliegenden Rezension sind Autoren inkonsistent darin, multivariate Analysen zu verwenden, um Verwirrungen zu korrigieren (z. B. Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index) und mehrere Vergleiche zu korrigieren, die in die verfügbare statistische Leistung eingreifen. Statistische Methoden, die auf die relativen Effektgrößen mehrerer Ergebnisse testen, sollten gegebenenfalls angewendet werden .,
Die vorliegende systematische Überprüfung unterstreicht die Notwendigkeit der Replikation und Erweiterung der veröffentlichten Ergebnisse sowie die Notwendigkeit zukünftiger Untersuchungen des Vitamin-D-Status als Prädiktor für andere Ergebnisse nach anderen Arten von Operationen und Anästhesie. Zum Beispiel erhöht Vitamin-D-Mangel das Risiko von kognitivem Verfall und Demenz bei älteren Erwachsenen, aber die akuten und chronischen Auswirkungen eines niedrigen Vitamin-D-Status zum Zeitpunkt der Operation auf postoperatives Delirium, kognitive Dysfunktion und das Auftreten und Fortschreiten von Demenz nach der Operation sind unbekannt ., Die Einschreibung einer viel breiteren Vielfalt von Altersgruppen von der Kindheit bis zur Seneszenz, Komorbiditäten, und Ethnien zusammen mit Kohorten, die auf Geschlecht und Schwere abgestimmt sind, sind angesichts der derzeit verfügbaren Daten überzeugend. Vitamin-D-synthetische und metabolische Wege sind sehr polymorph. Gemeinsame Serumspiegel von freiem 25 (OH)D können daher in Populationen mit unterschiedlichem pharmakokinetischem und pharmakodynamischem genetischem Hintergrund unterschiedliche gesundheitliche Auswirkungen haben. Zu diesem Zweck Zugabe von molekularen Biomarkern einschließlich Genomik, Epigenomik, und Assays von exprimierten Schäden assoziierten Mustern (DAMPs) (e.,g., durch Massenspektrometrie von Serumproben) zu perioperativen Vitamin-D-Protokollen ist klinisch und wissenschaftlich gerechtfertigt und sehr wahrscheinlich informativ bei Vergleichen extremer Phänotypen, z. B. von unteren vs. oberen Quintilen des Vitamin-D-Status und spezifischen Ergebnissen . Bemerkenswert ist, dass die Hypovitaminose D selbst ein Marker für einen Mangel an anderen Vitaminen, Nährstoffen und Co-Faktoren im perioperativen Intervall sein kann, mit Folgen, die auch nach der Operation übersehen wurden., Da sich die Kenntnisse über die Auswirkungen von Unterernährung zum Zeitpunkt der Operation erweitern, ist die Einreichung und Veröffentlichung gut durchdachter und durchgeführter Studien mit negativen Ergebnissen als Gegengewicht zu positiven Publikationsverzerrungen von besonderer Bedeutung.
Während wir auf die Veröffentlichung von Daten mit größerer Breite, Tiefe und Strenge warten, schlagen wir vor, dass die Inhalte der vorliegenden systematischen Überprüfung eine Botschaft von klinischer Relevanz der Gegenwart enthalten., Es steht außer Frage, dass sich ein großer Teil der Patienten in entwickelten und Entwicklungsländern mit mäßigem bis starkem Vitamin-D-Mangel einer Operation und Anästhesie unterzieht. Veröffentlichungen, die im vorliegenden Beitrag gesammelt und überprüft wurden, liefern reichlich Beweise dafür, dass viele Patienten aufgrund ihres niedrigen Vitamin-D-Status zum Zeitpunkt der Operation ein wesentlich erhöhtes Risiko für katastrophale Ergebnisse haben. Nichtsdestoweniger besteht die heutige Praxis nicht darin, Vitamin-D-Konzentrationen vor chirurgischen Eingriffen zu testen oder zu ergänzen., Wir schlagen im Gegenteil vor, dass hier überprüfte Manuskripte ausreichende Beweise liefern, um die Beweislast auf diejenigen zu verlagern, die der Meinung sind, dass die Durchführung einer elektiven Operation bei Patienten mit Vitamin-D-Mangel die höchsten Standards für die Patientensicherheit und die öffentliche Gesundheit erfüllt. Bis solche Daten verfügbar sind und unter Berücksichtigung der geringen Kosten, der Sicherheit und der Wirksamkeit der Supplementierung eines Nährstoffs (d. H. Kein Arzneimittel, keine Chemikalie oder kein Blutprodukt), schlagen wir ferner vor, dass die Beweise derzeit ausreichen, um Tests und Supplementierung zu unterstützen Zielwerte als praktischer Standard., Wir behaupten, dass das Lernen, ob es sicher ist, weit von den angestammten Vitamin-D-Spiegeln bei Patienten abzuweichen, die mit dem Trauma der Operation konfrontiert sind, und den Anforderungen der Heilung, eine übergreifende Frage ist, und dass, bis diese Antwort in der Hand ist Messung und Ergänzung wie angegeben wird dem No-Action-Ansatz des Status quo vorgezogen .
Wir sind uns einiger Einschränkungen der vorliegenden systematischen Überprüfung bewusst. Eine erste ist die Möglichkeit, dass eine oder mehrere Veröffentlichungen unserer Prüfung entgangen sind., Eine zweite Einschränkung besteht darin, dass die Heterogenität von Patienten, Operationen, Methoden zur Messung des Vitamin-D-Status und postoperativen Ergebnissen, statistische Inferenz und Berichterstattung eine formale Analyse der Evidenzqualität über Studien hinweg und eine Kombination der Studien zur Metaanalyse derzeit ausschließt . Eine dritte Einschränkung besteht darin, dass keines der Manuskripte so konfiguriert wurde, dass Mechanismen der Wechselwirkung zwischen dem perioperativen Vitamin-D-Status und den Ergebnissen nach der Operation beleuchtet werden., In Ermangelung gut besiedelter Mechanismen, einer engen Abstimmung des präoperativen Gesundheitszustands und der Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Operation und Beobachtungen, die in Phase mit einem bestimmten chirurgischen Eingriff vorgenommen wurden, wird die Möglichkeit, dass der Vitamin-D-Status ein Zuschauer oder Proxy für Krankheiten und umgekehrte Ursachen ist, kontrolliert, aber nicht vollständig ausgeschlossen., Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um Verzerrungen und nicht gemessene Verwirrungen auszugleichen, Jedoch deuten Beweise aus den vorliegenden Manuskripten darauf hin, dass die IRB-Genehmigung von placebobasierten Protokollen und die freiwillige Registrierung in Placebokohorten möglicherweise nicht trivial genug sind, wenn den Kandidatenteilnehmern vollständige Offenlegung der vorliegenden Daten zur Verfügung gestellt wird.