Der Fall

Eine 73-jährige Patientin wurde aufgrund eines gebrochenen Aneurysmas von einem externen Krankenhaus in ein tertiäres Zentrum mit Subarachnoidalblutung verlegt. Bei ungefähr 1000 am Tag der Übertragung war der Patient für die rechte frontotemporale Kraniotomie und Aneurysma-Clipping mit Neuromonitoring geplant, um bei 1930 zu beginnen., Neuromonitoring wurde auf dem Buchungsbeleg enthalten, und die Neurochirurgie Bewohner rief den Operationssaal (ODER) Rezeption zu bestätigen. Der behandelnde Neurochirurg war nicht für die Huddle anwesend, kam aber für die Positionierung des Patienten an und erkannte, dass der Neuromonitoring-Techniker nicht anwesend war. Die OR-Rezeption gab an, dass Neuromonitoring nicht angerufen worden sei, aber der behandelnde Chirurg beschloss, mit dem Eingriff fortzufahren. Während der Operation wurden keine Probleme festgestellt, aber der Patient trat aus der Anästhesie mit linksseitiger Lähmung auf, und die postoperative Bildgebung zeigte Hinweise auf einen neuen Schlaganfall., Postoperative Morbiditäts-und Mortalitätsüberprüfung deutete darauf hin, dass dieser Schlaganfall hätte verhindert werden können, wenn während der Operation Neuromonitoring durchgeführt worden wäre.

Der Kommentar

Von Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

Subarachnoidalblutung ist mit hoher Mortalität und einem Risiko einer lebenslangen Behinderung verbunden.1 Rupturiertes zerebrales Aneurysma ist die häufigste Ursache für Subarachnoidalblutungen, die 75% aller Fälle von Subarachnoidalblutungen ausmachen.2 Die Bruchgefahr ist abhängig von zwei Variablen, Größe und Lage., Die internationale Studie zu unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen folgte 4060 Patienten mit unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen. Die Autoren stellten fest, dass die größten Aneurysmen im hinteren Kreislauf das größte Bruchrisiko aufwiesen, verglichen mit kleineren Aneurysmen und solchen im vorderen Kreislauf.3 Da nicht gerissene Gehirnaneurysmen keine Symptome hervorrufen, ist das häufigste präsentierende Symptom „der schlimmste Kopfschmerz Ihres Lebens“, das charakteristische Symptom des Bruchs.,4 Die Kopfschmerzen werden oft von anderen Anzeichen einer meningealen Reizung begleitet, einschließlich Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Photophobie. Bis zu 40% der Patienten leiden an einer Sentinelblutung, die durch warnende Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, die dem Hauptbruch des Aneurysmas vorausgehen.5 Da das Gehirn innerhalb des starren Schädels eingeschlossen ist, führen großvolumige Blutungen zu schwereren Symptomen, einschließlich Koma und Tod.

Sobald ein Aneurysma gerissen ist, erzeugt es eine Kaskade von Funktionsstörungen im sympathischen und parasympathischen Nervensystem., Dieser Prozess führt zu Arrythmien einschließlich ST – und T-Wellenänderungen, neurogenem Lungenödem, Bluthochdruck, Hyperglykämie und verzögerter zerebraler Ischämie.6,7,8,9,10 Das Management dieser Symptome stellt praktische Herausforderungen. Frühe Behandlungsbemühungen konzentrieren sich auf die Sicherung des Aneurysmas durch Clipping oder endovaskuläre Intervention, was den Vorteil bietet, Rebleeding und seine verheerenden neurologischen Ergebnisse zu verhindern. Kienzler et al bewerteten das Ergebnis nach einer erneuten Blutung im Krankenhaus bei 243 aufeinanderfolgenden Patienten mit aneurysmaler Subarachnoidalblutung., Elf Prozent der Patienten erkrankten an einem Aneurysma. Nachblutung tödlich war in 71% der Patienten auf und verursacht schwere neurologische outcome bei den überlebenden.11,12

Eine aneurysmatische Rebleeding tritt häufiger innerhalb der ersten 6 Stunden nach der anfänglichen Subarachnoidalblutung auf., Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Rebleeding sind hoher systolischer Druck, das Vorhandensein eines intrazerebralen oder intraventrikulären Hämatoms, schlechte (III-IV) Hunt-Hess-Grade (symptombasierte Scoring-Schweregradklassifikation für Subarachnoidalblutungen), Aneurysmen im hinteren Kreislauf und ein Aneurysma >10 mm groß.13 Aus diesen Gründen ist der Zeitpunkt der Behandlung zur Sicherung des Aneurysmas entscheidend. Intraoperative somatosensorisch-evozierte Potentiale (SSEP) und motorisch evozierte Potentiale (MEP) werden häufig verwendet, um Hirnverletzungen als Folge von Clipping zu erkennen., Das Abschneiden von zerebralen Aneurysmen ist technisch schwierig mit der Gefahr einer unbeabsichtigten Verletzung von Hirngefäßen. Trotz der Fortschritte in der mikrochirurgischen Technik können Gefäßäste, die für den Chirurgen nicht sichtbar sind, versehentlich in den Clip aufgenommen werden, was zu Ischämie und Schlaganfall führt. Ein neuer postoperativer Schlaganfall tritt bei bis zu 11% der Patienten auf, die sich einem Aneurysma-Clipping unterziehen.14 Um dieses Risiko zu mindern, begannen Neurochirurgen Mitte der 1980er Jahre mit Neuromonitoring., Eine Überprüfung von 35 Studien mit 4011 Patienten kam zu dem Schluss, dass die kombinierte Überwachung des somatosensorischen evozierten Potenzials (SSEP) und des motorischen evozierten Potenzials (MEP) die beste diagnostische Testgenauigkeit zur Erkennung von Hirnverletzungen während des Abschneidens von zerebralen Aneurysmen bot.15 Neuromonitoring ist häufig komplexen Fällen vorbehalten und weist nachweislich einen hohen negativen Vorhersagewert (95%) und eine hohe Spezifität (89,9%) auf, weist jedoch eine Empfindlichkeit von 45% auf.16 Eine multimodale Überwachung, die intraoperatives Neuromonitoring umfasst, ist nicht obligatorisch, kann jedoch das Risiko einer postoperativen Morbidität und Mortalität verringern.,17

Ansatz zur Verbesserung der Sicherheit

Zerebrale Aneurysmen treten typischerweise bei der Gabelung großer Gefäße oder innerhalb des Willis-Kreises auf. Entscheidend für eine erfolgreiche chirurgische Behandlung ist die Identifizierung des Chirurgen von Gefäßen, die aus der Kuppel des Aneurysmas oder Perforatorgefäßen austreten, die im chirurgischen Clip eingeschlossen werden können. Pritz untersuchte die Häufigkeit von Perforatorgefäßen, die sich im Aneurysma verfangen könnten., In einer Reihe von 142 Fällen fanden sie Perforatoren in 7% der Basilararterienbifurkationen, 17% der Aneurysmen der inneren Halsschlagader, 12% der Aneurysmen der mittleren Hirnarterie und 11% der Aneurysmen der vorderen kommunizierenden Arterie.Es wurde gezeigt, dass 18

Neuromonitoring während des Aneurysma-Clippings das Verletzungsrisiko für perforierende Arterien verringert, indem eine Ischämie in Echtzeit erkannt wird, bevor die Verletzung dauerhaft wird., Eine Reihe anderer intraoperativer Techniken, darunter Doppler-Ultraschall, intraoperative Indocyanin-Grünangiographie (ICGREEN) und Neuroendoskopie, wurden ebenfalls eingesetzt, um unvollkommenes Aneurysma-Clipping zu erkennen und den Clip sofort neu einzustellen. Diese Techniken reduzieren das Risiko operativer Komplikationen erheblich.17

Der Schlüssel zur Minimierung des Risikos einer unzureichenden operativen Überwachung ist ein präoperativer Workflow, der das gesamte erforderliche Personal und die erforderliche Ausrüstung identifiziert. Dieser Workflow stellt sicher, dass kritische Elemente, die für den Fall unerlässlich sind, nicht übersehen werden., Das Fallvolumen in den meisten Krankenhäusern reicht nicht aus, um eine Vollzeitabdeckung (24/7) durch zertifizierte chirurgische Neurophysiologen zu unterstützen. Dieser Service wird häufig von Bereitschaftsberatern besetzt, die Vorlaufzeit für die Planung benötigen, was sich auf die Versorgung von Patienten auswirkt, die einen notfalloperativen Eingriff benötigen. Die Kommunikation zwischen externen Neuromonitoring-Beratern und dem OR-Team sollte klare Anweisungen zum Zugriff auf Dienste und vereinbarte Reaktionszeiten enthalten., In diesem Fall wurden geeignete Aufträge für Neuromonitoring erteilt, und das Operationsteam sah sich mit dem Ausgleich des Risikos einer erneuten Ruptur gegenüber dem Vorteil konfrontiert, möglicherweise eine ischämische Komplikation zu erkennen. Die direkte Kommunikation zwischen dem behandelnden Chirurgen und dem OP-Personal hat den Chirurgen möglicherweise früher über das Fehlen von Neuromonitoring informiert, wodurch möglicherweise das Versäumnis korrigiert wurde, Neuromonitoring rechtzeitig zu arrangieren.

Die Abhängigkeit von ansässigen Mitarbeitern und indirekten Kommunikationskanälen kann problematisch sein., Wachsamkeit und Follow-up sind erforderlich, um sicherzustellen, dass ansässige Lernende unterstützt und die Kommunikation im geschlossenen Kreislauf überprüft wird. Huddle-Verfahren sind ein wirksames Instrument, um die Sicherheit und klare Kommunikation vor der operativen Pflege zu fördern. Die Gemeinsame Kommission hat die Bedeutung des Universalprotokolls bekräftigt, um fehlende Informationen oder Unstimmigkeiten im Plan vor Beginn des Verfahrens zu beseitigen.Die Anwesenheit des Chirurgen während dieses Prozesses ist unerlässlich. Ein Manko im obigen Fall ist das Versäumnis, sicherzustellen, dass wichtige Teammitglieder für die Verfahrenspause anwesend waren., Wenn der Chirurg anwesend gewesen wäre, hätte dies möglicherweise zu einer Entscheidung geführt, den Eingriff zu verzögern, bis Neuromonitoring-Personal verfügbar war.

Take Home Points

  • Die Dringlichkeit von emergenten chirurgischen Bedingungen beeinflusst die medizinische Entscheidungsfindung und es sollte darauf geachtet werden, dass das wesentliche Personal, die Ausrüstung und die Patientensicherheit bestätigt werden.
  • Prozedurale Pause sollte immer den Primärchirurgen einbeziehen.
  • Ansässige Lernende sollten unter Aufsicht unterstützt werden, um die Kommunikation im geschlossenen Kreislauf und die sichere Pflege zu gewährleisten.,
  • Der Risiko-Nutzen in der Notfallversorgung sollte sorgfältig abgewogen werden, um vermeidbare Komplikationen zu vermeiden und das funktionelle Ergebnis zu optimieren.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Abteilung für Neurologische Chirurgie
UC Davis Gesundheit

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