ARTIGO ORIGINAL
Variationen des Plexus Brachialis in seiner Bildung und Hauptäste
Valéria Paula Sassoli FazanI; André de Souza AmadeuII; Adilson L.,fiII; Omar Andrade Rodrigues FilhoIII
IAssistant Professor, Abteilung für Chirurgie und Anatomie, School of Medicine von Ribeirão Preto, Universität São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, sp, brasil
IIMedical Student der School of Medicine von Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brasilien.
IIIGraduate der Schüler und der Lehrer in Anatomie, School of Medicine von Triângulo Mineiro, Uberaba, Bundesstaat Minas Gerais; Brasilien
Korrespondenz
ZUSAMMENFASSUNG
ZWECK: Der Astrolab Plexus hat seit seiner Entstehung im Nacken und während seines gesamten Verlaufs in der Achselregion eine komplexe anatomische Struktur., Es hat auch eine enge Beziehung zu wichtigen anatomischen Strukturen, was es zu einem einfachen Ziel einer Art von Variationen macht und seine klinische und chirurgische Bedeutung bietet. Die Ziele der vorliegenden Studie waren zu beschreiben, die den plexus brachialis anatomischen Variationen im Ursprung und der jeweiligen Branchen, und korrelieren diese Varianten mit sex, der Farbe der Fächer und die Seite der Körper.
METHODEN: Zwanzig-sieben Erwachsene, die Leichen getrennt nach Geschlecht und Farbe hatten Ihre brachialis plexuses bewertet auf der rechten und linken Seite.,
ERGEBNISSE: Unsere Ergebnisse sind umfangreich und beschreiben eine große Zahl von Varianten, darunter einige, die bisher nicht in der Literatur berichtet. Unsere Ergebnisse zeigten, dass der Nervus phrenicus in 20% der Fälle einen vollständigen Ursprung aus dem Plexus hatte. Auf diese Weise könnte eine Läsion der Plexus brachialis-Wurzeln zu einer Zwerchfellparese führen. Es ist nicht üblich, dass der lange Brustnerv den Musculus scalenus medius durchbohrt, aber er trat in 63% unserer Fälle auf. Eine andere Beobachtung war, dass die hintere Schnur in 9% von den hinteren Teilungen der oberen und mittleren Stämme gebildet wurde., In diesen Fällen erhalten die axillären und radialen Nerven möglicherweise keine Fasern von C7 und C8, wie üblicherweise beschrieben.
FAZIT: Endlich, der plexuses, studierte die nicht zeigen, dass Geschlecht, Hautfarbe oder an der Seite des Körpers hatte viel, wenn Sie keinen Einfluss auf das Vorhandensein von Variationen.
Schlüsselwörter: Anatomie. Achselhöhle. Plexus brachialis. Anatomische Variationen. Periphere Nerven.
Zusammenfassung
Ziele: Der Plexus brachialis weist eine komplexe anatomische Struktur auf, von seinem Ursprung im Nacken bis zu seinem Endast im Achselbereich., Es stellt auch wichtige Beziehungen zu anderen lokalen anatomischen Strukturen dar, die es anfällig für das Auftreten einer Reihe anatomischer Variationen machen und seine klinische und chirurgische Bedeutung markieren. Ziel dieser Studie war es, die anatomischen Variationen des Plexus brachialis von seinem Ursprung bis zu seinen Endästen zu beschreiben und diese Variationen mit dem Geschlecht und der Farbe der Individuen sowie mit der untersuchten Körperseite zu korrelieren.
Methoden: zwanzig-sieben Erwachsenen Leichen, getrennt nach Geschlecht und Farbe, hatte Ihre brachialis plexuses bewertet auf der rechten und linken Seite.,
Ergebnisse: unsere Ergebnisse sind umfangreich und beschreiben eine große Zahl von Varianten, darunter auch einige noch nicht in der Literatur beschrieben. Unsere Ergebnisse zeigen, dass der Nervus phrenicus in 20% der Fälle seinen Ursprung direkt im Plexus brachialis hat. So kann eine Läsion der Wurzeln des Plexus brachialis zu einer ungeklärten Zwerchfelllähmung führen. Es wird nicht erwartet, dass der lange Thoraxnerv den mittleren Skalenmuskel passiert, aber diese Tatsache wurde in 63% unserer Fälle beobachtet., Eine weitere Beobachtung war die Bildung des hinteren Faszikels durch die hinteren Teilungen der oberen und mittleren Stämme in 9% der Fälle. In diesen Fällen erhalten die axillären und radialen Nerven möglicherweise keine C7-und C8-Fasern, wie normalerweise in der Literatur beschrieben.
Schlussfolgerung: Die untersuchten Plexus brachialis zeigten nicht, dass Geschlecht, Farbe oder Körperseite das Vorhandensein anatomischer Variationen dieser Struktur signifikant beeinflussen.
Deskriptoren: Anatomie. Achselhöhle. Plexus brachialis. Anatomische Variationen. Periphere Nerven.,
EINLEITUNG
Die Nervenversorgung der oberen Extremität entsteht aus dem elften Hirnnerv, dem Plexus cervicalis und durch den Plexus brachialis. Am Plexus brachialis werden Nervenfasern von verschiedenen Ebenen des Rückenmarks in einen der Endnerven geleitet, die die obere Extremität versorgen., Es muss daran erinnert werden, dass der Plexus brachialis lediglich ein Routingmechanismus ist, um Nerven mit einer gemeinsamen Funktion in die richtigen terminalen Nerven zu bringen, und daher können Verteilungsfehler auftreten, die distal in Arm, Unterarm oder Hand korrigiert werden, was zu anatomischen Variationen des Plexus1 führt. Einige Variationen sind anfällig für Schäden bei der radikalen Halssektion und anderen chirurgischen Eingriffen der Achselhöhle und des Oberarms2. Auch ein sehr enger Verlauf eines ungewöhnlichen Plexus brachialis-Astes mit der Achselarterie kann die Blutversorgung der oberen Extremität durch Komprimieren des Gefäßes vermindern3., Darüber hinaus scheint es, dass bestimmte chirurgische Behandlungsfehler von Plexus brachialis-Läsionen mit anatomischen Variationen zusammenhängen. Aufgrund der chirurgischen Bedeutung des Plexus brachialis bestand das Ziel der vorliegenden Studie darin, seine anatomischen Variationen in Herkunft und jeweiligen Zweigen zu beschreiben und diese Variationen mit Geschlecht, Farbe der Probanden und der Körperseite zu korrelieren.,
METHODEN
Insgesamt wurden 27 einbalsamierte menschliche Leichen beiderlei Geschlechts (21 Männer und 6 Frauen) und zwei verschiedene Farben (12 weiß und 15 schwarz) in insgesamt 54 oberen Extremitäten untersucht (27 von jeder Seite). Das Todesalter lag zwischen 37 und 76 Jahren und alle Proben wurden in 10% iger Formaldehydlösung fixiert. Die oberen Gliedmaßen wurden in den vergangenen Jahren teilweise von den Medizinstudenten der medizinischen Fakultät von Triângulo Mineiro seziert, und die Autoren führten weitere Sektionen unter Vergrößerung mit Hilfe eines D. F. Vasconcellos M-90-Operationsmikroskops durch., Ein klassischer Plexus brachialis wurde definiert, als der obere Stamm durch die Vereinigung von C5-und C6-Wurzeln gebildet wurde,der mittlere Stamm die Fortsetzung der C7-Wurzel war und der untere Stamm durch die Vereinigung von C8-und T1-Wurzeln gebildet4, 5. Die terminalen Äste des Plexus brachialis wurden als axilläre, radiale, ulnare, mediane und muskulokutane Nerven betrachtet. Aus dem supraklavikulären Teil wurden die Ursprünge der dorsalen skapulösen, langen thorakalen, supraskapulären, subescapulären, thorakodorsalen, medialen brust-und lateralen Brustnerven untersucht., Auch die Ursprünge der phrenischen und zubehör phrenischen Nerven wurden bewertet. Aus dem infraklavikulären Teil wurden die Ursprünge der medialen brachialen kutanen und der medialen antebrachialen kutanen Nerven untersucht. Variationen der Stämme, Divisionen und Schnüre wurden ebenso untersucht wie der Ursprung der Endäste. Die erhaltenen Ergebnisse sind von einer beschreibenden Reihenfolge und Daten werden als absolute Zahlen und Prozentsatz der Gesamt dargestellt.
ERGEBNISSE
Von den 54 ausgewerteten oberen Extremitäten zeigten 39 (72%) einen normalen Ursprung des Plexus brachialis., Dreizehn Plexus (24%) wurden im Ursprung vorangestellt, 2 von männlichen und 11 von weiblichen, wobei 5 in weiß und 8 in schwarzen Leichen (54% auf der rechten und 46% auf der linken Seite). Nur 3 Plexus waren postfixed im Ursprung, alle von männlichen weißen Leichen, 2 auf der rechten und 1 auf der linken Seite. Elf phrenische Nerven (20%) stammten vollständig aus dem Plexus brachialis bei 9 männlichen und 2 weiblichen, 6 weißen und 5 schwarzen Leichen (73% rechts und 27% links). Ein akzessorischer phrenischer Nerv war auf 12 Plexus vorhanden, 50% auf jeder Seite, bei 9 männlichen und 3 weiblichen, wobei 5 in Weiß und 7 in schwarzen Leichen waren., Bei der Untersuchung der Nerven, die aus den Wurzeln des Plexus brachialis stammten (insgesamt 54), stellten nur 45 Plexus den dorsalen Skapularast dar, von denen 12 (27%) während ihres Verlaufs vollständig aus dem mittleren Skalenmuskel stammten (Abbildung 1).
Dreiunddreißig (73%) dorsale Skapularnerven hatten einen intramuskulären Verlauf bei 26 männlichen und 7 weiblichen, wobei 15 in weißen und 18 in schwarzen Kadavern waren. Der lange Brustnerv wurde von C5 und C6 in 33% (17 Plexus), von C5, C6 und C7 in 46% (24 Plexus) und von C6 und C7 in 15% (8 Plexus) der Fälle gebildet., Keine weiblichen Kadaver präsentierten einen langen Brustnerv, der als letzte Beschreibung gebildet wurde. Der lange Brustnerv durchbohrte in 63% der Fälle den mittleren Skalenmuskel.
Variation am oberen Stamm war in 2 Plexus vorhanden, beide auf der rechten Seite. In beiden Fällen wurden C5-und C6-Wurzeln in anteriorer und posteriorer Teilung gespalten (Abbildung 1). Beide vorderen Divisionen verbunden, um Ursprung zu einem „vorderen oberen Stamm“ und beide hinteren Divisionen verbunden, um Ursprung zu einem „hinteren oberen Stamm“ zu geben. Diese Stämme schlossen sich zusammen, um dem überlegenen Stamm Ursprung zu geben.,
Der mittlere Stamm erhielt einen kommunizierenden Zweig von C8 auf der linken Seite in einem männlichen weißen Kadaver und einen kommunizierenden Zweig vom unteren Stamm auf der rechten Seite in einem männlichen schwarzen Kadaver. Der untere Stamm war in unseren Fällen nicht variabel.
Die hintere Schnur wurde von den hinteren Teilungen der oberen und mittleren Stämme auf 5 Plexus (9%) gebildet, alle von männlichen schwarzen Leichen (Abbildung 2). Die lateralen und medialen Schnüre waren in unseren Fällen nicht variabel.,
Tabelle 1 zeigt die Ursprungsschwankungen der lateralen Brust -, medialen Brust -, supraskapulären und thorakodorsalen Nerven. Tabelle 2 zeigt die Ursprungsschwankungen der oberen subskapulären, unteren subskapulären, medialen brachialen kutanen und medialen antebrachialen kutanen Nerven. Auch ein medialer kutaner Stamm, der die medialen antebrachialen kutanen und medialen brachialen kutanen Nerven hervorbrachte, war in 36 Plexus (67%), 29 bei Männern und 19 bei schwarzen Leichen vorhanden., Von diesen stammten 2 mediale kutane Stämme, beide auf der rechten Seite von männlichen schwarzen Leichen, aus dem unteren Stamm des Plexus brachialis.
Von den Endästen des Plexus brachialis waren die axillären und die muskulokutanen Nerven nicht variabel. Bei 4 männlichen Leichen (2 weiß und 2 schwarz, 1 rechts und 3 links) gab der N. musculocutaneous nach dem Durchstechen des Muskels Coracobrachialis einen kommunizierenden Ast zum N. median ab, der in seinem Ursprung normal war (Abbildung 3)., Der Radialnerv erhielt in 4 Fällen (7%) einen kommunizierenden Ast vom unteren Stamm, alle in männlichen schwarzen Leichen, 3 rechts und 1 links. Der N. ulnaris erhielt in 16 Fällen (30%) einen kommunizierenden Ast vom Seitenmark, wobei er 12 männliche und 4 weibliche Leichen war (Abbildung 4). Der Mediannerv wurde in 28 (52%) Fällen von 2 lateralen Wurzeln und 1 medialen Wurzel (aus dem medialen Rückenmark) gebildet, wobei 25 von männlichen und 3 von weiblichen, 9 von weißen und 19 von schwarzen Leichen stammten., In 4 Fällen stammte eine der beiden lateralen Wurzeln aus der vorderen Teilung des mittleren Rumpfes und 1 aus der lateralen Schnur. Bei den anderen 24 Fällen stammten die beiden lateralen Wurzeln aus der lateralen Schnur des Plexus. Vier (7%) Mediannerven wurden distal im Arm gebildet (Abbildung 3).
Das Wissen über Variationen in der Anatomie ist für Anatomen, Radiologen, Anästhesisten und Chirurgen wichtig und hat aufgrund des breiten Einsatzes und der Abhängigkeit von Computerbildgebungen in der diagnostischen Medizin5 an Bedeutung gewonnen., Auch das Vorhandensein anatomischer Variationen des peripheren Nervensystems wird häufig verwendet, um unerwartete klinische Anzeichen und Symptome zu erklären. Beschreibungen von Nervenvariationen sind in der klinischen/chirurgischen Praxis nützlich, da eine anatomische Variation aufgrund einer anderen Beziehung eines Nervs und eines verwandten Muskels die Ursache für ein Nervenparese-Syndrom sein kann. In den meisten dieser Fälle kann eine Operation zu einer schnellen Wiederherstellung der Nervenfunktion6 führen., Obwohl eine Verletzung des Plexus brachialis während einer Nackenoperation eine seltene Erkrankung ist, insbesondere aufgrund ihres Schutzes durch eine dichte Schicht tiefer zervikaler Faszie, die die Scalenusmuskeln umgibt, und des Schutzes ihrer Wurzeln zwischen dem Musculus Scalenus anterior und Scalenus medius, anatomische Variationen des Plexus brachialis können es anfällig für Verletzungen während der routinemäßigen chirurgischen Nackenausschnittungen7. In unseren Beobachtungen war der dorsale Skapularast während seines Verlaufs in 27% vollständig außerhalb des Scalenus medius-Muskels und war anfällig für Verletzungen bei Nackenoperationen., Auch wegen der relativ großen Anzahl von präfixierten Plexus (24 % in unseren Fällen) stammte der phrenische Nerv in 20% der Fälle vollständig aus dem Plexus. Eine Verletzung des Plexus im Nacken kann in diesen Fällen zu einer ungeklärten Zwerchfellparese führen.
Kerr8 revidierte ausführlich die Anatomie des Plexus brachialis beim Menschen und klassifizierte diese anatomische Struktur in 3 Gruppen und 7 Untergruppen., Obwohl die meisten Variationen, die in dieser Studie berichtet wurden, auch in unserer Studie vorhanden waren, mit einigen Unterschieden in den Prozentsätzen (wahrscheinlich aufgrund der großen Anzahl von Fällen, die in dieser Studie untersucht wurden), blieben einige Variationen zu beschreiben. In unseren Beobachtungen fanden wir einen mittleren Stamm, der einen kommunizierenden Ast von C8 erhielt, was ein Hinweis darauf sein könnte, dass der muskulokutane Nerv Fasern auch von C8 erhalten kann, was zuvor nicht berichtet wurde., Eine andere Beobachtung aus unserem Material ist, dass die hintere Schnur aus 5 Plexus durch die hinteren Abteilungen der oberen und mittleren Stämme gebildet wurde. Diese Beobachtung legt nahe, dass in einigen Fällen die axillären und radialen Nerven möglicherweise keine Fasern von C7 und C8 erhalten, wie normalerweise beschrieben. Der Ursprung des supraskapulären Nervs von C5 wird von Tountas und Bergman1 erwähnt und war in 5,5% unserer Fälle vorhanden. Der Ursprung des oberen Subskapularnervs vom N. axillaris und der Ursprung des unteren Subskapularnervs vom N. thoracodorsalis wurden ebenfalls vorher nicht beschrieben.,
Das Vorhandensein von kommunizierenden Ästen zwischen den terminalen Ästen des Plexus brachialis war in unserem Material relativ häufig. Das Vorhandensein kommunizierender Äste kann für die Beurteilung eines ungeklärten sensorischen Verlusts nach einem Trauma oder chirurgischen Eingriff in einem bestimmten Bereich von Bedeutung sein9.
Das Fehlen des N. musculocutaneous wurde von LeMinor10 und von Nakatani und Tanaka11,12 beschrieben und in all diesen Fällen durchbohrte das laterale Kabel den Muskel Coracobrachialis und inervierte die vorderen Muskeln des Arms., In unserer Serie präsentierte keiner der Plexus brachialis eine solche Variation. Die Bildung des N. medianus durch drei Wurzeln wurde von Sargon et al.3 auf einem männlichen Kadaver. In diesem Fall berichteten die Autoren über das Vorhandensein von zwei Wurzeln aus dem lateralen Kabel, von denen eine sehr nahe über die Achselarterie verläuft., Die gleiche Variation war in 52% unseres Materials vorhanden, und man muss sich bewusst sein, dass diese Art von Variation anfälliger für Verletzungen bei chirurgischen Operationen der Achselhöhle ist und dass der sehr enge Verlauf der zweiten lateralen Wurzel des N. medianus zur Achselarterie die Blutversorgung der oberen Extremität verringern kann, indem das Gefäß komprimiert wird3.
Obwohl einige Unterschiede in unserem Material vorhanden waren, war ein Muster von Variationen für Geschlecht, Farbe oder Körperseite nicht offensichtlich., Wie auch von Kerr8 beschrieben, zeigten die untersuchten Plexus nicht, dass Geschlecht, Farbe oder Körperseite viel, wenn überhaupt Einfluss auf das Vorhandensein von Variationen hatten.
1. Tountas CP, Bergman RA. Anatomische Variationen der oberen Extremität. Churchill Livingstone, New York, 1993.
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