Zusammenfassung
Uterusprolaps, der die Schwangerschaft kompliziert, ist selten. Hier werden zwei Fälle vorgestellt: Eine Patientin hatte sowohl in ihrer zweiten als auch in ihrer dritten Schwangerschaft einen Uterusprolaps und die andere entwickelte sich nur einmal während der Schwangerschaft. Dieser Bericht analysiert Ätiologie, klinische Merkmale, Komplikation und Behandlung von Uterusprolaps in der Schwangerschaft. Routinemäßige gynäkologische Untersuchung sollte während der Schwangerschaft durchgeführt werden., Wenn ein Uterusprolaps auftrat, könnte eine konservative Behandlung verwendet werden, um die Schwangerschaftsperiode so weit wie möglich zu verlängern. Vaginale Entbindung ist möglich, aber Kaiserschnitt scheint eine bessere Alternative zu sein, wenn sich der Uterus während der Geburt nicht auflösen kann.
1. Einführung
Uterusprolaps ist der Abstieg der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses durch den Vaginalkanal in Richtung Introitus. Uterusprolaps während der Schwangerschaft ist ein seltenes Ereignis mit einer Inzidenz von einer von 10000-15000 Schwangerschaften, aber dies kann sehr riskant sein . Es kann antepartale, intrapartale und puerperale Komplikation verursachen., Es wurden nur wenige Fälle von Uterusprolaps während der Schwangerschaft berichtet, und die Effizienz des Managements variiert von einem konservativen Ansatz bis zur laparoskopischen Behandlung. Wir berichten von zwei Fällen, die einfach von einem konservativen Management profitieren.
2. Darstellung der Fälle
2.1. Fall 1
Eine 27-jährige Chinesin, gravida 3, Absatz 2, Body Mass Index (BMI ) 17,20 kg/m2, besuchte unsere Klinik mit einer achtwöchigen Schwangerschaft in einer vorgefallenen Gebärmutter von September 2013., Beckenuntersuchung ergab Stadium 3 Beckenorganprolaps (POP), mit Punkt C als Vorderkante unter Verwendung der Beckenorganprolaps Quantifizierung (POPQ) Untersuchung (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ). Ihr vorgefallener Uterus konnte innerhalb der Bettruhe in die Beckenhöhle wiederhergestellt werden. Es war ernster beim Stehen oder Gehen. Für diese schwangere Frau wurde ein Krankenhausaufenthalt empfohlen, aber sie lehnte ab und wartete zu Hause auf die Entbindung.,
Ihre vorherige schwangere Aufzeichnung war wie folgt: Ein totes weibliches Baby wurde in der Schwangerschaftswoche während ihrer ersten vaginalen Entbindung im Jahr 2003 induziert, Wochenbett war ereignislos, und zwei Tage nach der Entbindung wurde sie bei guter Gesundheit entlassen. Sie hatte ihre zweite vaginale Entbindung nach 38+3.Schwangerschaftswoche und siebenstündiger Wehen im Jahr 2007; Ein 2800 g lebender Junge wurde mit Apgar-Scores von 10/10 geliefert. Gynäkologische Untersuchung ergab Stufe 3 POP mit POPQ Prüfung (Aa+3 Ap+3, Ba+6 Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) in der 36+3. Woche der Trächtigkeit in Ihrer zweiten Schwangerschaft., Vor und nach der Geburt wurde keine besondere Untersuchung oder Behandlung durchgeführt. Die vorgefallene Vaginalmasse wurde jedoch nach der Geburt spontan wiederhergestellt.
Die Frau präsentierte sich unserem Krankenhaus erneut mit vorzeitigem Membranbruch (PROM) bei der Geburt in der 39+6.Schwangerschaftswoche mit einem unwiederbringlichen Uterusprolaps für 8 Monate am Mai 2014. Gynäkologische Untersuchung ergab Stufe 4 POP mit POPQ Prüfung (Aa+3 Ap+3, Ba+9 Bp+9 C+9, D+5, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ) und es offenbart sich, dass die vorgefallene Gebärmutter war in der Größe von 20×20 cm, rosa, hyperaemic, und ödematös, aber nicht ulzeriert., Der Gebärmutterhalskanal ließ nicht nach, die innere Öffnung des Gebärmutterhalses öffnete sich nicht, das amnionische Vesikel wurde gebrochen und es wurde eine regelmäßige Kontraktion beobachtet. Eine Reihe transabdominaler sonographischer Untersuchungen zeigte einen sich normal entwickelnden Fötus in longitudinaler Position in der Gebärmutterhöhle, Isthmus uteri betrug 64 mm und wurde teilweise außerhalb der Vulva extrudiert, die etwa 64×68 mm aus dem Perineum ragte, und die Grenze war noch klar und mit zervikalem Ödem. Notfall Kaiserschnitt wurde entschieden und ein lebendes Junge Baby Gewichtung 2480 g, mit Apgar Scores von 10/10, geliefert wurde., Wir verwendeten Magnesiumsulfatlösung, um den vorgefallenen Uterus zu pflegen. Drei Tage nach der Geburt war der vorgefallene Uterus 10×10 cm groß. Am siebten Tag nach der Geburt hatte der vorgefallene Uterus eine Größe von 7×5 cm und wurde nach manueller Reposition in der Beckenhöhle wiederhergestellt. Dreidimensionaler Ultraschall des Beckenbodens zeigte an, dass der Restharn 40 ml betrug, die Länge des Gebärmutterhalses 5,6 cm betrug und die innere Öffnung des Gebärmutterhalses erweitert war, die Verschiebung des Blasenhalses 15 mm betrug, der hintere Blasenwinkel 180 Grad betrug und der Hiatus des Levator-Antimuskels 32 cm2 betrug., Sie wurde am achten Tag nach der Geburt entlassen. Tag zeigte, dass es keinen Klumpenprolaps gab, wenn der Patient stand oder ging. Wenn jedoch der abdominale Druck zunimmt, z. B. beim Hocken und Stuhlgang, kann die vorgefallene Vaginalmasse mit einer Größe von 2 cm × 1 cm tastbar sein. 42 Tage nach der Geburt lehnte sie aus persönlichen Gründen regelmäßige postpartale Untersuchungen ab.
2.2. Fall 2
Eine 33-jährige Chinesin, gravida 2, Absatz 1, BMI 20.,70 kg / m2, bemerkte einen Vorsprung in der Größe von 2 × 1 cm aus ihrer Vagina in der 13. Ihre erste Schwangerschaft führte 2009 zu einer unkomplizierten spontanen vaginalen Entbindung; Das neugeborene Baby wog 3000 g. Es gab weder in der Vorgeschichte ein Beckentrauma oder einen Prolaps noch eine Stressinkontinenz während oder nach der ersten Schwangerschaft.
Der Vorsprung war im Ruhezustand nicht sinnvoll, sondern nach dem Bewegen spürbar. Sie besuchte 2015 in ihrer 15. Schwangerschaftswoche unsere Ambulanz und klagte über einen verschlimmerten Uterusprolaps., Gynäkologische Untersuchung ergab Stufe 3 POP, mit dem Punkt C als die Vorderkante mithilfe der POPQ Prüfung (Aa+3 Ap+3, Ba+6 Bp+6, C+6, D+1, gh 5 -, pb 1, tvl 10 ). 5 Ringpessar in der Größe von 7×7 cm (siehe Abbildung 1) wurde angewendet, um den Uterus nach manueller Reposition in der Beckenhöhle zu halten. Der gravide Uterus blieb nach dem Entfernen in der 30.Schwangerschaftswoche in der Bauchhöhle bestehen, da er größer wurde. Ein lebender gesunder Junge von 2680 g wurde nach vierstündiger Wehen bei 39+3 Schwangerschaftswoche im Oktober 2015 entbunden., Sie wurde drei Tage nach der Geburt mit vollständiger Auflösung des Uterusprolaps entlassen. Eine Nachuntersuchung nach der Geburt nach 42 Tagen ergab Hinweise auf einen Uterusprolaps und ein Ringpessar Nr. 3 in der Größe von 5×5 cm wurde angewendet, um den Uterus nach manueller Reposition bis jetzt in der Beckenhöhle zu halten. Zum Zeitpunkt der Berichterstattung ergab die Beckenuntersuchung dieser Frau das Stadium 3 POP mit Punkt C als Vorderkante unter Verwendung der POPQ-Untersuchung (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., Vierdimensionaler Ultraschall des Beckenbodens zeigte an, dass die Beweglichkeit des Blasenhalses leicht zunimmt, die hintere Blasenwand leicht gewölbt ist und die vordere Vaginalwand im vorderen Abteil leicht prolapiert ist. Stadium 2 Uterusprolaps wurde im mittleren Kompartiment gesehen, das Levator-Animuskel war nicht gebrochen und der Hiatus des Levator-Animuskels war im hinteren Kompartiment normal (siehe Abbildung 2). Die Nachsorge läuft.
3., Diskussion
Uterusprolaps ist ein häufiger Fall bei nichtschwangeren älteren Frauen; Ein Uterusprolaps, der die Schwangerschaft kompliziert, ist jedoch ein seltenes Ereignis, das entweder vor oder während der Schwangerschaft akut auftritt.
Die Ätiologie des Uterusprolaps während der Schwangerschaft ist wahrscheinlich multifaktoriell., Parität, Unterernährung, Rasse, vaginale Entbindung, kurzes Intervall zwischen aufeinanderfolgenden Schwangerschaften, erhöhte Belastung der Gebärmutterstütze, physiologische Veränderung der Schwangerschaft, die zu zervikaler Dehnung, Hypertrophie und Entspannung des Stützbandes führt, und vorherige Krankenakte des Prolaps gehören zu den häufigsten Risikofaktoren . Uterovaginal Prolaps ist häufiger bei weißen und hispanischen Frauen im Vergleich zu Frauen, afrikanischer oder asiatischer Abstammung .
Populismus vor der Schwangerschaft ist seltener und löst sich häufig während der Schwangerschaft auf, tritt jedoch nach der Entbindung wieder auf ., Akuter Beginn der POP in der Schwangerschaft ist häufiger; es wird normalerweise zuerst im dritten Trimester bemerkt und verschwindet nach der Geburt und Lieferung . Dies kann auf eine andere Ätiologie im Vergleich zum POP vor der Schwangerschaft zurückzuführen sein. Diese Art von Prolaps wird am häufigsten durch ein Trauma des Beckenbodens in der Vorgeschichte oder eine angeborene Störung verursacht, die die Beckenbodenstütze schwächt. Prolaps Entwicklung in der Schwangerschaft ist eher auf eine Eskalation der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft zurückzuführen, die zu einer Schwächung der Beckenorganunterstützung führen . Die Schwangerschaft selbst kann den Prolaps ausgelöst haben., Erhöhte Cortisol – und Progesteronspiegel während der Schwangerschaft können zur Entspannung der Gebärmutter beitragen. Schäden am Urogenitalsystem durch wiederholte Schwangerschaften und Wehen sind die wichtigsten prädisponierenden Faktoren bei der Geburt. Während der Geburt wird der Beckenboden aufgrund des direkten Drucks des fetalen präsentierenden Teils und der Druckeffekte der Mutter verlängert., Eine Abnahme des erhöhten Antimuskeltonus wird entweder durch Denervierung oder durch ein direktes Muskeltrauma verursacht und führt daher zu einer offenen urogenitalen Pause, die in Kombination mit den funktionellen und anatomischen Veränderungen der Muskeln und Nerven des Beckenbodens zur Entwicklung von POP beiträgt. Dies würde erklären, warum der Prolaps bei Patienten mit Vorschwangerschaftsprolaps fast immer wieder auftritt oder anhält, sich aber bei Patienten, die sich während der Schwangerschaft entwickeln, spontan auflöst., Es würde auch die mögliche schützende Wirkung eines Kaiserschnitts bei Patienten mit akutem Einsetzen von POP in der Schwangerschaft und nicht bei Patienten mit Prepregnancy POP erklären .
Die beiden Patienten in diesem Bericht sind multiparous Frauen. Uterusprolaps während der Schwangerschaft tritt am häufigsten bei multiparen Frauen auf. Keiner der beiden Patienten in diesem Bericht hatte während der ersten Schwangerschaft einen Uterusprolaps, aber sie hatten ihn in ihrer zweiten, sogar dritten Schwangerschaft. Mant et al. es wurde berichtet, dass Frauen mit zweimal vaginalen Entbindungen im Vergleich zu nulliparen Frauen ein viermal höheres Prolaps-Risiko haben. Erata et al., berichtet, dass das relative Risiko der Entwicklung von uterusprolaps wurde 2.48 (95 % confidence interval , 0.69–9.38) bei Frauen, die geboren hatten ein Kind und erhöht 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), und 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) bei Frauen, die geliefert hatte 2, 3, oder >3 Kinder, entsprechend, im Vergleich mit nulliparous Frauen.
Uterusprolaps in der Schwangerschaft kann zu antepartalen, intrapartalen und puerperalen Komplikationen führen., Zu den Komplikationen vor der Geburt gehören Frühgeburt, Abtreibung, Harnwegsinfektion, akuter Harnverhalt und sogar der Tod der Mutter. Zu den wichtigsten intrapartalen Komplikationen gehören die Unfähigkeit, eine adäquate zervikale Dilatation zu erreichen, sowie zervikale Verletzungen, obstruktive Wehen, Hysterorrhexis im unteren Uterussegment, fetaler Tod und mütterliche Morbidität. Puerperale Infektion und postpartale Blutung aufgrund von Uterusträgheit sind häufige Folgen von POP nach der Geburt ., Ähnlich wie bei anderen Fallberichten hatten unsere Patienten eine antepartale Komplikation von PROM, aber wir beobachteten keine intrapartale oder puerperale Komplikation. Darüber hinaus verwendeten Lau und Rijhsinghani Magnesiumlösung, um zervikale Dystokie und Schnittwunden bei einem ödematösen Gebärmutterhals zu verhindern. Wir verwenden Magnesiumsulfatlösung, um den vorgefallenen Uterus nach der Geburt in Fall 1 zu pflegen; Der vorgeschlagene Mechanismus kann auf osmotische diuretische Eigenschaften von Magnesium zurückzuführen sein.
Ein erfolgreiches Schwangerschaftsergebnis erfordert eine individuelle Behandlung in Bezug auf die Wünsche des Patienten, die Schwangerschaft und die Schwere des Prolaps., Geburtshelfer sollten die oben genannten möglichen Komplikationen berücksichtigen. Das Management variiert von einem konservativen Ansatz bis zur laparoskopischen Behandlung. Konservatives Management mit Genitalhygiene und Bettruhe in einer mäßig Trendelenburg-Position, um einen Prolaps-Ersatz zu ermöglichen, sollte als die wichtigste Behandlungsoption angesehen werden. Diese Vorsichtsmaßnahmen schützen den Gebärmutterhals vor einer Austrocknung des Traumas und reduzieren das Auftreten von Frühgeburten. Fall 1 hatte erfolgreiches Schwangerschaftsergebnis wegen Bettruhe., Dies zeigte erneut, dass Bettruhe in einer mäßig Trendelenburg-Position eine praktische Managementstrategie ist.
Die kontinuierliche Anwendung eines Pessars wird empfohlen, das erst zu Beginn der Wehen entfernt werden sollte . 5-Ringpessar wurde angewendet, um den Uterus nach manueller Reposition im Becken zu halten und den vorgefallenen Gebärmutterhals im Fall 2 zu schützen. Der Patient wurde ambulant engmaschig betreut. Der gravide Uterus blieb in der Bauchhöhle bestehen, weil er größer wurde und das Pessar in der Schwangerschaftswoche entfernt wurde., Im Jahr 1949 rieten Klawans und Kanter, das Smith-Hodge-Pessar während der gesamten Schwangerschaft bei Frauen mit spätem Auftreten eines Prolaps kontinuierlich anzuwenden. Vaginalpessare können leicht erhalten und angewendet werden. Vaginaler Ausfluss, Geruch, Schleimhauterosion und Abrieb der Vagina und Harnverhalt sind häufige Komplikationen von Vaginalpessaren . Bei diesem Patienten traten keine dieser Komplikationen auf. Verschiedene Arten von vaginalen Pessaren wurden verwendet, aber dieses Management wurde in der Literatur als erfolglos gemeldet, da Pessare häufig nach einigen Tagen ausfielen., Im Gegensatz zur Literatur wurde unser Fall erfolgreich mit einem Pessar bewältigt. Das Ringpessar und seine Größe passten perfekt zum Patienten. Der Patientin wurde beigebracht, wie man das Pessar benutzt, und sie führte das Verfahren perfekt durch. Somit sind die Auswahl der Pessarform und ihrer Größe sowie die Kongruenz des Patienten zur Behandlung die Grundlage für den Erfolg dieses Managements.
Wenn die konservative Behandlung fehlschlägt und eine längere Bettruhe unmöglich ist, kann eine laparoskopische Uterussuspension eine weitere Behandlungsoption während der frühen Schwangerschaft sein., Dieses Verfahren sollte jedoch mit erfahrenen Händen durchgeführt werden, da mehrere fehlgeschlagene laparoskopische Uterussuspensionsfälle gemeldet wurden .
Die Art der Entbindung sollte nach den Vorlieben der Patienten, dem Status des Gebärmutterhalses und dem Fortschreiten der Wehen individualisiert werden. Eine vaginale Entbindung kann erwartet werden. Nach unserer Erfahrung könnte jedoch ein kurzfristiger elektiver Kaiserschnitt eine gültige und sichere Entbindungsoption sein, wenn der vorgefallene Uterus nicht wiederhergestellt werden kann., Patientin in Fall 2 hatte bereits einen günstig gereiften Gebärmutterhals und der vorgefallene Uterus befand sich bereits in der Beckenhöhle, als sie in 39+3 Schwangerschaftswochen in unser Krankenhaus überwiesen wurde. Wir mussten nicht auf einem Kaiserschnitt bestehen, so dass die Patienten mit einer vaginalen Entbindung endeten., In Anbetracht der zervikalen Dystokie, die neben obstruktiver Wehen zu einer Unfähigkeit führt, eine adäquate zervikale Dilatation zu erreichen, sowie einer zervikalen Verletzung und einer Prädisposition für einen Bruch des unteren Uterussegments, wurde jedoch ein Kaiserschnitt durchgeführt, um die oben erwähnte intrapartale Komplikation zu vermeiden Fall 1.,
Follow-up ist notwendig, beckenboden vierdimensionalen ultraschall kann deutlich zeigen die räumliche beziehung von vorderen, mittleren, und posterioren kompartimente in becken hohlraum, und becken untersuchung und beckenboden vier-dimensionale ultraschall kann eine gültige methode für follow-up.
4. Schlussfolgerung
Geburtshelfer sowie alle beteiligten Pflegepersonen sollten sich dieses seltenen Phänomens bewusst sein, da eine frühzeitige Diagnose für eine sichere Schwangerschaft entscheidend ist. Konservative Behandlung dieser Patienten während der Schwangerschaft kann zu einer ereignislosen, normalen, spontanen Entbindung führen., Das Management des Uterusprolaps in der Schwangerschaft während der Wehen sollte in Abhängigkeit von der Schwere des Prolaps, dem Gestationsalter, der Parität und der Präferenz des Patienten individualisiert werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren berichten von keinen Interessenkonflikten.
Acknowledgments
Diese Studie wurde unterstützt von der National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81671440). Die Autoren allein sind für den Inhalt und das Schreiben dieses Artikels verantwortlich.