teamet för levercancer är kunnig i att utföra kirurgiska ingrepp—inklusive leverresektion och levertransplantation—för att behandla hepatocellulärt karcinom (HCC).

leverresektion för HCC
leverresektion innebär att den del av levern som innehåller tumören avlägsnas, inklusive en kant av normal levervävnad runt tumören. En normal lever har en fantastisk förmåga att regenerera, vilket innebär att växa tillbaka., Inom en månad efter operationen för att avlägsna en del av levern kommer den återstående levern att växa tills den är lika stor som levern ursprungligen var (minus tumören, förstås). För de få personer med HCC som inte har cirros, resektion är tydligt behandling av val. Majoriteten av personer med HCC har cirros, dock, och en cirrotisk lever inte regenerera så snabbt eller så helt som en normal. En annan oro med resektion för att behandla HCC hos personer med cirros är att cirros är orsaken till HCC, nya HCC kan bildas i framtiden, även om den nuvarande är botad., Även med dessa brister finns det många människor med HCC och cirros för vilka resektion är den bästa behandlingen.

cirros kan resultera i två separata problem för levern: leversvikt och portalhypertension. Levern producerar många viktiga proteiner och tar bort flera toxiner och avfallsprodukter från blodet.med leversvikt kan levern inte hålla upp dessa vitala funktioner. Vi klassificerar graden av leversvikt med en skala som utvecklats för många år sedan kallas Child-Pugh klassificering, som betygsätter leversvikt som klass A, B eller C., Endast personer i klass A kan säkert genomgå resektion. Ärrvävnaden i en cirrotisk lever kan också kväva blodflödet genom levern, vilket leder till högt tryck i venerna som leder blod från mage, mjälte och tarmar till levern—detta kallas portalhypertension och kan leda till komplikationer inklusive inre blödning och uppbyggnad av vätska i buken. Detta tryck orsakar mjälten att förstora och fälla de små koagulationsceller som kallas blodplättar. Därför är ett lågt trombocytantal ett tillförlitligt tecken på portalhypertension., När trombocytantalet är mindre än 100 000 undviker vi att göra en leverresektion. Det är mycket vanligare för personer med hepatit B att utveckla HCC när leverfunktionen fortfarande är normal och resektion är möjlig än den är för personer med hepatit C.

tumörens storlek är inte så viktig; så länge det finns en enda väldefinierad HCC som är begränsad till en region i levern kan resektion vara möjlig., När det finns mer än en tumör är resektion inte den perfekta behandlingen eftersom de flesta fall med mer än en HCC är resultatet av spridning av cancer i levern, och möjligheten till andra små, okända tumörer är hög. När skanningar visar att HCC har börjat invadera blodkärl i levern anses det vara ett avancerat stadium och risken för spridning utanför levern är hög. När ven invasion är närvarande endast på ena sidan av levern tror vi att resektion fortfarande erbjuder en liten chans för botemedel och förmodligen längre överlevnad än andra tillgängliga behandlingar.,

chanserna för överlevnad efter resektion av HCC ligger i intervallet 80-92 procent vid ett år, 61-86 procent vid tre år och 41-74 procent vid fem år, och sannolikheten för HCC-återfall är cirka 20 procent, 50 procent och 75 procent vid ett, tre och fem år. Med noggrann uppföljning kan vi vanligtvis hitta återkommande HCC på ett tidigt stadium när det fortfarande kan behandlas framgångsrikt., De viktigaste sakerna som påverkar sannolikheten för HCC-återfall är storleken och antalet tumörer, nivån på Alfa-fetoproteintumörmarkören, invasionen av HCC i blodkärlen och tumörkvaliteten (hur onormala cancercellerna är).

den vanligaste platsen för HCC att återkomma är i den återstående levern. HCC-återfall i levern kan vara antingen resultatet av tillväxt av tumörceller som lämnades kvar när resektionen gjordes eller en helt ny HCC., Under de första två åren efter resektion är de flesta återkommande av den första typen, som vi kallar sant återkommande, medan efter två år är de flesta återkommande nya tumörer, som vi kallar de novo HCC. Vi har ännu inte ett bevisat sätt att sänka chanserna för sann HCC återfall. Det bästa hoppet är för läkemedlet sorafenib – vi på Mount Sinai leder en stor internationell studie kallad SHARP trial där 550 personer får sorafenib efter resektion och ytterligare 550 får placebo. Det har inte varit tillräckligt länge för oss att veta om tillägget av sorafenib ger bättre resultat.,

det bästa sättet att förhindra nya, de novo HCC är att behandla leversjukdom som orsakade problemet. Behandling av hepatit B är lätt och effektivt med läkemedel som adefovir, entecavir eller tenofovir som praktiskt taget inte har några biverkningar. Även om det inte botar infektionen, stoppar behandlingen viruset från att reproducera, saktar utvecklingen av cirros och sänker chansen att utveckla HCC., Behandling av hepatit C har också visat sig minska risken för att utveckla ny HCC, men tills nyligen har hepatit C-behandling varit en lång och svår process som kräver en år lång serie injektioner. Nyligen har dock ett nytt läkemedel som kallas sofosbuvir godkänts som möjliggör härdning av de flesta personer med hepatit C, utan injektioner.

levertransplantation för HCC
under de första dagarna av levertransplantation transplanterades många människor för att behandla avancerad levercancer., Innan länge ledde dåliga resultat oss att inse att detta var en dålig idé, och i många år med HCC ansågs vara en anledning att inte ha en transplantation. 1996 publicerade läkare från Milano, Italien ett papper där de visade att levertransplantationer för personer med tidig HCC gjorde lika bra som människor transplanterade på grund av cirros utan cancer. De inkluderade personer med antingen en tumör med en diameter ≤5 cm eller 2-3 tumörer alla ≤3 cm., Dessa gränser har kommit att kallas ”Milan kriterier” och används runt om i världen av transplantationscentra för att bestämma vem som får prioritet på transplantations väntelista.

resultaten av levertransplantation för HCC har länge berott inte bara på om cancern botades, men också på om den underliggande leversjukdomen kom tillbaka., Om hepatit C är aktiv före transplantation kommer den alltid tillbaka efteråt och skadar i många fall den nya levern.med fem år kommer 25 procent att ha cirros igen och femårsöverlevnaden har varit 10 procent sämre för personer med hepatit C jämfört med andra leversjukdomar. Vi hoppas alla att det nya godkännandet av sofosbuvir, det nya läkemedlet som har varit mycket effektivt i försök, kommer att förändra detta.

den andra faktorn som påverkar resultaten av transplantationer för HCC är bristen på donatororgan., Personer med HCC som uppfyller Milan-kriterierna får prioritet på väntelistan. Så här fungerar systemet: för personer som behöver transplantationer eftersom deras lever misslyckas från cirros, prioriteras hur sjuka de mäts av MELD-poängen, ett tal mellan 6-40 som beräknas baserat på tre blodprov (bilirubin, kreatinin och protrombintid/INR). När en donatorlever blir tillgänglig erbjuds den till transplantationskandidaten i regionen som har högsta MELD-poäng., Om det finns mer än en person med den poängen går levern till den som har varit på eller över den poängen under längsta tiden. Människor med HCC inom Milan-kriterierna har vanligtvis inte så dåligt leversvikt, men de behöver fortfarande transplantationer snabbt eller cancern kommer att växa och spridas, så de får automatiskt en MELD-poäng på 22. Var tredje månad, så länge HCC inte växer utöver Milano-kriterierna, går deras poäng upp med 2-3 poäng., Poängen du behöver för att få en transplantation beror på ett antal saker inklusive din blodgrupp, vilken region i landet du befinner dig i, och hur många sjuka människor det väntar just nu, men i genomsnitt tar det en poäng i låg – till mitten av 30-talet för att få en lever i New York så de flesta människor måste vänta ett år eller mer. Under den tiden gör vi vårt bästa för att hålla HCC från att växa med hjälp av nonsurgiska behandlingar, för om det växer bortom Milan criteria prioriteten kommer att gå vilse, och utan prioritet finns det inget sätt att få en donatorlever., Cirka 20 procent av människor som går på väntelistan på grund av HCC släppa ut innan de får en lever. Personer med två eller tre tumörer, med en enda tumör större än 3,5 cm, eller med en alfa – fetoproteintumörmarkör högre än 200, har en särskilt stor chans att släppa ut.

för personer med HCC som uppfyller Milan-kriterierna är chanserna för framgång för en transplantation höga: 70-80 procent kommer att leva mer än fem år, och chansen att cancer kommer tillbaka är bara cirka 10 procent., Milan-kriterierna är mycket bra på att plocka ut en grupp människor som kommer att göra bra, men de är inte så bra på att berätta vem som kommer att göra dåligt: vi på Mount Sinai visade att i en grupp av 43 personer som fick transplantationer trots att deras HCC var större än 5 cm bodde 44 procent mer än fem år. För många canceroperationer som skulle vara ett bra resultat; problemet med transplantationer är att donatorlever är knappa, och det skulle vara en dålig användning av den knappa resursen att använda en lever för någon med en 44 procent chans att lyckas när man använder den i en annan patient kan ge 75 procent.,

varför ska storleken och antalet tumörer vara viktiga? När allt kommer omkring tas hela levern bort när vi gör en transplantation. Anledningen är att när tumörer växer i storlek och antal utvecklar de förmågan att invadera blodkärl och sprida sig utanför levern. Det finns inget Magi om Milan kriterier; det är bara att du måste dra linjen någonstans. Alla vet att det finns många människor med HCC utöver Milano kriterier som kan botas med en transplantation; frågan är, hur man identifierar dem?, Inte varje HCC beter sig på samma sätt; vissa växer till en stor storlek utan att invadera blodkärl och sprida sig, medan andra invaderar och sprider sig när de är små. Vi på Mount Sinai leder den globala forskningsinsatsen för att hitta molekylära tester som kan berätta vilka HCC: s är bundna att komma tillbaka efter transplantation och som, trots att de är bortom Milan-kriterierna, inte kommer, men dessa tester är ännu inte färdiga för användning hos människor. Sättet vi nu måste försöka reda ut ” bra ” mot ”dåliga” HCC: S är av vad vi kallar ned-staging.,

Down-staging innebär att behandla HCC som ligger utanför Milan-kriterierna med hjälp av de olika icke-kirurgiska behandlingarna för att minska storleken och / eller antalet tumörer ner till inom Milan-kriterierna. Om du tänker på det, är down-staging ensam inte meningsfullt—om cancer har vuxit till där det har börjat sprida sig utanför levern, vad bra gör det för att krympa tumören i levern? Svaret är den andra viktiga delen av down-staging: pssage av tid., Tanken är att vi behandlar HCC i levern, förhoppningsvis för att stoppa det från att utvecklas och sprida, och sedan vänta och titta på ett tag för att ge några tumörceller som hade rymt före behandlingstiden att växa till tumörer som vi kan se. Vi tror baserat på vad vi vet om hur HCC växer att sex månader är en rimlig tid att vänta efter down-staging. Inte alla som går igenom down-staging med hopp om en transplantation gör det, bur för de som gör resultaten är lika bra som för människor som börjar med HCC inom Milan-kriterierna.,

levande donator levertransplantation
på grund av leverns stora förmåga att regenerera, kan vi ta del av levern från en frisk person och använda den för att utföra en transplantation; både den del som vi transplanterar och den del som återstår i givaren växer till full storlek inom en månad eller så. En levande donator måste vara frisk, under 55 år eller så, vara nära samma storlek som eller större än mottagaren (men inte mycket övervikt), ha en kompatibel blodgrupp och ha ett starkt förhållande med mottagaren., För personer med HCC inom Milano kriterier en levande donator transplantation kan eliminera transplantationen väntelista, och för personer med HCC utöver Milano kriterierna en levande donator är oftast det enda sättet att en transplantation kan göras.