venös tromboembolism (VTE), som inkluderar djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE), fortsätter att vara en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet bland sjukhuspatienter. Även om det är välkänt att antikoagulationsbehandling är effektiv vid förebyggande och behandling av VTE-händelser, är dessa medel några av de högsta riskmedicinerna som en hospitalist kommer att ordinera med tanke på risken för stor blödning., Med det senaste godkännandet av flera nyare antikoagulantia är det viktigt för den praktiserande hospitalisten att vara bekväm att initiera, underhålla och stoppa dessa medel i en mängd olika patientpopulationer.

image Credit: Shuttershock.,com

Riktlinjeuppdateringar

i februari 2016 publicerades en uppdatering till den nionde upplagan av den antitrombotiska riktlinjen från American College of Chest Physician (ACCP) och inkluderade uppdaterade rekommendationer om 12 ämnen utöver tre nya ämnen. Denna 10: e upplagan riktlinje uppdatering kallas AT10.1

en av de mest anmärkningsvärda förändringar i den uppdaterade riktlinjen är det rekommenderade valet av antikoagulant hos patienter med akut DVT eller PE utan cancer., Nu rekommenderas de direkta orala antikoagulantia (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban eller edoxaban över warfarin. Även om detta är en svag rekommendation baserad på bevis av måttlig kvalitet (grad 2B), är detta första gången som warfarin inte anses vara första linjens behandling. Det bör understrykas att ingen av de fyra FDA-godkända DOACs föredras framför en annan, och de bör undvikas hos patienter som är gravida eller har allvarlig njursjukdom. Hos patienter med DVT eller PE och cancer är lågmolekylärt heparin (LMWH) fortfarande det föredragna läkemedlet., Om LMWH inte är ordinerat, har AT10 ingen preferens för antingen en doac eller warfarin för patienter med cancer.

När det gäller varaktigheten av antikoagulation efter en VTE-händelse fortsätter den uppdaterade riktlinjen att rekommendera tre månader för en provocerad VTE-händelse, med hänsyn till livslång antikoagulation för en oprovocerad händelse för patienter med låg eller måttlig blödningsrisk., Det tyder dock nu på att återkommande riskfaktorer för manligt kön och en positiv D-dimer mätt en månad efter avslutad antikoagulationsbehandling bör beaktas vid beslut om huruvida förlängd antikoagulation är indicerad.

AT10 innehåller också nya rekommendationer om aspirins roll för förlängd VTE-behandling. Intressant gav 2008 års ACCP-riktlinje en stark rekommendation mot användningen av aspirin för VTE-hantering i någon patientpopulation. I 2012 års riktlinje behandlades inte aspirinens roll för VTE-behandling., Nu säger AT10 att lågdos aspirin kan användas till patienter som slutar antikoagulantbehandling för behandling av en oprovocerad proximal DVT eller PE som en förlängd behandling (grad 2B). Den signifikanta förändringen i denna rekommendation härrör från två nyligen randomiserade studier som jämförde aspirin med placebo för förebyggande av VTE-återfall hos patienter som har genomgått en antikoagulationsbehandling för en första oprovocerad proximal DVT eller PE.,2,3 även om riktlinjen inte anser att aspirin är ett rimligt alternativ till antikoagulation för patienter som kräver förlängd behandling och är överens om att fortsätta, för patienter som har bestämt sig för att stoppa antikoagulation, verkar aspirin minska återkommande VTE med ungefär en tredjedel, utan någon signifikant ökad risk för blödning.

en annan signifikant förändring av AT10 är rekommendationen mot rutinmässig användning av kompressionstrumpor för att förhindra posttrombotiskt syndrom (PTS)., Denna förändring påverkades av en nyligen multicenter randomiserad studie som visar att elastiska kompressionstrumpor inte hindrade PTS efter en akut proximal DVT.4 riktlinjeförfattarna påpekar att denna rekommendation fokuserar på förebyggande av kroniska komplikationer av PTS snarare än behandling av symtomen. För patienter med akut eller kronisk bensmärta eller svullnad från DVT kan kompressionstrumpor vara motiverade.

ett ämne som inte togs upp i föregående riktlinje var huruvida patienter med subsegmental PE skulle behandlas., Riktlinjen föreslår nu att patienter med endast subsegmental PE och ingen ultraljudsbevisad proximal DVT av benen ska genomgå ”klinisk övervakning” snarare än antikoagulation (grad 2C). Undantag inkluderar patienter med hög risk för återkommande VTE (t.ex. sjukhusvistelse, nedsatt rörlighet, aktiv cancer eller irreversibla VTE riskfaktorer) och de med låg kardiopulmonell reserv eller markerade symtom som tros vara från PE. AT10 anger också att patientens preferenser när det gäller antikoagulationsbehandling samt patientens risk för blödning bör beaktas., Om beslut fattas om att inte förskriva antikoagulation för subsegmental PE, bör patienter rådas att söka omvärdering om deras symtom kvarstår eller förvärras.

2012 års riktlinje innehöll en ny rekommendation att patienter med lågrisk PE (typiskt definierad av en låg lungemboli svårighetsgrad Index poäng) kunde släppas ut ”tidigt” från sjukhuset. Denna rekommendation har nu ändrats för att ange att patienter med lågrisk PE kan behandlas helt hemma., Det är värt att notera att öppenvården hantering av låg-risk PE har blivit mycket mindre komplicerat om du använder en DOAC, särskilt rivaroxaban och apixaban som varken kräver initiala behandling med parenteral antikoagulation.

AT10 har inte ändrat rekommendationen för vilken patienter ska få trombolytisk behandling för behandling av PE. Den rekommenderar systemisk trombolytisk behandling för patienter med akut lungemboli associerad med hypotension (definierad som systoliskt blodtryck mindre än 90 mmHg i 15 minuter) som inte löper hög risk för blödning (grad 2B)., För patienter med akut lungemboli som inte är associerade med hypotension rekommenderar riktlinjen också mot systemiska trombolytika (grad 1B). Om trombolytika implementeras, gynnar AT10 systemisk administrering över kateterstyrd trombolys (CDT) på grund av tillgängliga bevis av högre kvalitet. Författarna säger dock att CDT kan vara att föredra för patienter med högre risk för blödning och när lokal expertis är tillgänglig., Slutligen bör kateterassisterad trombusavlägsnande övervägas hos patienter med akut PE och hypotension som har en hög blödningsrisk, som har misslyckats med systemiska trombolytika eller som är i chock och sannolikt kommer att dö innan systemiska trombolytika blir terapeutiska.

även om inga prospektiva studier har utvärderat behandlingen av patienter med återkommande VTE-händelser under antikoagulationsbehandling, erbjuder AT10 viss vägledning., Efter att säkerställa att patienten verkligen hade en återkommande VTE händelse medan den terapeutiska warfarin eller överensstämmer med en DOAC, författarna tyder på att byta till LMWH under minst en månad (klass 2C). Vidare föreslår riktlinjen att dosen av LMWH ökas med ungefär en fjärdedel till en tredjedel (grad 2C) för patienter som har en återkommande VTE-händelse som överensstämmer med LMWH under lång tid.,

Riktlinjeanalys

det är viktigt att notera att av de 54 rekommendationer som ingår i den fullständiga riktlinjeuppdateringen var endast 20 starka rekommendationer (grad 1), och ingen baserades på högkvalitativa bevis (nivå a). Det är uppenbart att mer forskning behövs på detta område. Oavsett ACCP antitrombotisk riktlinje är fortfarande den auktoritativa källan i VTE management och har ett starkt inflytande på praktiken beteende. Med den senaste tillsatsen av flera nyare antikoagulantia är AT10 särskilt användbar för att hjälpa leverantörer att förstå när och när de inte ska använda dem., Författarna indikerar att framtida iterationer kommer att uppdateras kontinuerligt och beskriva dem som ” levande riktlinjer.”Formatet för AT10 var utformat för att underlätta denna metod med målet att ha diskreta ämnen som diskuteras när nya bevis blir tillgängliga.

sjukhusmedicin Takeaways

trots bristen på randomiserade och potentiella kliniska prövningar ger de uppdaterade rekommendationerna från AT10 viktig information om utmanande VTE-problem som hospitalisten kan ansöka om de flesta patienter för det mesta., Viktiga uppdateringar inkluderar:

  • förskriva DOACs som första linjens medel för behandling av akut VTE hos patienter utan cancer.
  • använd aspirin för förebyggande av återkommande VTE hos patienter som slutar antikoagulation för behandling av en oprovocerad DVT eller PE.
  • Undvik kompressionstrumpor för det enda syftet att förebygga posttrombotiskt syndrom.
  • Erkänn inte patienter med lågrisk PE (som bestäms av pesi-poängen) till sjukhuset utan behandla dem helt hemma.,

slutligen är det viktigt att komma ihåg att VTE-behandlingsbeslut måste individualiseras baserat på patientens kliniska, imaging och biokemiska egenskaper.

Paul J. Grant, MD, SFHM, är biträdande professor i medicin och chef för perioperativ och rådgivande medicin inom Institutionen för internmedicin vid University of Michigan Health System i Ann Arbor.