SOAP note-formatet har varit i stor användning i det medicinska samhället i årtionden. Dr Lawrence Reed utvecklade problemorienterade medicinska journaler för årtionden sedan och från det uppstod tvål. För psykiatriker är tvål försökt och Sant. Även om beteendehälsoprofessionen använder en mängd olika kliniska anteckningsformat, är tvål fortfarande ett grundläggande format som är värt att veta om!
komponenter i en SOAP Note
subjektiv
detta är också känt som ”chief complaint.,”Med andra ord är detta ett kort uttalande om varför kunden ser dig. ”Vad för dig till mig idag?”Det här avsnittet kan innehålla kundens historia, som sagt i sina egna ord.
mål
det här är den del där du inkluderar dina observationer av klienten. Dessa kan vara resultat från en fysisk undersökning, vitala tecken, vikt, laboratorietester. Det kan också innehålla observationer du har gjort: ”illaluktande lukt”, ”snabbt tal”, ” snabba ögonrörelser.,”Med beteendehälsa kan ”objektiv” vara svårt eftersom mycket av psykiatriska utövare arbetar är tolkande och inte lika rent objektivt som ett blodprov vila. Men i syfte att en mental hälsa tvål not, kan målet anses analogt med ” observationer.”
bedömning
det här är diagnosen, inklusive en differentialdiagnos när det är lämpligt, särskilt eftersom många beteendehälsoförhållanden inte alltid finns på ett entydigt sätt: det finns sammorbiditeter, liknande symptom och andra variabler som inte alltid är tydliga under ett enda besök.,
Plan
det här är precis som det låter — en plan för vad utövaren ska göra för att behandla kundens problem. Plandelen av tvål bör dock inte ersätta en behandlingsplan, i TVÅLKONTEXTEN kommer planen att vara en stenografi av de åtgärder som utövaren kommer att vidta för att hjälpa patienten. Om du vill läsa mer om hur man skriver stora psykiska behandlingsplaner, se till att kolla in vår andra inlägg om ämnet!,
medan det finns en mängd olika progress note-format för beteendehälsa är SOAP ett beprövat verktyg som gör det enkelt att dokumentera det väsentliga i ett fall.