Fall
en 44-årig man presenterar efter flera dagar av rodnad, smärta och svullnad i sin högra armbåge som han märkte medan takläggning. Han är annars frisk och har ingen medicinsk eller kirurgisk historia. Vitala tecken är anmärkningsvärda för en temperatur på 100,6 ° F. Exam avslöjar fluktuation, värme och mild erytem över olecranonprocessen utan några uppenbara tecken på trauma eller hudavbrott., Aktivt rörelseområde är begränsat, men passivt rörelseområde bevaras.
vad är din differentialdiagnos?
Bakgrund
Bursae (singular bursa) är mobila, sac-liknande strukturer fyllda med synovialvätska som tjänar till att minska friktionen och skydda mjuka vävnader från beniga utsprång. Det finns mer än 150 bursae i kroppen, klassificerad som antingen ytlig eller djup. Medan de flesta bursae är närvarande vid födseln utvecklas vissa (kallade oavsiktliga bursae) på grund av en underliggande patologi. De flesta bursae är stängda, men vissa bursae kommunicerar öppet med fogen (t. ex.,, suprapatellär bursa). Bursit avser inflammation i dessa vätskefyllda strukturer som resulterar i ökad vätskeproduktion, svullnad och smärta. Septisk (eller infektiös) bursit uppträder när organismer ympar bursa från ytligt trauma, hematogen spridning eller direkt spridning från omgivande strukturer. De vanligaste bursae som påverkas är olecranon, prepatellär och ytlig infrapatellär bursae. Septisk bursit är ovanlig och är ofta svår att skilja kliniskt från aseptisk bursit, cellulit och septisk artrit., Diagnosen bekräftas av nålaspiration och vätskeanalys .
pärlor
- septisk bursit – inflammation av en bursa från en smittsam organism
- bör övervägas vid utvärderingen av en varm och svullen Led
anatomi
endast några av de 150 bursae i kroppen är kliniskt relevanta. Mest septisk och aseptisk bursit förekommer i olecranon eller prepatellära bursae, sannolikt sekundär till deras frekventa exponering för mindre trauma ., Cirka 70% av septisk bursit fall är sekundära till trauma, som kan vara akut eller från kronisk, repetitiva trauma . Många andra bursae i kroppen kan bli inflammerad, vilket resulterar i aseptisk bursit, men septisk bursit är sällsynt., Dessa inkluderar subakromialbursa (på den laterala axeln, underlägsen den distala akromionen och djupt till den proximala deltoida muskeln), iliopsoas bursa (mellan den främre aspekten av den gemensamma kapseln i höften och iliopsoas muskeln), popliteal eller gastrocnemius-semimembranous bursa (känd som en ”Bakers cyst”), ischiogluteal bursa (belägen över ischium), den trochanteriska bursa (överliggande femoral större trochanter), och flera små bursae i fotleden och foten .,
septisk bursit av armbågen
olecranon bursa, som ligger över olecranon-processen i armbågen, är benägen för bursit eller ”studentens armbåge” från trauma, infektion och inflammatoriska processer. Idrottare, rörmokare, snickare, mekanik, gruvarbetare, soldater och de med kroniska sjukdomstillstånd som kol (lutar på armbågar för att få andan) eller kräver hemodialys är predisponerade för olecranon bursit. Obehandlad olecranonbursit kan utvecklas till osteomyelit .
den ytliga placeringen av olecranon bursa möjliggör visualisering med ultraljud., I en normal bursa representeras detta av ett tunt hypoechoiskt skikt, med potentiella septationer i de subkutana vävnaderna som kan vara svåra att se i frånvaro av patologi. Detta visualiseras bäst med armbågen i 90 ° flexion med ett tjockt lager av gel och minimalt tryck. Imaging kan avslöja komplex vätska, synovial hypertrofi, hyperemi på färgdopplerflöde och eventuellt gas; men ingen av dessa är diagnostiska . Dessa fynd, särskilt gas, bör utlösa det starka övervägandet för alternativa diagnoser inklusive nekrotiserande fasciit.,
Bild A – lång axelvy av olecranon bursit. Mål med tillstånd av Dr Maulik s Patel, Radiopaedia.org. från fallet rID: 19682
Bild B – kort axelvy av olecranon bursit. Mål med tillstånd av Dr Maulik s Patel, Radiopaedia.org. från fallet rID: 19682
det rekommenderade tillvägagångssättet för aspiration av olecranon bursa innebär en 20-gauge nål och 10-mL spruta som hålls parallellt med underarmen och avancerade in i bursalvätskeuppsamlingen., För att minimera risken för ihållande dränering och infektion bör nålinsättningsplatsen vara 2-3 cm från bursa med aseptisk teknik. Denna procedur kan förstärkas med ultraljud, men det är vanligtvis onödigt. Vid misstänkt septisk bursit är injektion av steroider kontraindicerad .
septisk bursit av knäet
den näst vanligaste platsen för septisk bursit är patellar bursae, som oftare var förknippade med underliggande diabetes mellitus än olecranonbursit i en studie ., Yrken som är predisponerade för patellär bursit inkluderar maids, nunnor, takläggare, trädgårdsmästare och bogserbåtoperatörer. Det finns tre signifikanta främre bursae.
Prepatellär bursa-prepatellär bursa ligger mellan patella och ytliga vävnader. När inflammerad kallas det ”housemaid ’ s” eller ”carpet-layer’ s ” knä. Detta är den vanligaste bursa i knäet för att bli smittad. På ultraljud visualiseras den som en vätskesamling direkt ytlig till patella .,
Suprapatellär bursa – suprapatellär bursa ligger mellan lårbenet och quadricepsenan och kommunicerar med knäleden. Det kallas ofta suprapatellär urtagningen. Detta visualiseras bäst i sagittalplanet med knäet böjt till 30°.
Infrapatellär bursa – den infrapatellära bursa är faktiskt två bursae som ligger vid den distala delen av patellärsenan, nära tibial tuberositeten. Dessa beskrivs som ytliga och djupa, betecknar deras relativa plats om patellar senan. Inflammation av denna bursa kallas ” prästens knä.,”Ultraljud över tibial tuberositas kommer att visa en fokal vätskesamling. Dessa åsikter erhålls bäst med minimalt tryck och generös ultraljudsgel .
Aspiration av patellar bursae bör utföras med en 2, 5 cm, 20-gauge nål och 10 mL spruta som hålls parallellt med extremiteten och introduceras med aseptisk teknik. Mjölkning av den drabbade bursa under aspiration kan bidra till att underlätta avlägsnande av vätska i vad som ofta är ett multilokulärt utrymme. Återigen kan ultraljud hjälpa till att styra nålen och utvärdera om dräneringen är tillräcklig .,
pärlor
- olecranon och prepatellar bursae är de vanligaste platserna för septisk bursit
- ultraljud kan vara till hjälp men är inte diagnostisk
- Bursal aspiration ligger inom ramen för akutläkare och är det mest användbara diagnostiska verktyget
- Bursal steroidinjektion är kontraindicerad i septisk bursit
Presentation, utvärdering och diagnostisk Workup
septisk bursit övervägande påverkar män i åldern 40-60 år . Presentationen överlappar med flera andra villkor, vilket gör diagnosen utmanande., Som framgår nedan i Tabell 1 finns det flera diskriminerande fynd som tyder på septisk bursit, såsom feber, ökad värme och smärta. Överliggande cellulit och tecken på trauma kan också vara till hjälp . Klassiska fynd på examen är feber, ökad värme i huden som ligger över bursa, smärta över huden, fluktuation över en anatomisk plats för en bursa och bevarad passiv rörelse av leden (en klinisk skillnad från septisk artrit) . Aseptisk bursit, definierad som inflammatoriska förändringar i bursa utan infektion, kan förekomma med liknande symptom., Detta kan inkludera ömhet, erytem och värme; men dessa förekommer med mindre svårighetsgrad och frekvens. Nyckeln till att separera diagnosen septisk och aseptisk bursit är närvaron av feber och resultaten av bursal aspiratet. Differentialer för septisk bursit bör omfatta cellulit, artropatier, aseptisk bursit (inklusive gikt & pseudogout), hemorragisk bursit, septisk artrit, trauma, abscess och andra.
tabell 1., Tabell anpassad från
Nålaspiration är standarden för diagnos och utförs idealiskt före administrering av antibiotika. Tillgång till ytliga bursae är typiskt enkelt, medan djupa bursae kan vara mer utmanande. Se de aspirationsförfaranden som beskrivs ovan. Aspiratet ska skickas för cellantal med differential, gramfläck, kultur (anaerob, aerob och eventuellt mykobakteriell/svamp) och kristallanalys., Av notera är den diagnostiska WBC-tröskeln i aspiratet lägre än den som används för septisk artrit, typiskt över 5000 celler / mm3. Nivåer mindre än 2,000 celler / mm3 med mononukleär cell dominans tyder på noneseptisk bursit. En bursal blodglukos vid sängkanten kan vara till hjälp för att påskynda diagnosen. Om förhållandet mellan glukos och serum är mindre än 50%, är det nästan säkert septisk bursit . Vid fastställandet av nya antibiotika eller infektion med en kräsen organism septisk bursit kulturer kan vara negativ, och septisk bursit bör fortfarande övervägas ., Bursae har begränsad vaskulär tillförsel, vilket minimerar förekomsten av hematogen spridning, men blodkulturer bör övervägas.
de flesta septisk bursit orsakas av Staphylococcus aureus (80-90%), följt av streptokocker och koagulasnegativa Staph. Andra etiologier kan ses hos immunkompromiserade värdar, såsom Escherichia coli, meningokocker, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaerober och Brucella. Om septisk bursit är ihållande eller värden är immunkompromiserad, överväga eventuell svamp-eller mykobakteriell infektion, inklusive TB .,ndard för septisk bursit är bursalvätskekultur
behandling
alla patienter som misstänks ha septisk bursit bör behandlas med lämplig behandling.antibiotikabehandling, vare sig diagnosen kliniskt eller genom laboratoriefynd., Terapi bör empiriskt täcka S. aureus och Streptococcus eftersom dessa är de vanligaste arterna. I tillförlitliga, annars friska patienter utan oro för septisk artrit, immunkompromiss eller klinisk instabilitet är en studie av poliklinisk oral antibiotikabehandling (upp till 14 dagar) rimlig för okomplicerad septisk bursit. Behandla med dikloxacillin (500 mg oralt fyra gånger dagligen), sulfametoxazol och trimetoprim 800/160 mg (1-2 flikar två gånger dagligen) eller klindamycin (300 mg fyra gånger dagligen) och ordna uppföljning inom 48 timmar., Andelen utebliven poliklinisk behandling definierad som ihållande infektion som kräver inpatient eller kirurgisk hantering) varierar, därför är tydliga försiktighetsåtgärder för återvändande och en pålitlig patient avgörande. För dem med komplicerad septisk bursit, särskilt med betydande symptom täckning bör omfatta vankomycin (15-20 mg/kg IV x 1 med efterföljande doser baserade på nivåer och njurfunktion). Vissa studier stöder poliklinisk behandling med IV-antibiotika om noggrann uppföljning är tillgänglig . När kulturer resulterar, bör antibiotika skräddarsys.,
upprepad nålaspiration kan förbättra både symtom och kliniskt utfall. Uppföljning rekommenderas för att bedöma för förbättring. Vid ihållande septisk bursit som misslyckas konservativ hantering kan kirurgisk ingrepp med snitt och dränering eller bursektomi krävas . Det finns inga data för att stödja tidig kirurgisk ingrepp .för dem som utvecklar tecken på sepsis, förvärrad cellulit eller andra tecken på klinisk försämring rekommenderas kirurgiskt samråd., Nedan följer en föreslagen behandlingsalgoritm för hantering i akutmottagningen modifierad från ortopediska riktlinjer som publicerats av Baumbach et al., som specifikt adresserar prepatellär och olecranon bursit . Denna algoritm har inte validerats prospektivt i en ED-population.
anpassad från Figur in .
pärlor
- antibiotika bör omfatta empirisk täckning för S. aureus och Streptococcus
- nära uppföljning inom 48 timmar