den primära behandlingen av överaktiv blåsa (OAB) är beteendeförändring och medicinering med målet att lindra symtom och balansera läkemedelsbehandlingseffektivitet med biverkningar och kostnader. Tyvärr når många patienter inte sitt behandlingsmål med konservativ terapi och lider av en ny sjukdom som i daglig praxis sällan talas om av patienter och vårdgivare. Denna sjukdom kallas ”eldfast OAB” eller vad jag har kallat ”ROAB.,”
Läs också: antikolinerg cykling inte effektiv i OAB med UI
den här artikeln ger en verklig definition av ROAB och dess förekomst, undersöker sedan behandlingsalternativ, med fokus på perkutan tibial nervstimulering som en icke-invasiv form av neuromodulation ”för massorna.”
Vem har ”ROAB”?
Hur många patienter har ROAB? Helt enkelt sagt, miljoner gör! Faktum är att ROAB är mycket vanligare än OAB som för närvarande hanteras effektivt av medicinsk terapi., Låt oss inse det, mer än 50% av OAB-patienter som behandlas för deras tillstånd svarar inte positivt på eller når sitt behandlingsmål med medicinering (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
EN 2012 AUA/Samhälle av Urodynamics, Kvinnliga Bäckenet Medicin och Urogenitala Återuppbyggnad (SUFU) riktlinje panel-definierar eldfasta OAB patienten som en som har misslyckats med lämpliga beteendeterapi av tillräcklig längd och en prövning av minst en antimuscarinic medicinering administreras under 6 till 12 veckor (J Urol 2012; 188:2455-63).,
en mer verklig definition av ROAB inkluderar de patienter som:
- svarar inte på medicinering trots att man försöker flera medel
- kan inte tolerera medicinering
- har inte råd med medicinering
- har en kontraindikation för att ta medicin
- vill inte ta medicin.
patienter med ROAB är de som fortsätter att komma tillbaka efter cykling genom olika medel och är fortfarande symptomatiska., De är de som inte svarar på sina 2 veckor av prover och som helt enkelt ger upp, tänker att de inte kan hjälpas och tyvärr överlämnar sig till deras tillstånd. Dessutom, tänk på de miljontals män och kvinnor med OAB symptom som bara delvis är nöjda med deras antimuskarinmedel, alfa-blockerare eller beta – 3-agonist och som skulle hoppa på chansen att uppnå bättre symptomlindring genom att lägga till en icke-invasiv behandling till sin nuvarande medicinska terapi.,
nästa – under-behandling: problemets omfattning
fler ”händer på” artiklar
Oncofertility: nuvarande praxis och vision för framtiden
hur man hanterar testikel/ljumsksmärta: Medicinsk och kirurgisk stege
hur man förhindrar stenbildning hos patienter med metaboliskt syndrom
under-behandling: problemets omfattning
tyvärr har vi ett betydande kliniskt problem när det gäller behandling av roab, vilket är att vi dramatiskt åtar oss det.,
Sacral nervstimulering (InterStim), perkutan tibial nervstimulering (PTNS ), och onabotulinumtoxinA (Botox) är utmärkt behandlingsalternativ för ROAB, men jag tror att de är dramatiskt underutnyttjade. Till exempel har det funnits cirka 150 000 sakrala nervstimulatorer placerade över hela världen sedan 1997, med 25 000 implanterade i USA i 2012. Samma år behandlades cirka 15 000 och 35 000 patienter med PTNS respektive onbotulinumtoxin enligt uppgifter från tillverkarna av dessa produkter., Uppskattar att det finns 10 000 urologer och urogynekologer i USA, Vi behandlar i genomsnitt sju eller åtta ROAB-patienter årligen. Vi måste göra bättre ifrån oss.
Neuromodulation för massorna
trots effektiviteten av sakral nervstimulering utför många urologer inte ett InterStim-förfarande och hänvisar inte patienter till dem som gör det. Vissa uppfattar det som för invasivt eller dyrt, särskilt hos äldre patienter och hos dem som är svaga eller har ett antal medicinska comorbiditeter., Onbotulinumtoxin injiceras direkt i detrusor-muskeln endoskopiskt är en utmärkt neuromodulationsbehandling för refraktär OAB, men dess användning i klinisk praxis är något begränsad på grund av risken för retention i samband med behandlingen.
klart vi behöver ytterligare och mindre invasiva terapier.,
perkutan tibial nervstimulering ger patienterna ett kontor, icke-invasivt behandlingsalternativ, och jag tror att det är neuromodulation för massorna: massorna av läkare som inte utför neuromodulationsbehandlingar och massorna av obehandlade ROAB-patienter, inklusive svaga och äldre.
PTNS-teknik
PTNS är ett minimalt invasivt neuromodulationssystem som är utformat för att ge retrograd elektrisk stimulering till sakral nervplexus genom perkutan elektrisk stimulering av den bakre tibialnerven (figur 1)., Med hjälp av en batteridriven, handhållen stimulator och en 34-gauge nålelektrod nås tibialnerven och stimuleras. Patienterna får en 30-minuters veckobehandling på kontoret i 12 veckor. Behandlingssvar kräver ytterligare behandling med individuellt definierade behandlingsintervall för varaktig lindring av OAB-symtom.
nästa: effektivitet av PTNS
effektivitet av PTNS
litteraturen stöder tydligt effekten av PTNS vid behandling av OAB., Överaktiv Blåsa Innovativa Terapi (Bana) studien var en randomiserad, multicenter, kontrollerad studie som jämfört effekten av PTNS till extended-release tolterodin (Detrol LA) i 100 patienter med OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). Den globala svarsbedömningen visade att ämnesbedömningen av OAB-symtom jämfört med utgångsvärdet var statistiskt signifikant i PTNS-armen, med 79, 5% rapporterande botemedel eller förbättring jämfört med 54, 8% av patienterna på tolterodin (p<.01)., Efter 12 veckors behandling förbättrades objektiva åtgärder på samma sätt i båda grupperna för att minska urinfrekvensen, uppmana urininkontinensepisoder, uppmana svårighetsgrad och nattetid håligheter, samt för att förbättra den tömda volymen.
Undersökningen av Akut PC vs. Sham Effektivitet vid Behandling av Överaktiv Blåsa Symtom (SUmiT) var en multicenter, dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie som jämför effekten av PTNS till sham genom 12 veckors behandling (J Urol 2010; 183:1438-43)., I studien randomiserades 220 vuxna 1: 1 till 12 veckors behandling med veckovis PTNS eller sham-behandling. Den 13 veckor långa ämnesvärderingen för övergripande blåssymptom visade att PTNS-patienter uppnådde statistiskt signifikant förbättring av blåssymptom, med 54, 5% som rapporterade måttligt eller markant förbättrade svar från baslinjen jämfört med 20, 9% av sham-patienterna (p<.001).,
tömning av dagboksparametrar efter 12 veckors behandling visade att PTNS-patienter hade statistiskt signifikanta förbättringar i frekvens, nattrum, hålrum med måttlig till svår brådska och urinträngningsinkontinensepisoder jämfört med sham. Den nivå jag bevisning som denna registreringsgrundande studie visade att PTNS är en säker och effektiv behandling vid behandling av OAB symtom.
Peters et al följt 50 deltagare från SUmiT rättegång som uppfyllde den primära effekt-endpoint efter 12 varje vecka PTNS behandlingar (J Urol 2013; 189:2194-201)., Patienterna ordinerades ett fast schema, 14-veckors avsmalnande protokoll följt av en personlig behandlingsplan som syftar till att upprätthålla OAB-symptomförbättring. Av denna grupp slutförde 29 patienter 36-månadersprotokollet och fick en median på 1, 1 behandlingar per månad. Vid 3 år bibehöll 77% måttlig eller markant förbättring av OAB-symtomen.
jämfört med utgångsvärdet minskade medianhålen per dag från 12, 0 till 8, 7, och trängningsinkontinensepisoderna per dag minskade från 3, 3 till 0, 3. Alla parametrar för livskvalitet förbättrades markant från baslinjen till 3 år., Baserat på flera studier, den reviderade AUA/SUFU riktlinje för behandling av OAB klassificera PTNS rekommenderas som tredje linjens behandling (evidens styrka klass: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit av PTNS hos hundratals ROAB-patienter har jag långsamt utökat användningen till följande grupper:
- alla patienter med ROAB
- äldre och svaga med OAB
- patienter med neurogen blåsan och som är voiders med OAB-symptom
- de med blandad urininkontinens med övervägande OAB
- svåra populationer med OAB, inklusive de med STRÅLNINGSCYSTITIS och bäckensmärtssyndrom
- patienter med nattfrekvens med OAB
- partiella responders och de med mildare OAB-symtom.,
nästa-maximera terapi: behandlingsalgoritm
maximera terapi: behandlingsalgoritm
för att maximera effekten och hjälpa miljontals OAB-patienter, bör vi omfamna och frikostigt erbjuda dem alla tre neuromodulationsterapier. För att göra det rekommenderar jag antagandet av en OAB-behandlingsalgoritm för att driva effekt. Figur 2 visar min behandlingsalgoritm för dessa patienter.
de flesta patienter behandlas initialt med en kombination av antimuskarinmedel och beteendeterapi., Nästan alla patienter startas på beteendebehandlingar, inklusive vätskemodifieringar, omskolning av blåsan och rehabilitering av bäckenbotten. Många erbjuds att se vårt interna team av sjukgymnaster, som är experter på att behandla patienter med tömning dysfunktion.
När patienter misslyckas med två antimuskarinika, erbjuds de mirabegron (Myrbetriq). Vi har haft stor framgång med att behandla ROAB med beta-3-agonisten antingen som monoterapi eller i kombination med antimuskarinika., Hos patienter med mildare symtom tenderar jag att byta till mirabegron,och i den svårare partiella respondenten lägger jag ofta till den antimuskarin. Effekten och toleransen av mirabegron har varit sådan att jag nu ofta använder den första raden innan antimuskarinics startas.
När medicinsk och beteendeterapi inte når patientens behandlingsmål, erbjuder jag nästan alla ROAB-patienter neuromodulation. Var och en av de tre terapierna har sina inneboende fördelar och nackdelar, och jag anser att det bör vara upp till patienterna-inte jag-att välja vilken som bäst passar dem., Med hjälp av ett commonsense-tillvägagångssätt erbjuds många äldre patienter och de med flera comorbiditeter endast PTNS.
naturligtvis har ROAB-patienter som inte har uttömt alla tillgängliga antimuscarinics möjlighet att prova en tredje eller fjärde medicinering, och i vissa fall kan detta vara fördelaktigt.
patienter som minskar neuromodulation och har uttömt alla läkemedel har tyvärr nått slutet av behandlingsalgoritmen. De som misslyckas med en neuromodulationsterapi erbjuds vanligtvis de andra två alternativen, beroende på patientfaktorer., Dessutom startas många partiella responders på neuromodulation på ett OAB-medel som har gett någon tidigare fördel för att öka deras behandling.
slutsatser
PTNS erbjuder patienter med refraktär OAB eller ”ROAB” ett minimalt invasivt, kontorsbaserat förfarande som är säkert, effektivt och ett viktigt tillägg till vårt terapeutiska armamentarium. Att använda en behandlingsalgoritm och anta en tankegång att behandla patienter bortom medicinering är integrerad i att driva excellens och maximera terapeutiska resultat för våra patienter med eldfast OAB.