diskussion
orsakssambandet av delirium i indexfallet kan övervägas från olika vinklar. En, möjligheten som en biverkning av escitalopram, propranolol, zolpidem och mirtazapin är osannolikt eftersom patienten var på dessa läkemedel i 2-4 veckor utan abrupt dosförändring med undantag för zolpidem. Två, farmakodynamisk interaktion mellan escitalopram och mirtazapin som orsakar delirium kan lätt uteslutas eftersom det inte fanns några samtidiga symtom som tyder på serotoninsyndrom., Tre, zolpidem är mycket plasmaproteinbundet (92,5%) och andra sådana läkemedel (propranolol – 90%; mirtazapin – 85%) kan förskjuta det vilket resulterar i toxicitet. Fyra, mediciner (escitalopram och mirtazapin)som är substrat för eller hämmare av zolpidem-metaboliserande lever cytokrom P450 3A4 isozym kan höja plasmanivåerna zolpidem. Båda dessa möjligheter är osannolika eftersom delirium förekom under avvänjning och inte vid maximal dos av zolpidem.,
på grund av felaktig receptbelagd implementering upprätthölls indexfallet på zolpidem vid en högre (15-25 mg/dag) än vanligtvis rekommenderad dos (5-10 mg/dag; intervall=5-20 mg) i 18 dagar. Inom 24 timmar efter dosreduktion (20 mg/dag till 7, 5 mg/dag) blev patienten yrande . Hans symptomprofil liknade DSM-IV-TR-kriterier för lugnande-hypnotisk tillbakadragande. Naranjos biverkningspoäng på fem identifierar zolpidem som en ”sannolik” orsak till delirium.
utsättningssymtomen på zolpidem som rapporterats hos mindre än 1% av patienterna visas inom 48 timmar efter utsättning., Zolpidemuttag antas bero på långtidssuperaterapeutiska doser som mättar de lägre affinitetsaffiniteten α2, α3 och α5-subenheterna på GABAA-receptorer tillsammans med α1-subenheterna. Abrupt upphörande leder sedan till ett abstinenssyndrom som efterliknar bensodiazepinabstinenssyndrom. Indexfallet var på något högre än rekommenderade doser (15-25 mg vs 5-10 mg dagligen) i 18 dagar och hade inte visat några tecken på att utveckla beroende av zolpidem.,
långvarig alkoholanvändning hade möjligen orsakat strukturella eller receptornivå neuronala förändringar som gör indexfallet mottagligt för ännu mindre förändringar i zolpidemdosen och resulterar i delirium. Dessa förändringar kan ytterligare interagera med andra nya egenskaper hos zolpidem som elektrokemi och elektrostatik.,
medan de flesta fall av delirium som rapporterats i litteraturen var antingen vid utsättning från mycket höga doser (upp till 180 mg/dag) zolpidemberoende, eller var engångsdos (5-200 mg) berusning, skilde sig indexfallet i att det utvecklade delirium vid abrupt dosreduktion från 20 mg till 7, 5 mg. Indexfallet hade också ingen av de predisponeringsfaktorerna som akut sjukhusvistelse, äldre ålder, kvinnligt kön och hepatorenal dysfunktion, vilket kan leda till högre än optimala läkemedelsplasmanivåer även vid rekommenderat dosintervall; vilket ökar risken för en biverkning., I stället implicerar det tidsmässiga förhållandet mellan symtomdebut efter abrupt dosreduktion, misslyckande av försöket med lågdos haloperidol och ett nästan dramatiskt svar på lorazepam starkt zolpidem som orsak till delirium.
detta fall belyser risken för recept på zolpidem hos patienter med dubbeldiagnos på flera läkemedel. Det betonar om fördelarna med strikt överensstämmelse med rekommenderade doser och den tidtestade övningen av gradvis avsmalning. Slutligen förstärker det heligheten av medicinsk kartläggning och receptbelagd skrivning för att minimera receptfel.