Diskussion
Vi har rapporterat ett fall av symtomatisk hypophosphataemia som inträffar inom en vecka efter det att patienten fått 519 mg intravenöst järnhaltigt carboxymaltose (Ferinject®) vid svår järnbrist. Den mycket höga FEPO4 indikerade att hypofosfatemi berodde på signifikant renal fosfatavfall, sekundärt till järninfusionen. Njurfunktionen, fosfat-och kalciummetabolismen var normal före järninfusionen., Tyvärr kunde patienten inte tolerera orala fosfattillskott så krävde frekvent intravenös fosfatbyte.
hypofosfatemi sekundärt till intravenöst järn (särskilt järnkarboximaltos) har rapporterats, men detta har i allmänhet trotts vara både asymtomatiskt och övergående. Men de senaste rapporterna har noterat att denna bieffekt inte är lika asymptomatisk och övergående som tidigare trott (3, 4, 5). Förekomsten av hypofosfatemi efter intravenös järnbehandling med höga doser är inte lätt att fastställa., En studie rapporterade att 51% av patienterna som fick en infusion av ferrikkarboximaltos utvecklade hypofosfatemi, svårighetsgraden av hypofosfatemi korrelerade med den administrerade dosen och den genomsnittliga hypofosfatemi durationen var 6 månader (6). Huvudsymptomen i denna grupp av patienter var trötthet.
trots flera fallrapporter i litteraturen och det faktum att denna biverkning är vanlig, varnas patienterna inte rutinmässigt om denna potentiellt livshotande biverkning innan de får sin järninfusion., Incidentrapportering av eventuella biverkningar av läkemedel till ett utsett organ, även om det tidigare varit känt, är viktigt så att tillsynsmyndigheten för Läkemedel och hälso-och sjukvårdsprodukter (MHRA) eller dess motsvarighet vid behov kan agera för att säkerställa att läkemedel används på ett sätt som minimerar risken, samtidigt som patientens nytta maximeras (7). Denna incident rapporterades på lämpligt sätt.
den mekanism genom vilken intravenöst järn ökar serum FGF23 nivåer är fortfarande inte helt klarlagd. Ökad produktion och minskad nedbrytning genom olika processer har påverkats (8)., Kolhydratdelarna i några av järnpreparaten (t.ex. karboximaltos i Ferinject®) har varit inblandade i att förändra FGF23-proteinet och därigenom hämma dess nedbrytning (8). Det finns flera intravenösa järnformuleringar tillgängliga och inte alla orsakar hypofosfatemi. Ferrikarboximaltos befanns emellertid vara stabilare, hade en bättre biverkningsprofil, orsakade mindre anafylaktiska reaktioner och befanns tolereras väl jämfört med andra formuleringar. Dessutom utvecklades ferrikarboximaltos initialt för snabb, enkel, högdosinfusion (9)., Nyare preparat, till exempel superparamagnetiska järnmolekyler som ingår i halvsyntetiska kolhydratkärnor, har utvecklats och har visat sig uppvisa mindre överkänslighet, mindre anafylaxi och orsakar sällan hypofosfatemi jämfört med andra järnpreparat (10). Det är viktigt att notera att många reaktioner på intravenöst järn är felaktigt märkta som anafylaxi, vilket är en potentiellt livshotande allergisk reaktion som vanligtvis utvecklas snabbt och kan orsaka dödsfall på grund av cirkulationskollaps eller bronkospasm och kräver omedelbar behandling., Många av dessa reaktioner är milda, självbegränsande överkänslighetsreaktioner (11).
patienten i denna fallrapport hade endast 519 mg intravenöst järn, vilket resulterade i både symptomatisk och svår hypofosfatemi inom en vecka. Tidigare fallrapporter rapporterade hypofosfatemi efter administrering av högre doser (1000-3000 mg) intravenöst järn (3, 4, 5, 6)., Befintliga störningar i fosfathomeostas, inklusive låga D-vitamin -, fosfat-och kalciumnivåer, har föreslagits som riskfaktorer för att utveckla kliniskt signifikant hypofosfatemi efter intravenös administrering av ferrikarboximaltos (3, 4, 5, 6). Därför bör man överväga att mäta dessa nivåer innan man får en järninfusion och upprepa serumfosfatnivån en vecka efter infusionen för högriskpatienter. Vår patient hade dock inga av dessa föreslagna riskfaktorer (t.ex. befintlig vitamin D-brist, låga kalcium-eller låga fosfatnivåer)., Patientens D-vitamin och kalciumnivåer var också normala efter järninfusionen, men vi föreskrev fortfarande kalcitriol i hopp om att det kommer att bidra till att öka intestinal fosfatabsorption och förbättra serumfosfatnivåerna. Ytterligare studier behövs för att bedöma dessa föreslagna riskfaktorer. Detta fall var också utmanande eftersom patienten inte kunde tolerera de vanliga brusande fosfattabletterna och var bara om att kunna tolerera den skräddarsydda sirapen. Denna patient var alltid symptomatisk när serumfosfatnivåerna sjönk under 0.,6 mmol / l och krävde flera doser intravenöst fosfat för att hålla jämna steg med renal slöseri.
en annan vanlig egenskap för alla fallrapporter och fallserier är det faktum att serumferritinnivåerna var alla i det suprafysiologiska intervallet under en viss tid efter järninfusionerna innan de föll till det normala intervallet (3, 4, 5, 6)., Man kan spekulera om att de suprafysiologiska serumferritinnivåerna kan vara en möjlig ”inflammatorisk kofaktor eller medskyldig” störande FGF23-metabolism och om dosen av järninfusionen behöver ändras för att inte producera den ursprungliga suprafysiologiska ökningen.
Sammanfattningsvis återstår mycket att förstå om mekanismen, prevalensen och riskfaktorerna för att utveckla hypofosfatemi efter intravenös järnbehandling., Detta fall illustrerar den potentiella svårighetsgraden av denna biverkning och behovet av att förskrivare är medvetna om denna potentiella och ibland allvarliga komplikation och det potentiella behovet av att övervaka nivåerna av vitamin D, fosfat, kalcium och parathormon före behandling och serumfosfatnivåer efter behandling hos patienter som kan vara mottagliga. Ytterligare forskning om detta fenomen krävs för att bestämma den verkliga prevalensen, mekanismen och riskfaktorerna för intravenös järninducerad hypofosfatemi.,
patientens perspektiv
Jag var mycket bekymrad över det faktum att jag inte blev medveten om denna allvarliga bieffekt av att ha intravenös järnbehandling. Jag fick inte veta vad jag skulle förvänta mig. Jag förväntade mig verkligen inte att hamna på sjukhus i 4 veckor efteråt, vilket var smärtsamt för både mig själv och familjen.
Jag fann också att inte många vårdpersonal visste om denna bieffekt: jag fick det mesta av informationen från att söka på Googles webbplats. Den skrämmande delen läste att tillståndet kunde vara länge., Det som gjorde det värre var det faktum att jag inte kunde tolerera Sandoz Fosfattabletterna, så jag var tvungen att fortsätta ha fosfat genom ett intravenöst dropp.
mitt hälso-och sjukvårdsteam läste upp ämnet och höll mig uppdaterad under hela min antagning och kunde äntligen få en sirapformulering för mig i slutändan. Sirapen gav fortfarande mina matsmältningsbesvär.
vårdpersonal måste göras mer medvetna om detta problem och ha en plan på plats om detta händer med andra människor., Införa ett pre-screeningtest för att bestämma sannolikheten för hypofosfatemi inträffar, till exempel, fosfat-och vitamin D-nivåer och post-screening fosfatnivåer. Andra järnformuleringar måste produceras.
Jag kommer säkert inte att ha några järninfusioner igen i framtiden.