diskussion
nuförtiden, utveckling av kirurgiska tekniker, upptäckt av nya anestetika, och införande av sofistikerad övervakningsutrustning minska allvarliga livshotande komplikationer. Men det” stora lilla problemet ” av PONV finns fortfarande; det vill säga ingen av de för närvarande använda antiemetikerna kan helt förhindra PONV . Förekomsten av PONV beror på flera faktorer, varav några är relaterade till kirurgiska ingrepp., Faktum är att vissa förfaranden är förknippade med en särskilt hög risk för PONV, såsom strabismus reparation, adeno-tonsillektomi och laparoskopi. I dessa operationer kan förekomsten av PONV vara så hög som 70% .
den totala incidensen av PONV i denna studie var 25, 3%. Detta kan dock ha underskattats eftersom illamående utan kräkningar är svår att identifiera hos små barn. Perrott et al. fann att kräkningar var den vanligaste komplikationen i återhämtningsrummet efter OMFS under generell anestesi och djup sedering, med en förekomst av 0,3%. Under tiden, Chye et al., rapporterade att i samband med oral kirurgi var förekomsten av PONV efter generell anestesi 14%, medan det efter lokalbedövning och sedering var 6%. På samma sätt, Alexander et al. rapporterade förekomsten av PONV 11,3 procent efter OMFS utan profylaktisk antiemetika, medan Silva et al. rapporterade en 40, 08% incidens av PONV efter ortognatisk kirurgi under patienternas sjukhusvistelse. Således har den rapporterade incidensen av PONV efter OMFS varierat från centrum till centrum, Allt från 0.3% in (Perrott et al. ) till 40,8 procent (Silva et al. ). I synnerhet var incidensen låg i studien av Perrott et al., eftersom deras befolkning var från en kontorsbaserad, poliklinisk inställning; några av deras patienter hade placerats under djup sedering, medan andra genomgick generell anestesi. Incidensen var hög i studien av Silva et al. eftersom dessa utredare endast hade rekryterat patienter som hade genomgått ortognatisk kirurgi och eftersom de följde patienterna i mer än 24 timmar.den höga variationen i förekomsten av PONV beror således på skillnader i vilken typ av operation som utförts, patientpopulationen, anestesipraxis och studiedesign (t. ex. uppföljningstid).,
för att identifiera patienter som löper hög risk att drabbas av PONV är det viktigt att kirurger känner till riskfaktorerna i samband med tillståndet. Rutinmässig antiemetisk profylax krävs inte hos alla patienter: patienter med låg risk för PONV kan inte alls dra nytta av sådana droger. Faktum är att biverkningarna av antiemetika kan förvärra tillståndet hos lågriskpatienter och öka risken för en svårare återhämtning.
Silva et al., funnit att följande riskfaktorer associerade med PONV i orthognathic kirurgiska patienter: yngre ålder (särskilt 15-25 år gamla), historia för PONV, kirurgiska löptid längre än 1 h, maxillary kirurgi, användning av inhalational agent, användning av postoperativa opioider, och höga nivåer av smärta efter anestesi-och sjukvården.
på samma sätt, Alexander et al. hittade en signifikant koppling mellan PONV och kvinnligt kön, användning av ketamin, varaktighet av operationen och specifikt kirurgiskt ingrepp (onkologiska förfaranden, temporo-mandibular ledkirurgi).,
i vår egen studie fann vi att åldern var signifikant relaterad till PONV. Patienter yngre än 30 år visade en signifikant högre förekomst av PONV än äldre patienter.
Sinclair et al. rapporterade att en 10-årig ökning av ålder minskade sannolikheten för PONV med 13%. I samband med orthognathic kirurgi, Silva et al. fann att betydligt färre emetiska händelser inträffar med ökande ålder. Dessutom har många tidigare studier visat att barndom efter spädbarn och yngre vuxen ålder är riskfaktorer för PONV .,
även om kvinnligt kön har varit den starkaste riskfaktorn för PONV i många tidigare publikationer och nästan alla riskpoängsystem, hittade vi ingen signifikant korrelation mellan kön och PONV med χ2-testet. Vi fann bara att en högre andel kvinnor än män upplevde PONV (27.2% vs. 22.9%). Silva et al. fann att förhållandet mellan kvinnligt kön och PONV var nästan signifikant hos ortognathic kirurgiska patienter (P = 0, 0654).
på en annan anteckning nämns ökat BMI nästan alltid i litteraturen som en riskfaktor för PONV., Detta tros bero på långsammare gastrisk tömningstider och ackumulering av emetiska läkemedel i fettvävnad, även om detta begrepp är kontroversiellt. Till exempel Kranke et al. hittade inga bevis på ett positivt förhållande mellan BMI och PONV i antingen deras systematiska granskning eller deras ursprungliga forskning. Gan gick så långt som att förklara att fetma har motbevisats som en riskfaktor för PONV. Den nuvarande studien visade att förekomsten av PONV minskade när BMI ökade, men multivariatanalys kunde inte upptäcka någon positiv korrelation (tabell 3). Silva et al., fann också en trend av minskad PONV med ökad BMI.
en historia av PONV och / eller rörelsesjuka är en välkänd riskfaktor för PONV. De flesta tidigare studier har visat att patienter med tidigare PONV och/eller rörelsesjuka är mer benägna att få en framtida emetisk episod; vår studie fann samma resultat. Silva et al. fann också att tidigare PONV var den starkaste prediktorn för PONV. I själva verket har en historia av PONV och/eller åksjuka använts i alla rapporterade PONV risk poängsystem .,
många tidigare studier har visat att rökare är mindre mottagliga för PONV än icke-rökare; detta kan bero på en effekt på det dopaminerga systemet eller ökade leverenzymer, särskilt P450, som bryter ner droger och påskyndar utsöndringen, vilket minskar anestetikets emetiska effekt . De flesta PONV risk scoring system inkluderar icke-rökning status som en väletablerad riskfaktor . I nuet rökade endast ett litet antal patienter (4,3%); denna andel är inte representativ för hela befolkningen., Förhållandet mellan rökstatus och PONV i vår studie, baserat på χ2-testet, var inte signifikant. Incidensen av PONV hos rökare var dock hälften av den hos icke-rökare (12, 50% respektive 25, 84%). Likaså Silva et al. nämns inget samband mellan PONV och rökning.
ett antal tidigare papper har rapporterat ett samband mellan varaktigheten av anestesi och PONV. Sinclair et al. bestämt att för varje 30-minuters ökning av anestesiens varaktighet var det en ökning med 59% i PONV-risken., Således ökar en baslinjerisk på 10% till 16% efter 30 min anestesi. Koivuranta et al. fann att en driftstid på mer än 60 min är en riskfaktor i samband med PONV, förmodligen på grund av den ökade ackumuleringen av emetogena narkos läkemedel. Silva et al. hittade en signifikant ökning av PONV efter operation eller mer än 2 h. Tabriz et al. rapporterade att när operationstiden var över 165 min hade 89% av patienterna PONV efter orthognathic surgery. Den nuvarande studien fann ett liknande resultat.
etiologin av emesis innefattar både central och perifer stimulering., Blod i magen tros vara en av de starkaste perifera emetogena stimuli, som stimulerar kräkningscentret via gastrointestinal vagal nervfiber. Vi hypoteser att mer blodförlust under intraorala förfarandet skulle öka risken för blod pooling i magen och därmed öka förekomsten av PONV. Därför antas införandet av ett NG-rör och gastrisk evakuering minska förekomsten av PONV. I denna studie förutspådde blodförlust inte incidensen av PONV såväl som NG-rörinsättning och evakuering gjorde., Därför kan vår rutin halsen pack, som vi använder under intraoral tillvägagångssätt kirurgi, hindra blodet från att komma in i magen.
Hovorka et al. och Jones et al. rapporterade att rutin sugning av maginnehåll före ingående av allmän anestesi har ingen effekt på förekomsten av PONV. Däremot Bolton et al. utförde en systematisk granskning och meta-analys, som anger att bevisen tyder på gastrisk aspiration förhindrar PONV hos barn som genomgår tonsillektomi. Ändå är det fortfarande inte klart om NG-röret minskar PONV.,
opioidanalgetika används efter många typer av operationer. Teoretiskt orsakar de illamående och kräkningar genom att stimulera kemoreceptor-utlösningszonen, saktar gastrointestinal motilitet och förlänger gastrisk tömningstid. En studie av Tramer et al. fann att cirka 50% av patienterna som fick opioider som en del av patientkontrollerad analgesi lider av PONV. Silva et al. rapporterade att 73,93% av deras patienter använde postoperativ opioid, och att användningen av sådana läkemedel var korrelerad med PONV, med ett oddsförhållande på 2,7. Endast 13.,9% av patienterna i denna studie behövde opioider postoperativt eftersom vi rutinmässigt använder icke-narkotiska analgetika för att behandla postoperativ smärta. Multivariat analys visade inget positivt samband mellan postoperativa opioider och PONV i vår studie.
bevis från väldesignade kontrollerade studier har antytt att profylaktiska antiemetika bör ges till patienter med måttlig eller hög risk för PONV . I detta avseende, en studie av Golembiewski et al. föreslog att beslutet att administrera antiemetisk profylax bör baseras på patientens riskfaktorer., Hos lågriskpatienter (noll till en riskfaktor) behövs ingen antiemetisk; hos dem med måttlig risk (två riskfaktorer), allvarlig risk (tre riskfaktorer) och mycket allvarlig risk (fyra riskfaktorer), en, två och tre antiemetiska profylaxläkemedel ska användas.
ett antal RISKPOÄNGSYSTEM för PONV har utvecklats. Apfel et al. utvecklat en förenklad riskpoäng bestående av fyra prediktorer: kvinnligt kön, historia av PONV och/eller rörelsesjuka, icke-rökare status och användning av opioider för postoperativ analgesi., Om ingen, en, två, tre eller fyra av dessa riskfaktorer var närvarande var incidensen av PONV 10%, 21%, 39% respektive 78%. I våra egna patienter var de signifikanta riskfaktorerna följande: ålder < 30 år, historia av PONV och/eller rörelsesjuka och varaktighet av anestesi på mer än 4 h. incidensen ökade när antalet riskfaktorer ökade (Fig. 2).
Sammanfattningsvis fann vi i samband med OMFS att förekomsten av PONV och dess riskfaktorer varierar beroende på patientens egenskaper, liksom på bedövningsmedel och kirurgisk praxis., Mängden intraoral blodförlust förutspådde inte förekomsten av PONV. För att säkerställa att lämplig antiemetisk profylax ges är det viktigt att kirurger känner till de signifikanta riskfaktorerna för PONV.