en 50-årig man hänvisades till samråd på grund av störd sömn. Han klagade över en 10-årig historia av icke-återställande sömn, högt snarkning och en historia av ”restless leg syndrome.”Tio år tidigare utvecklade han symptom på depression. Hans läkare ordinerade fluoxetin, ett selektivt serotoninåterupptagshämmare (SSRI) medel., Hans symptom på depression förbättrades, men han utvecklade därefter störd och vilsam sömn med frekventa uppvakningar och störande kroppsrörelser. Hans läkare ordinerade klonazepam 0,5 mg. Han rapporterade förbättring i sömnen.
fem år tidigare slutade han använda fluoxetin och klonazepam. Han hade därefter inga signifikanta svårigheter med sömn. Tre år tidigare återvände hans symptom på depression, och han behandlades med paroxetin. Kort efter att behandlingen med paroxetin påbörjats återkom hans symtom på störd sömn igen., Vid den tiden återupptog hans läkare klonazepam och sömnen förbättrades. Men han upplevde dagtid grogginess och försökte stoppa klonazepam, men hans sömnstörning förvärrades igen och vid den tidpunkten hänvisades till sömnkonsultation.
När han blev ombedd att ge en detaljerad redogörelse för sina symtom på störd sömn rapporterade han att han somnade snabbt vid sänggåendet och sov bra den första delen av natten. Hans make uppgav att hans nattliga symptom började med att benen sparkade. Då skulle han vakna flailing eller krossa sina armar och ben och slog ofta makan kraftigt., Patienten rapporterade att dessa episoder var förknippade med drömmar; ofta fanns det ett tema för våld eller att han attackerades. Han sade att han nyligen hade drömt om att han hade deltagit i hand-till-hand-strid med Saddam Hussein. Han förnekade specifikt att uppleva en oemotståndlig uppmaning att flytta eller sträcka benen som inträffade främst på kvällen.
under det senaste året hade hans vikt ökat med 15 pund. Hans fru rapporterade tillfällig snarkning men inga bevittnade apneas. Han rapporterade ingen sömnighet på dagtid. Hans Epworth Sleepiness skala poäng var 6/24. Han förnekade tremor och muskelstelhet.,
hans tidigare medicinska historia var relevant för Crohns sjukdom, som nu var inaktiv. Hans läkemedel var paroxetin 30 mg per dag, klonazepam 1 mg per dag, sulfasalazin 1 gm en gång om dagen och folsyra 1 mg per dag.
hans fysiska undersökning var obotlig och visade specifikt inga tecken på Parkinsons sjukdom eller annan neurologisk sjukdom. Polysomnografi visade periodiska extremitetsrörelser som inträffade 27 gånger per timme; 10% var associerade med upphetsning. Apnea-hypopnea index var 3 händelser per timme. Lägsta syremättnad var 90%., Fasiska ökningar av submental muskelaktivitet observerades under REM-sömn (Figur 1). Vocalizations observerades under REM-sömn, men det fanns inga uppenbara beteenden. Studien var annars otänkbar.
en 30 andra epok från ett polysomnogram från en patient med REM beteendestörning. Kanaler 1 och 2 visar ögonrörelser som överensstämmer med REM-sömn. Den tredje kanalen är submentala elektromyogrammet (EMG sub) som visar ökad muskelaktivitet, snarare än atonia, under REM-sömn. Nästa 4 kanaler är elektroencefalogram (EEG)., Efterföljande kanaler är elektrokardiogram (EKG), interkostal EMG, främre tibial elektromyogram (EMG tib), snarkning kanal, luftflöde genom tryckgivare, andnings ansträngning genom induktans pletysmografi, och syremättnad genom oximetri.
vad är diagnosen?
REM beteendestörning associerad med SSRI antidepressiva.
patientens historia är kompatibel med REM sleep behavior disorder (RBD), även om det var feldiagnostiserad initialt som restless leg syndrom., RBD är ett intressant kliniskt tillstånd som kännetecknas av våldsamma eller skrämmande drömmar som” handlas ut ” av patienten. REM-sömn utan atonia är ett karakteristiskt resultat på polysomnografi. Den typiska patienten är en man över 60 år. Det finns ett nära samband mellan RBD och degenerativa neurologiska tillstånd som kallas synucleopatier som inkluderar Parkinsons sjukdom, diffus Lewy kroppssjukdom och multisystematrofi.1,2 RBD har förknippats med uttag från alkohol, barbiturater och meprobamat. RBD kan också associeras med känslomässig stress.,4
en association av RBD med antidepressiva medel från selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har beskrivits.3 RBD har associerats med antidepressiva läkemedel såsom tricykliska antidepressiva medel, fluoxetin, venlafaxin och MAO-hämmare. Även REM beteendestörning har associerats med användning av serotonerga återupptagshämmare, det finns faktiskt mycket få dokumenterade fall i litteraturen. Olson et al granskade 92 fall av RBD och rapporterade ett fall där symtomen började kort efter initiering av ett tricykliskt antidepressivt medel.,4 Schenck et al, i en retrospektiv genomgång av 2650 vuxna med sömnstudier samtidigt som antidepressiva medel, fann att fluoxetin och tricykliska inhibitorer var associerade med omfattande framträdande ögonrörelser under NREM sömn.5,6 i serien var ett fall av en 31 – årig man med obsessiv tvångssyndrom som behandlades med fluoxetin som utvecklade RBD, vilket kvarstod 19 månader efter att läkemedlet avslutats. Onofrj rapporterade att mirtazapin var associerad med REM beteendestörning hos 4 patienter med parkinsonism som sedan upphörde efter att läkemedlet avbröts.,Winkleman et al rapporterade en genomgång av 15 patienter som tog serotonerga antidepressiva medel och 15 åldersmatchade individer som inte använde något antidepressivt medel.Polysomnografi visade tonisk, men inte fasisk, submental EMG-aktivitet under REM-sömn var signifikant vanligare i gruppen som behandlades med antidepressiva medel än i kontrollgruppen.
vår fallrapport illustrerar en 50-årig man utan bevis på neurodegenerativ sjukdom av någon typ med en 10-årig historia av REM-beteendestörning som tydligt var förknippad med användningen av SSRI-antidepressiva läkemedel., Denna patient hade nyligen symtom som är typiska för RBD endast när man tar en SSRI, och dessa symtom slutade helt när medicinen stoppades. Hans initiala symptom var associerade med fluoxetin och inträffade igen när han behandlades med paroxetin. Baserat på den kliniska historien verkar det som om denna patients RBD orsakades av SSRI. Patienten hade minimal obstruktiv sömnapné, vilket sannolikt inte var associerat med RBD. SSRI-antidepressiva, paroxetin och klonazepam avbröts. Vid uppföljning rapporterade han att han sov bra utan onormala aktiviteter., Hans depression behandlades endast med beteendeterapi, och antidepressiva läkemedel användes inte. Efter 2 års uppföljning har inga ytterligare symtom på REM beteendestörning återkommit sedan han har varit av SSRI antidepressiva medel.