US Pharm. 2016;41(3):HS18-HS.
abstrakt: hyperfosfatemi är en onormalt hög nivå av serumfosfat som bidrar till kronisk njursjukdom (CKD). Hanteringen av hyperfosfatemi har inkluderat kostfosfatrestriktion och användning av fosfatbindare. De första fosfatbindarna var aluminium – och magnesiumbaserade antacida. Biverkningar och toxicitet begränsade användningen av dessa medel, och terapi utvecklats med kalciumkarbonat, kalciumacetat, sevelamer och lantankarbonat., Nyligen har två järnbaserade fosfatbindare godkänts. Hyperfosfatemi i CKD steg 1 till 3 kan normalt kontrolleras med kostförändringar. Kalciumbaserade produkter startas ofta i steg 4 sekundärt till effekt, säkerhet och kostnad. I CKD-steg 5 kan hyperkalcemi öka risken för hjärt-kärlsjukdom. I denna situation har sevelamer och lanthanum visat en kardiovaskulär mortalitetsfördel. Sucroferric oxyhydroxid och ferricitrat är kalciumfria och kan erbjuda fördelar hos dem med hög pillerbelastning och hos patienter med samtidig anemi.,
fosfor är en elektrolyt som huvudsakligen finns i benen (80% -85%) och i den intracellulära vätskan.1 Det är en stor anjon och används som källa för syntesen av adenintrifosfat (ATP) och fosfolipider. Serumfosforkoncentrationen är normalt 2,7 till 4,5 mg/dL (0,87-1,45 mmol / l). Hyperfosfatemi definieras av en serumfosforkoncentration av >4,5 mg/dL (1,45 mmol/l)., Orsaker till hyperfosfatemi inkluderar försämrad fosforutsöndring (njursvikt eller hypoparatyreoidism), omfördelning av fosfor till den extracellulära vätskan (syra-bas obalans, rabdomyolys, muskelnekros, eller tumörlys under kemoterapi), och ökat fosfatintag. Läkemedel som orsakar hyperfosfatemi inkluderar fosforhaltiga laxermedel, orala fosfortillskott, vitamin D-tillskott och bisfosfonater.,1,2
det är viktigt för apotekaren att inse att dialys inte tar bort all fosfor i samband med avancerad kronisk njursjukdom (CKD), eftersom det gör andra elektrolyter, och många patienter kommer att kräva ett fosfatbindemedel. Femtio procent av dödligheten hos patienter med kronisk njursjukdom är relaterad till kardiovaskulära komplikationer, med den högsta risken att vara i närvaro av hyperfosfatemi, hyperkalcemi och hyperparatyreoidism.3 i allmänhet är målet att uppnå en fosforkoncentration på 2,7 till 4,6 mg / dL hos patienter som inte får dialys., Målfosforkoncentrationen för dialyspatienter är 3,5 till 5,5 mg / dL.3
riktlinjerna för Njursjukdomsutfall kvalitetsinitiativ (KDOQI) kategoriserar CKD stegvis (tabell 1).4 Dessa riktlinjer rekommenderar att kalciumbaserade fosfatbindare för hög fosfor som okontrollerats genom dietåtgärder är ett rimligt val för CKD-steg 3 och 4. Steg 5 patienter kan använda antingen kalcium eller icke-kalciumbaserade bindemedel, och om en dialyspatient förblir hyperfosfatemisk (>5.5 mg/dL) är det rimligt att använda en kombination av båda.,4
traditionella fosfatbindare
dietrestriktion av fosfat och protein anses vara effektiv för de flesta mindre fosforhöjningar. Fosfatbindare som aluminiumbaserade antacida, magnesiumbaserade antacida, kalciumkarbonat, kalciumacetat, sevelamer och lantan kan vara nödvändiga för de patienter vars fosfornivåer förblir förhöjda trots kostbegränsningar. Tabell 2 sammanfattar platsen i terapi, dosering, biverkningsprofil och patienthänsyn för dessa medel.,
aluminiumhydroxid: den antacida aluminiumhydroxiden (olika formuleringar) är ett fosfatbindemedel som används för att behandla hyperfosfatemi. Denna produkt anses inte längre vara ett förstahandsmedel, eftersom långvarig användning är förknippad med förstoppning, aluminiumtoxicitet, osteomalaki och encefalopati.5 aluminium antacida kan också minska absorptionen av många andra läkemedel såsom fluorokinoloner, tetracykliner och sköldkörtelhormoner., Dessutom har studier noterat att denna produkt inte är lika effektiv som kalciumbaserade fosfatbindare.6 av dessa skäl har aluminiumhydroxid i stor utsträckning övergått i nuvarande klinisk praxis.
magnesiumhydroxid: antacida / laxerande magnesiumhydroxid (olika formuleringar) finns som tabletter eller oral suspension. Magnesiumhydroxid har liknande fosfatsänkande kapacitet jämfört med kalciumbaserade medel och används sällan som tilläggsbehandling.2 den vanligaste negativa effekten som upplevs av patienter som tar magnesiumbaserade fosfatbindare är diarré., Magnesiumnivåer av patienter på dialys är typiskt högre än hos dem med normal njurfunktion; användning av magnesiumsalter kan placera en patient i riskzonen för hypermagnesemi och andningsstillestånd.
kalciumkarbonat: kalciumkarbonat (Os-Cal, tum, olika andra märken), som vanligen används som kalciumtillskott eller som antacid, har fosfatbindande egenskaper. Det har använts i årtionden hos patienter med högt serumfosfat som genomgår dialys och är en av de vanligaste fosfatbindarna i praktiken.,2 användbarheten av kalciumkarbonat som fosfatbindemedel begränsas av dess olöslighet vid högt gastriskt pH, vilket är vanligt hos dem med njursjukdom.7 den största säkerhetsproblemet är hyperkalcemi, som har potential att orsaka arteriell förkalkning och har associerats med hjärtdöd. Den totala kostnaden för detta läkemedel är låg, så det är ett attraktivt förstahandsmedel om hyperkalcemi inte är ett problem.8
kalciumacetat: godkänd i 1990, kalciumacetat (PhosLo, olika andra märken) anses vara en första linjens terapi för att sänka fosfat i CKD steg 4., En fördel för kalciumacetat är mindre systemisk absorption jämfört med andra kalciumsalter, men det kan fortfarande orsaka hyperkalcemi. Kalciumsalter är associerade med flera läkemedelsinteraktioner. Kalciumacetat tolereras ganska väl men kan associeras med hyperkalcemi, illamående och kräkningar.2
kalciumbaserade fosfatbindare är grunden för fosfatsänkande behandling i CKD-steg 4, 4 i steg 5, det finns en större ökning av fosfat, och samtidig användning av kalciumbaserade fosfatbindare leder till en ökning av serumkalcium och fosfat., När serumkalcium multiplicerat med serumfosfor är över 55 blir arteriell förkalkning ett problem.3,4
Sevelamer Hydrochloride och karbonat: Sevelamer hydrochloride (Renagel) var ursprungligen FDA-godkänd 1998 för behandling av hyperfosfatemi hos hemodialyspatienter och godkändes 2007 för patienter på peritonealdialys.Sevelamer carbonate (Renvela) fick 2007 en indikation för hemodialys., Sevelamer är en olöslig polymer som inte absorberas från mag-tarmkanalen (GI) och anses vara effektiv som kalciumacetat eller kalciumkarbonat i fosforsänkande förmåga.Sevelamer har visat sig minska kardiovaskulär mortalitet hos patienter med kronisk njursjukdom.11 Det kan minska absorptionen av olika läkemedel såsom vitamin D, E, K, folsyra, levotyroxin, mykofenolat, takrolimus och kinolonantibiotika. Vanliga biverkningar inkluderar kräkningar, illamående, diarré och dyspepsi., Sevelamer hydrochloride har potential att minska serumbikarbonat, vilket har lett till vissa fall av metabolisk acidos hos dialyspatienter; denna effekt har inte rapporterats i karbonatformen.Lantanumkarbonat (Fosrenol) är ett trivalent katjon sällsynta jordartsmetaller element som binder fosfat. Det är olösligt i vatten och absorberas minimalt från GI-kanalen. Progressiv ackumulering med fortsatt användning har visats hos djur och har påvisats i humant ben.,12 Lantanum är lika effektivt som kalciumkarbonat, men med en mycket lägre förekomst av hyperkalcemi. Dostitrering uppåt kan krävas för att hålla fosfatnivån<6 mg/dL. Liksom sevelamer är lanthanum ofta förknippat med att sänka dödligheten från kardiovaskulära problem.mekanismen för lanthanum är dock mindre tydlig.2
nyare fosfatbindare
två järnbaserade fosfatbindare har godkänts av FDA sedan 2013.13,14 Dessa inkluderar sucroferric oxyhydroxid och ferricitrat., Hos vissa patienter kan användningen av kalciumbaserade fosfatbindare orsaka hyperkalcemi; således är kalciumfria preparat önskvärda. Dessutom är många patienter med kronisk njursjukdom järnbrist. Användning av ferricitrat kan mildra behovet av IV-järn och erytropoietinstimulerande medel, vilket bör användas med försiktighet vid samtidig användning. IV järn är förknippat med en ökad risk för infektion. Detta har inte rapporterats i järnbaserade fosfatbindare, men det är fortfarande ett övervägande.,13
Sucroferric Oxyhydroxide: Den första iron-baserade fosfat binder, sucroferric oxyhydroxide (Velphoro), godkändes i 2013.15 Denna produkt är indicerat för behandling av hyperphosphatemia hos patienter med kronisk njursjukdom som behandlas med dialys. Sukroferric oxyhydroxid är en järn(III) oxyhydroxidmolekyl bunden till en kolhydratmolekyl, med järn som utgör cirka 20% av molekylvikten. Sucroferric oxyhydroxide använder en ligandutbytesreaktion med hydroxylmolekyler för att binda fosfor i GI-kanalen. Den aktiva formen av läkemedlet är olösligt och kan inte metaboliseras eller absorberas., Sucroferric oxyhydroxide befanns vara noninferior till sevelamer-karbonat för att minska serumfosfat i en öppen klinisk studie på 1 059 patienter.14 sockerdelen är också absorberbar, med en tablett som producerar 1,4 gram kolhydrater, vilket kan vara av intresse för diabetespatienten.Den initiala dosen är 500 mg tre gånger dagligen i samband med måltid och kan titreras varje vecka med 500 mg/dag tills serumfosfornivåerna är 5,5 mg/dL. Tabletterna ska inte sväljas men kan tuggas eller krossas.,15
de vanligaste biverkningarna av sucroferric oxyhydroxid i kliniska prövningar var diarré, missfärgade avföring (svart), illamående och onormal smak.Alendronat och doxycyklin bör separeras med minst en timme och samtidig användning av levotyroxin och vitamin D bör undvikas helt. Sukroferric oxyhydroxid har inte studerats hos patienter som hade tillstånd där järnackumulering är vanlig eller som hade gastrointestinala störningar., Försiktighet bör användas till patienter som har peritonit under peritonealdialys eller hemokromatos och omedelbart efter GI-kirurgi. Sukroferrisk oxyhydroxid har studerats i kliniska prövningar i upp till 52 veckor.Ferricitrat (Auryxia) är ett oralt järnbaserat fosfatbindemedel som godkändes av FDA 2014 för hantering av hyperfosfatemi hos patienter med CKD på dialys.17 vid intag dissocierar denna produkt i dess järn-och citratkomponenter., Järn i järnformen binder fosfat i GI-kanalen och bildar en fällning av järnfosfat, som sedan utsöndras som fekal materia. Järncitrat visade liknande fosforförändringar jämfört med sevelamer och/eller kalciumcitrat.Varje 1-g tablett ferricitrat innehåller 210 mg ferrijon. Förpackningsmärkning indikerar en startdos på 2 tabletter oralt 3 gånger per dag med måltider, justering av dosen med 1 till 2 tabletter efter behov för att upprätthålla serumfosfornivåer vid mål, med maximalt 12 tabletter dagligen., Denna järnhaltiga produkt är kontraindicerad i järnöverbelastningssyndrom som hemokromatos. Patienterna bör övervakas regelbundet med avseende på järnöverbelastning. Ferricitrat kan minska absorptionen av doxycyklin. Vanliga biverkningar från kliniska prövningar inkluderar diarré, missfärgade avföring (mörk), förstoppning, illamående och kräkningar.14 denna produkt har studerats i kliniska prövningar i upp till 52 veckor.,17
apotekarens Roll
apotekaren ska kunna känna igen när orala fosfatbindemedel behövs och känna till riskerna och fördelarna med tillgängliga behandlingar. Dessutom bör apotekare kunna rekommendera patientspecifika fosfatbindare baserade på elektrolyt, anemisk och diabetisk status samt infektionsrisk. Slutligen är apotekaren i en nyckelposition för att hjälpa patienter att optimera behandlingen med en förståelse för läkemedelsinteraktioner, biverkningar, läkemedelskostnader och övergripande pillerbelastning.,
slutsats
orala fosfatbindare används ofta i klinisk praxis för patienter med njursjukdom i slutstadiet. Det bör erkännas att alla fosfatbindare har lika förmåga att upprätthålla serumfosfor i den riktade nivån förutsatt att patienten är kompatibel och tolerant mot behandlingsregimen. Kalciumbaserade fosfatbindare används ofta för CKD-steg 3 till 5; de är billiga, men har potential att orsaka hyperkalcemi. Nya framsteg har gjorts inom fosfatbindemedelsbehandling., Sevelamer och lanthanum kan användas vid inställning av hyperkalcemi, och de erbjuder en kardiovaskulär mortalitetsfördel. De nyligen godkända järnbaserade produkterna kan ha en roll hos vissa patienter, men den långsiktiga säkerhetsrisken för dessa produkter har inte fastställts. Det är viktigt för apotekaren, som en viktig medlem av vårdteamet, att vara bekant med dessa nya behandlingar för att optimera behandlingen i inställningen av hyperfosfatemi.