diskussion
1864 beskrev Sanders först förekomsten av exfolierade neoplastiska celler i urinen.2 i 1945,1 dess användning vid diagnos av urotelial malignitet rapporterades. Sedan dess har urincytologi fått utbredd acceptans som en användbar undersökning av individer med hematuri. Trots sin omfattande användning i rutinpraxis har urincytologi flera viktiga nackdelar., Flera stora serier har visat att urincytologi har låg känslighet, varierande mellan 42% och 66% beroende på den studerade befolkningen. Specificitet är högre, men sällan överstiger 97% i rutinmässig praxis.3-8
Till skillnad från andra former av cytologisk bedömning, såsom bröstcytologi, riktar sig urincytologin inte till ett onormalt område utan förlitar sig på att neoplastiska celler skjuls i urinen. Det är välkänt att uroteliala tumörer av hög kvalitet, inklusive karcinom på plats, är mer benägna att sprida onormala celler i urinen., Dessa celler är mer atypiska, vilket möjliggör enklare och mer självsäker erkännande av den rapporterande cytologen. Det är inte förvånande då att känslighetsgraden är högre för tumörer av högre kvalitet. Följden är att låggradiga tumörer är mindre benägna att kasta celler i urinen. De celler som är skjul varierar lite från normala urotheliala celler, bortsett från en tendens att kasta i kluster snarare än som enstaka celler. Tolkning av dessa subtila förändringar är mycket svårt., Ytterligare problem i urin cytologi är att stenar, infektioner, urinvägsinstrumentering och kemoterapi kan alla orsaka förändringar i urin cytologi bild som efterliknar malignitet, vilket leder till en felaktig diagnos av den ovilliga.9-11
cytologiprover i urin som rapporterats vara misstänkta för malignitet kräver ytterligare klinisk utvärdering av patienten av den behandlande urologen. Detta kan orsaka otillbörlig ångest hos patienten som är orolig för utsikterna till odiagnostiserad malignitet och som måste möta en serie ofta obekväma och obehagliga undersökningar., Urologen kan ställas inför situationen där alla andra inledande undersökningar är negativa förutom urincytologi, och det är ofta oklart hur man ska fortsätta med uppföljning i avsaknad av specifika riktlinjer. De flesta studier som har utvärderat resultatet av patienter som har rapporterats ha atypisk urincytologi visar att mindre än 50% av dessa individer har malignitet., Detta tyder på att endast hälften av dem med atypisk urincytologi behöver noggrann uppföljning, och att för närvarande ett stort antal patienter utsätts för onödiga undersökningar, med resulterande slöseri med värdefulla resurser och tid. Syftet med Vår studie var att försöka bedöma om det fanns specifika kriterier som kunde bestämma de patienter som behöver utsättas för noggrann uppföljning och de patienter som säkert kunde släppas ut.,
”den oskäliga användningen av urincytologi hos individer som har en uppenbar orsak till hematuri, såsom urinvägsstenar, ska undvikas eftersom det kan leda till att misstänkta resultat genereras”
trettio procent av våra patienter med ett initialt misstänkt urincytologiresultat och negativ initial utvärdering visade sig ha en godartad sjukdom som kunde förklara deras onormala resultat. Ingen av denna grupp hade onormala cytologiska resultat vid upprepad uppföljning och alla patienter är nu asymptomatiska., Denna grupp belyser problemet med godartad patologi som orsakar signifikant atypi i voided urotheliala celler. Det betonar också behovet av att ge exakta och fullständiga kliniska detaljer till patologiavdelningen när du skickar provet. Urincytologiprover är höga volymprover. Ofta kommer förfrågningsformuläret utan kliniska detaljer, vilket kan leda till feltolkning av förändringarna av den rapporterande cytopatologen. Detta problem förvärras genom att öka arbetsbelastningstrycket på patologilaboratorier, vilket förhindrar uppföljning av varje onormalt urinprov., Den injudiciösa användningen av urincytologi hos individer som har en uppenbar orsak till hematuri, såsom urinvägsstenar, ska undvikas eftersom det kan leda till att misstänkta resultat genereras. Detta betonar behovet av att urologer har strikta kriterier som styr vilka individer som ska utsättas för urincytologi för att undvika att detta händer.,ous urincytologi med negativ initial utvärdering bör ha upprepad cytologianalys i urinen utförd minst sex till åtta veckor senare
asymtomatiska patienter eller patienter med uppenbar godartad patologi kräver ingen upprepad utvärdering
de med ihållande positiv cytologi eller återkommande hematuri behöver ytterligare utvärdering och uppföljning och noggrann utvärdering av prostata bör utföras hos dessa patienter
fyra patienter i vår studiegrupp hade ihållande atypiska celler i urinen trots initial normal utvärdering., Alla dessa patienter befanns ha onormala prostater vid granskning undersökning, och bekräftades ha prostata adenokarcinom på histologi. I vår nuvarande serie visade alla patienter adenokarcinom av hög kvalitet (Gleason score > 7) på histologi. Detta liknar det som tidigare rapporterats av Rupp et al.Flera rapporter har beskrivit de cytologiska egenskaperna hos maligna celler från prostatiskt karcinom i tömda urinprover., Krishnan och colleagues13 beskrev cellerna som ovala kärnor med släta gränser, pulverformigt jämnt fördelat kärnkromatin, stora framträdande nukleoler och saknar märkbar pleomorfism. Erkännandet av dessa subtila skillnader är emellertid svårt, och att skilja dessa celler från atypiska celler av urothelial typ kan vara nästan omöjligt utom i sällsynta fall. Hos manliga patienter med ihållande atypiska celler i urinen rekommenderas noggrann bedömning av prostata, särskilt när det inte finns några tecken på malignitet vid första utvärderingen., I utvalda fall kan det också finnas en roll för immunohistokemisk färgning för prostataspecifikt antigen på urinprovet för att identifiera profilen hos de atypiska cellerna.14, 15
Fyrtioen (40%) av våra patienter hade ihållande hematuri eller ihållande atypiska celler i urinen trots en negativ utvärdering för malignitet vid den inledande diagnostiska undersökningen. Trettiosju av dessa patienter befanns därefter ha en urothelial malignitet vid upprepad utvärdering. Åtta av dessa inträffade i urinledaren och 29 i blåsan., Den genomsnittliga varaktigheten för dessa lesioners utseende var 5, 6 månader (intervall 3-12). Skälen till att blåstumörerna inte var tydligt synliga vid den första bedömningen är oklara. Det kan vara så att tumörerna var av liten storlek, var i områden av blåsan inte lätt att bedöma med ett flexibelt cystoskop, eller att operatören var oerfaren eller under tidstryck på grund av en hög genomströmning av patienter., Vår studie visar att patienter som har ihållande onormal urincytologi bör bedömas mycket noggrant, helst med styv cystoskopi, och av en erfaren urolog innan blåsan och övre områden kan sägas vara normala.
det finns fortfarande en liten grupp av fyra patienter (3%) i vår studie som visade misstänkt cytologi trots noggrann uppföljning. Liksom inom andra områden av cytologi kommer det alltid att finnas en liten falsk positiv takt även i de mest expertcentra., Det är dock förmodligen värt att granska exemplen i denna grupp och överväga att söka ett expertutlåtande. Det är svårt att rekommendera hur länge dessa patienter ska följas för. Eftersom de flesta tumörerna i vår serie presenterades under de första 12 månaderna efter ett onormalt cytologiresultat, verkar det lämpligt att granska dem regelbundet i 12-18 månader och sedan överväga att släppa dem tillbaka till primärvården